Медикаментозная тромбоцитопения


В детстве она относительно редка, однако при дифференциальной диагностике острой приобретенной тромбоцитопенической пурпуры, например ИТП, и тромбоцитопении, связанной с инфекциями, необходимо помнить о ее возможности. Медикаменты могут вызывать тромбоцитопению посредством двух разных механизмов: угнетения костного мозга или увеличения деструкции тромбоцитов.

Медикаменты, вызывающие тромбоцитопению путем угнетения костного мозга, по существу те же, которые вызывают панцитопению и апластическую анемию. Вместо того, чтобы поразить все три ростка клеток, они могут у некоторых больных избирательно повлиять на мегакариоциты. Как и при медикаментозной апластической анемии, следует различать медикаменты, которые всегда угнетают костный мозг в достаточно больших дозах (антилейкозные медикаменты: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид) и медикаменты, которые действуют на костный мозг только при наличии идиосинкразии.

Из медикаментов, которые вызывают чрезмерную деструкцию тромбоцитов, большинство действует через иммунный механизм медикаментозно-гаптеновой болезни, но в этом отношении особое место занимает ристоцитин, который влияет непосредственно на функцию тромбоцитов.

При исследовании костного мозга можно отличить тромбоцитопению, вызванную токсическим угнетением, когда мегакариоцитов мало или они отсутствуют, и тромбоцитопению, вызванную периферической деструкцией, когда число мегакариоцитов нормальное или увеличенное. Кроме того, можно исключить опухолевую или лейкемическую инфильтрацию костного мозга, подозрение на которую может возникнуть при дифференциальной диагностике. Существуют тесты in vivo и in vitro, выявляющие медикаментозную гаптеновую болезнь.

Механизм медикаментозно-гаптеновой болезни

Этот механизм впервые установил Аскройд, изучавший пурпуру, вызванную седормидом. Медикаменты с относительной молекулярной массой от 500 до 100, которые сами по себе не могут индуцировать иммунитет, но способны к этому в комплексе с белками, называются гаптенами. Образующиеся антитела будут взаимодействовать только с первоначальным комплексом белка и медикамента, но не с медикаментом или белком в отдельности.

Предполагалось, что при медикаментозно-гаптеновой тромбоцитопении белок, с которым комплексуется медикамент, представляет собой компонент тромбоцитов и антитела специфичны к комплексу медикамента и тромбоцитов. Клинически это приводило к рецидивирующей тромбоцитопенической пурпуре, когда только больной принимал медикамент. Однако, если медикамент не принимался, то пурпуры не было, что отличает эту болезнь от ИТП.

Позднее было доказано, что гаптеном может быть продукт метаболизма медикамента, а не сам медикамент. Это было установлено на примере больного, у которого развилась резко выраженная пурпура с числом тромбоцитов 4000 в 1 мм3 при приеме обезболивающей смеси, содержащей ацетилсалициловую кислоту, кофеин, салициламид и ацетаминофенол.

Механизм взаимодействия антител с тромбоцитами может также несколько отличаться от предложенного первоначально. Более новые экспериментальные данные позволяют думать, что комплексы медикаментов и антител абсорбируются на поверхности тромбоцита, в то время как раньше полагали, что антитела реагируют против комплекса медикамента с тромбоцитом. Карпаткин предположил, что тромбоциты фагоцитируют антигено-антительные комплексы, и, таким образом, наступает необратимая агрегация тромбоцитов.

Эта конечная реакция аналогична той, которая сейчас предполагается в патогенезе ИТП, где антиген может быть фрагментом вируса.

К клиническим признакам медикаментозной тромбоцитопении относятся пурпура и кровотечение из слизистых, которое может быть обильным и молниеносным. Начало болезни может сопровождаться лихорадкой и состоянием шока. Известны случаи смертельных внутричерепных кровоизлияний. Изменения в крови и костном мозге такие же, как и при ИТП. Первое указание на диагноз дают факты приема медикаментов в анамнезе. После отмены медикаментов геморрагические симптомы и тромбоцитопения проходят через несколько дней. Стероидная терапия неэффективна и препятствует выявлению диагноза, так как трудно установить, улучшается ли процесс в ответ на стероиды (как при ИТП) или это ответ на отмену медикаментов.

После того как число тромбоцитов нормализовалось, надо подтвердить, что причиной нарушения был данный медикамент. Попытки доказать, что тот или иной медикамент виновен в развитии заболевания, путем назначения новой небольшой провоцирующей дозы недопустимы, так как это небезопасно. Надо впервые попытаться поставить тесты in vitro, а затем кожные тесты in vivo, если результаты недостаточно ясны.

Важно выявить медикамент, виновный в нарушении, с тем, чтобы порекомендовать больному полностью избегать его в будущем.

Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура

Шульман и соавторы впервые в 1961 г. описали внезапное развитие глубокой тромбоцитопенической пурпуры примерно через неделю после переливания крови. Высказано предположение, что при взаимодействии перелитых несовместимых тромбоцитов или их фрагментов и антител образуется комплекс антиген - антитело. Эти комплексы могут абсорбироваться на собственных (совместимых тромбоцитах больного) и вызвать тромбоцитопению посредством того же механизма, как при медикаментозной гаптеновой болезни и ИТП. Именно поэтому мы в основном решили обсудить здесь этот синдром. У детей он не описан. Все известные случаи наблюдались у пожилых и старых женщин и женщин средних лет, которые ранее имели беременность. Из сообщения Кима и Астера в 1972 году можно сделать вывод, что нарушение спровоцировала трансфузия плазмы, содержавшей фрагменты тромбоцитов, а не цельной крови. Эти авторы описали также успешное лечение при помощи обменного переливания в 70% случаев и предположили, что этот успех в такой же мере объяснялся удалением антигена, как и антител. Стероиды не давали эффекта. Один больной погиб от внутричерепного кровоизлияния.

Дефицит тромбопоэтина

Описан один больной с хронической тромбоцитопенией и многочисленными незрелыми мегакариоцитами в костном мозге. Однако спленэктомия не дала эффекта. У больного после вливания нормальной плазмы число тромбоцитов повысилось до нормы и мегакариоциты, по-видимому, созрели. Этот эффект был преходящим, но его можно было возобновлять. Авторы предположили, что у больного был врожденный дефицит тромбопоэтина. Дальнейшее исследование показало, что плазма от больных с ИТП вызывает тот же ответ, и таким образом было подтверждено, что ИТП не обусловлено дефицитом тромбопоэтина. Тем не менее возникло предположение, что вливание нормальной плазмы может стимулировать еще более многочисленные незрелые мегакариоциты у больных с ИТП и вызвать образование тромбоцитов. Семи детям, страдавшим ИТП, ввели свежезамороженную плазму (от 10 до 30 мл/кг) и у 4 детей число тромбоцитов значительно увеличилось. У 3 из них повышение было кратковременным. Бергланд получил аналогичные результаты у 6 детей с ИТП. Не следует думать, что эти данные говорят о том, что истинное ИТП обусловлено дефицитом тромбопоэтина, и эта плазма не имеет практического значения в терапии, может быть, за исключением редких отдельных случаев. Однако о них стоит подумать при попытках объяснить изменение числа тромбоцитов в связи с трансфузиями у больных, страдающих ИТП.

Циклическая тромбоцитопения

У детей с врожденными "синими" пороками сердца описана тромбоцитопения, возникающая с интервалом от 10 до 25 детей. Специалисты обнаружили в плазме большое количество тромбопоэтина в периоде тромбоцитопении и низкий его уровень, когда число тромбоцитов было нормальным. При высоком уровне тромбопоэтина в мегакариоцитах наблюдался "сдвиг влево", что, по мнению авторов, указывало на гомеостатическую стимуляцию.

Габриэль и Пеннингтон установили, что тромбопоэтин из плазмы адсорбируется на тромбоцитах и таким образом возникает очень простая форма механизма "обратной связи".

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: