Бред при симптоматическом психозе
Психопатологическая проблема симптоматических психозов не исчерпывается моментом помрачения сознания. Если исключить, как это часто теперь делается, все состояния, в которых отсутствуют явные признаки помрачения сознания, то в массе обусловленных органическими заболеваниями мозга психозов образуется произвольный изъян. Некоторые психозы - при хроническом злоупотреблении первитином, отравлении смесью углерода, при злокачественной анемии, алкоголизме и др. - в эту группу не включаются, хотя этиологических оснований для этого нет. Накапливаются многочисленные сообщения (о чем еще будет речь впереди) о шизофреноподобных психозах в связи с экзогенными поражениями мозга. Под "шизофреноподобным" здесь в большинстве случаев, понимаются бредовые и кататонические явления при сохранности, по крайней мере в начале заболевания, сознания. Необходимо поэтому сказать несколько слов о психопатологии бреда.
Здесь имеется в виду, конечно, не "бредовое" убеждение страдающего делирием в том, что он находится на фронте, в главной ставке, на производстве, в школе или в гостинице, а та особая форма бреда (Джасперс называет ее первичным бредом), которую можно обобщенно выразить в понятии бреда отношения: патологическое осознание значимости, установление отношения без всякого повода, бредовое восприятие.
Попытаемся подвергнуть феноменологическому анализу это странное изменение структуры переживаний. Раньше говорили, что человек всегда может вернуться из своей поглощенности "миром" к себе, прийти "в себя", "опомниться", и назвали это "птоломеевским поворотом", поскольку такой поворот делает человека центром мироздания: все вращается вокруг него, все отнесено к нему, все существует для него. В плане философском этот эгоцентризм приводит к солипсизму. В здоровом состоянии человек может актом воли вновь как бы выступить "из себя", взглянуть на себя извне с некоторого расстояния и оказаться вновь в мире, который он делит с другими и в котором он представляет собой лишь незначительную частицу. Это уже "коперниковский поворот", означающий фундаментальную смену системы отношений.
Для больного с бредом отношения такая радикальная переустановка, столь легко доступная здоровому человеку, просто невозможна. Крик на улице, случайное и незначительное замечание прохожего, взгляд повстречавшегося человека, вещи в витринах, автомобили и велосипеды, заголовки в газетах и т. д. - все это ставится больным в непосредственную связь с ним, все это значительно и важно, но только для него. Невозможность "коперниковского поворота" коренным образом изменила всю структуру переживаний. Это изменение мы обозначили термином "апофения".
Таким образом, о помрачении сознания мы говорим тогда, когда больной неспособен сделать поворот, названный нами птоломеевским, т. е. когда он не в состоянии вернуться "в себя", а о бреде - когда он не может совершить "коперниковский поворот", т. е. вернуться "к другим". В первом случае он "вне себя", во втором - он "в плену у своего я". Здесь мы имеем дело с двумя различными формами центральной утраты свободы, и это говорит уже о патологической природе явления.
Тесная связь синдромов экзогенного типа реакций между собой вытекает, как мы видим, в основном из того, что сами патологические состояния вытекают друг из друга. При длительном воздействии болезнетворного фактора (например, хронического отравления) наблюдается стадийное развитие в сторону все более тяжелой патологии, а при мгновенно действующей и однократной причине (например, мозговой травме) - медленный подъем от самых тяжелых ступеней поражения (кома) до более легких.
Как на нисходящем пути (например, при прогрессивном параличе), так и на обратном, восходящем (например, при травматическом психозе), могут возникнуть весьма характерные состояния, являющиеся как бы чем-то средним между помрачением сознания и бредом. Несмотря на сравнительно хорошую сохранность интеллекта, у больного часто наблюдаются фантастические конфабуляции, которые, однако, не могут быть истолкованы как истинные бредовые переживания. Этот экспансивно-конфабуляторный синдром, называемый также "конфабулезом", характерен тем, что больной часто воображает себя высокопоставленным лицом (больные с мозговыми травмами во время войны считали себя офицерами, приписывали себе высшие награды и т. п.) или повествует о разных событиях из своего далекого прошлого, которые кажутся вполне правдоподобными, но в действительности никогда не случались. Связанная обычно с этим состоянием крайняя слабость запоминания указывает на его близкую связь с корсаковским психозом.
Было бы неправильно сравнить психопатологическую структуру конфабуляции с "воздушными замками" или со "свободным полетом фантазии" нормальной психики, как нельзя и приписывать больному тенденцию "просто поважничать". В тех случаях, когда мы имеем дело действительно с соматически обусловленным психозом, больной оказывается весь во власти своих более или менее случайных фантастических переживаний и не в состоянии ни четко разграничить их, ни правильно разместить в пространстве и времени. Пространственно-временная форма репродуцированных переживаний тяжело деформирована.
Трудности при воспроизведении того или иного переживания имеются и у здоровых людей. Возникает одновременное целое структуры поля, и не всегда легко вывести отсюда ясную последовательность событий. Однако здоровый человек без труда отгораживается от всего чужеродного, от всего материала воспоминаний, относящихся к другим переживаниям. Человек больной же совершенно беззащитен перед этими интерферирующими воздействиями и даже не отдает себе отчета в их роли и значении. Когда его ставят лицом к лицу с действительностью и наглядно показывают ему противоречивость его утверждений, он выходит из положения, сохраняя оба плана, приблизительно по следующей схеме (в скобках вопросы, задаваемые больному):
Я нахожусь в пивной А. (А зачем здесь кровати?). - Здесь помещена больница. (Разве вы больны?). - Нет, я зашел сюда, чтобы выпить стакан пива. (А что делают здесь другие люди?). - Они больны, их будут лечить. (Как, в пивной?). - Да нет, в этой больнице. (Но ведь вы сказали, что это пивная?). - Да, это пивная А. (Что же делают больные в пивной?). - Они помещены сюда временно,- и т. д.
Так ситуационное поле "пивная" перекрывается полем "больница", и закона противоречия для больного как бы не существует. Противоречие возможно лишь для того, кто живет среди систем твердых отношений (как это характерно для бодрствующего состояния здоровых людей) . Когда эти системы начинают колебаться или расплываться, возникают антилогические формы переживания, возможные уже при простом восприятии, по поводу которого поставлен неправильный вопрос, является ли данная фигура шестиугольником или кубом (поскольку логически она не может быть одновременно тем и другим). Антилогика сновидений несомненно связана с такой лабильностью систем отношений, которая в свою очередь обусловлена конфигурационно-качественной данностью содержаний сновидения.
Конфабуляторные переживания характеризуются еще одним своеобразным моментом, который лучше всего назвать кататимией. В основе идей величия, почти всегда примешивающихся к подобным переживаниям, лежит исполнение желания, чем также часто сопровождается или определяется и нормальное сновидение.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад
Здесь имеется в виду, конечно, не "бредовое" убеждение страдающего делирием в том, что он находится на фронте, в главной ставке, на производстве, в школе или в гостинице, а та особая форма бреда (Джасперс называет ее первичным бредом), которую можно обобщенно выразить в понятии бреда отношения: патологическое осознание значимости, установление отношения без всякого повода, бредовое восприятие.
Попытаемся подвергнуть феноменологическому анализу это странное изменение структуры переживаний. Раньше говорили, что человек всегда может вернуться из своей поглощенности "миром" к себе, прийти "в себя", "опомниться", и назвали это "птоломеевским поворотом", поскольку такой поворот делает человека центром мироздания: все вращается вокруг него, все отнесено к нему, все существует для него. В плане философском этот эгоцентризм приводит к солипсизму. В здоровом состоянии человек может актом воли вновь как бы выступить "из себя", взглянуть на себя извне с некоторого расстояния и оказаться вновь в мире, который он делит с другими и в котором он представляет собой лишь незначительную частицу. Это уже "коперниковский поворот", означающий фундаментальную смену системы отношений.
Для больного с бредом отношения такая радикальная переустановка, столь легко доступная здоровому человеку, просто невозможна. Крик на улице, случайное и незначительное замечание прохожего, взгляд повстречавшегося человека, вещи в витринах, автомобили и велосипеды, заголовки в газетах и т. д. - все это ставится больным в непосредственную связь с ним, все это значительно и важно, но только для него. Невозможность "коперниковского поворота" коренным образом изменила всю структуру переживаний. Это изменение мы обозначили термином "апофения".
Таким образом, о помрачении сознания мы говорим тогда, когда больной неспособен сделать поворот, названный нами птоломеевским, т. е. когда он не в состоянии вернуться "в себя", а о бреде - когда он не может совершить "коперниковский поворот", т. е. вернуться "к другим". В первом случае он "вне себя", во втором - он "в плену у своего я". Здесь мы имеем дело с двумя различными формами центральной утраты свободы, и это говорит уже о патологической природе явления.
Тесная связь синдромов экзогенного типа реакций между собой вытекает, как мы видим, в основном из того, что сами патологические состояния вытекают друг из друга. При длительном воздействии болезнетворного фактора (например, хронического отравления) наблюдается стадийное развитие в сторону все более тяжелой патологии, а при мгновенно действующей и однократной причине (например, мозговой травме) - медленный подъем от самых тяжелых ступеней поражения (кома) до более легких.
Как на нисходящем пути (например, при прогрессивном параличе), так и на обратном, восходящем (например, при травматическом психозе), могут возникнуть весьма характерные состояния, являющиеся как бы чем-то средним между помрачением сознания и бредом. Несмотря на сравнительно хорошую сохранность интеллекта, у больного часто наблюдаются фантастические конфабуляции, которые, однако, не могут быть истолкованы как истинные бредовые переживания. Этот экспансивно-конфабуляторный синдром, называемый также "конфабулезом", характерен тем, что больной часто воображает себя высокопоставленным лицом (больные с мозговыми травмами во время войны считали себя офицерами, приписывали себе высшие награды и т. п.) или повествует о разных событиях из своего далекого прошлого, которые кажутся вполне правдоподобными, но в действительности никогда не случались. Связанная обычно с этим состоянием крайняя слабость запоминания указывает на его близкую связь с корсаковским психозом.
Было бы неправильно сравнить психопатологическую структуру конфабуляции с "воздушными замками" или со "свободным полетом фантазии" нормальной психики, как нельзя и приписывать больному тенденцию "просто поважничать". В тех случаях, когда мы имеем дело действительно с соматически обусловленным психозом, больной оказывается весь во власти своих более или менее случайных фантастических переживаний и не в состоянии ни четко разграничить их, ни правильно разместить в пространстве и времени. Пространственно-временная форма репродуцированных переживаний тяжело деформирована.
Трудности при воспроизведении того или иного переживания имеются и у здоровых людей. Возникает одновременное целое структуры поля, и не всегда легко вывести отсюда ясную последовательность событий. Однако здоровый человек без труда отгораживается от всего чужеродного, от всего материала воспоминаний, относящихся к другим переживаниям. Человек больной же совершенно беззащитен перед этими интерферирующими воздействиями и даже не отдает себе отчета в их роли и значении. Когда его ставят лицом к лицу с действительностью и наглядно показывают ему противоречивость его утверждений, он выходит из положения, сохраняя оба плана, приблизительно по следующей схеме (в скобках вопросы, задаваемые больному):
Я нахожусь в пивной А. (А зачем здесь кровати?). - Здесь помещена больница. (Разве вы больны?). - Нет, я зашел сюда, чтобы выпить стакан пива. (А что делают здесь другие люди?). - Они больны, их будут лечить. (Как, в пивной?). - Да нет, в этой больнице. (Но ведь вы сказали, что это пивная?). - Да, это пивная А. (Что же делают больные в пивной?). - Они помещены сюда временно,- и т. д.
Так ситуационное поле "пивная" перекрывается полем "больница", и закона противоречия для больного как бы не существует. Противоречие возможно лишь для того, кто живет среди систем твердых отношений (как это характерно для бодрствующего состояния здоровых людей) . Когда эти системы начинают колебаться или расплываться, возникают антилогические формы переживания, возможные уже при простом восприятии, по поводу которого поставлен неправильный вопрос, является ли данная фигура шестиугольником или кубом (поскольку логически она не может быть одновременно тем и другим). Антилогика сновидений несомненно связана с такой лабильностью систем отношений, которая в свою очередь обусловлена конфигурационно-качественной данностью содержаний сновидения.
Конфабуляторные переживания характеризуются еще одним своеобразным моментом, который лучше всего назвать кататимией. В основе идей величия, почти всегда примешивающихся к подобным переживаниям, лежит исполнение желания, чем также часто сопровождается или определяется и нормальное сновидение.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад