Функциональная слабость мозга при черепно-мозговых травмах
Понятие о травматической функциональной слабости мозга укоренилось для обозначения малохарактерного затяжного понижения работоспособности. Границы этого понятия очень расплывчаты и его можно применять только в связи с тяжелым травматическим повреждением, когда действительно больше невозможно восстановление. Прежние названия были более широкими и включали только часть этого синдрома. Например, Лермайт и Русси говорили об энцефалозе, включая в эти рамки как аффективные и вегетативные нарушения, обусловленные повреждением ствола мозга, так и вызванные повреждением коры головного мозга нарушения понимания речи и действий. В концепции органического психосиндрома Блюрера нет подразделения на острые процессуальные изменения и длительные резидуальные нарушения.
Шваб предпочитал объединять общие изменения в синдром "травматической энцефалопатии" или в "травматический церебральный общий синдром", но эти синдромы заключают в себе нечеткое деление на органические изменения личности и функциональную слабость мозга. Байер в одной из работ противопоставляет энцефалопатию психопатии. Описываемые им энцефалопатические изменения поведения и реакций представляют собой психопатологические явления, наблюдающиеся вследствие травматических и нетравматических повреждений мозга. В связи с тем что сюда включают и постэнцефалитические послеоперационные мозговые повреждения, травматические энцефалопатические состояния только частично входят в эту группу. Если прибавить сюда вторичные травматические изменения вследствие осложнений в процессе лечения в виде энцефалита мозгового ствола, то этому понятию энцефалопатии соответствуют скорее отдаленные последствия, возникающие после мозговой травмы.
Воспалительные осложнения являются, однако, особым случаем в посттравматическом процессе. Если при характеристике общих нарушений после мозговой травмы исходить из привычных представлений, то в первую очередь следует выделить случаи и картины, которые получают особую окраску вследствие осложнений. Поэтому симптомы "застревания, эйфории или дисфорической раздражительности, отсутствие чувства дистанции, потеря душевной теплоты", включенные Байером в понятие энцефалопатии, отпадают как не относящиеся к функциональной слабости мозга.
Авторами, более ориентирующимися на соматическую сферу, главный акцент делается на определенно имеющую большое значение вегетативную часть этого синдрома. Сосудистая лабильность, колебания основного обмена, повышенная чувствительность в отношении изменений погоды, нарушения сна, гипергидроз, головные боли, связанные с положением головы, и головокружения, непереносимость к алкоголю и никотину и т. д. играют при этом главную роль. Для объективной характеристики сосудистой лабильности Тониус рекомендует проведение теста на определение кровяного давления. Стоккерт и Зиллиг сообщают о медикаментозном тесте с эвипаном, a Фауст - с первитином. Для таких состояний типичны парадоксальные реакции с частичным нарушением регулирования, которые связаны с изменившимся исходным вегетативным фоном.
Психиатрами вегетативно-вазомоторный комплекс этого синдрома был дополнен психическими симптомами. Зависящие от нагрузки трудности в концентрировании внимания, изменения аффективного тонуса, усилившаяся тревожность, колебания настроения со склонностью к раздражительности так же характерны, как и нарушения влечений. В таких случаях вегетативное и психическое очень тесно переплетаются. Субъективные колебания состояния здоровья тесно связаны с изменением кровоснабжения головного мозга.
Чрезмерное напряжение может приводить к реакциям типа "короткого замыкания" в вегетативной и аффективной сферах.
Бессонница, чрезмерное сенсорное раздражение, колебания температуры и смена погоды могут привести и так уже нарушенное равновесие в состояние полной декомпенсации. При всех этих нарушениях адекватной способности реагировать на внутренние и внешние стимулы своеобразие личности остается интактным. Сами колебания могут появляться попеременно в разное время с различной силой. Большинство больных сообщает о "хороших" и "плохих" днях. При определенных обстоятельствах в свои "хорошие" дни они могут быть вполне трудоспособными и ничем не отличаются от других. Правильную характеристику их состояния можно дать только по истечении определенного периода наблюдения.
Этот синдром, рассматриваемый изолированно, представляет собой очень неспецифическую картину. Он может полностью исчезнуть по прошествии некоторого времени после сотрясения головного мозга или другого органического повреждения. Индивидуальная способность к компенсации здесь различна. Неспецифические, суммирующиеся или действующие кумулятивно раздражители, которые чрезмерно отягощают или вегетативную, или психическую сферу, могут задержать восстановление или обратное развитие процесса. Вегетативно-вазомоторная и аффективная лабильность у женщин с повреждениями головного мозга более сильно выражена, они нуждаются часто и при легких сотрясениях мозга в более длительном периоде для восстановления, чем обычно. Так как синдром функциональной слабости мозга является очень неспецифическим и может возникать в качестве дополнительного симптома при многих внутренних, заболеваниях, то его обусловленность указанной черепно-мозговой травмой представляет собой очень сложный вопрос.
Следует принимать во внимание состояние до травмы, прежние вредности другого характера, а также соматические свойства больного наряду с хроническими отягощающими конфликтными ситуациями и отношение этого синдрома к другим соматическим и неврологическим факторам. Лабильность и повышенная ранимость являются общими для вегетативной и психической сферы. Повышенная чувствительность проявляется в отношении аффективных, сенсорных и медикаментозных влияний. Этот синдром связан с поражением определенных регуляторных центров промежуточного мозга. Психический синдром промежуточного мозга Стерц является самой тяжелой формой функциональной слабости головного мозга. Временная потеря "психической энергии" с последующей депрессивной реакцией часто субъективно воспринимается неправильным образом как "исчезновение умственных способностей". Эти колебания аффективного тонуса и, возможно, зависящее от нагрузки ограничение сферы интересов вызывают у больного депрессивные реакции и сопровождаются чувством вины за "безволие".
Часто дискутируется вопрос, о чем идет речь при тесном сочетании вегетативных и аффективных предрасположенностей к такого рода реакции: об одновременных, параллельных, только частично оказывающих взаимное влияние, явлениях или о нарушениях переработки раздражения в вегетативной системе с соответствующим субъективным переживанием; однако пока на этот вопрос еще нет удовлетворительного ответа.
Зиллиг пытался разложить синдром функциональной мозговой слабости на два компонента и дифференцировать комбинированную вегетативную и аффективную неустойчивость от органического церебрального дефектного синдрома. Слово "дефект" в этой связи выбрано очень неудачно, к тому же и сам Зиллиг понимал под этим только некоторое ослабление активности, уменьшение спонтанности и продуктивности мышления, а также некоторое непостоянство в стремлении к поставленной цели. Он понимает под этим не ярко выраженные волевые нарушения с потерей спонтанной активности, когда больной действует исключительно вследствие посторонней инициативы, а только констатируемое ослабление волевой активности, которое иногда можно обнаружить лишь после тщательного анализа общественной деятельности и продвижения по службе.
Если учесть, что травматические повреждения мозга преимущественно ведут к односторонней атрофии головного мозга, выраженной в различной степени, и только в редких случаях после них остается атрофия коры головного мозга, то, очевидно, можно предположить, что так называемые общие повреждения во многих случаях имеют в своей основе повреждение вещества головного мозга.
Тониус у большого количества своих больных проанализировал данные энцефалограмм при скрытых черепных повреждениях и выявил различные варианты расширения желудочков мозга. Часто имелись не только различия в увеличении желудочков мозга в зависимости от стороны, но также и различия в атрофии мозга в области передних и задних частей желудочков. И при открытых черепно-мозговых повреждениях, которые все проходят через "фазу отека", как следствие прекратившегося отека мозга наступает также его атрофия. Отечная фаза длится тем дольше, чем сильнее нарушено церебральное снабжение кровью вследствие расстройства функции регуляторных центров в стволе мозга. Другими словами, после ранений, которые приводят к ярко выраженному коммоционному синдрому, а тем самым к первичной недостаточности регуляторных центров, остаются чаще всего расширения желудочков мозга, обусловленные его отеком.
Но и открытые ранения, которые сами могут протекать без острых явлений сотрясения-мозга, часто сопровождаются токсическими и инфекционными осложнениями, а в результате раздражения центров ствола мозга наступает вторично обусловленная отеком атрофия мозга. В этом, по-видимому, находит свое объяснение принципиальное объединение последствий мозговых повреждений различного вида в группу "общих повреждений". Компенсаторные возможности зависят, очевидно, не только от преморбидных индивидуальных особенностей, но также и от того, поражено ли ведущее полушарие головного мозга или нет. В результате катамнестических обследований больных с фронтальными повреждениями мозга создается впечатление, что совсем не безразлично, поражены ли обе лобные доли и повреждено ли сильнее "менее важное" или "более важное" полушарие (левое у правит и наоборот). При повреждении "менее важного" полушария может, очевидно, наступить полная компенсация вследствие активизации сохранившегося "более важного" полушария.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клеменс Фауст
Шваб предпочитал объединять общие изменения в синдром "травматической энцефалопатии" или в "травматический церебральный общий синдром", но эти синдромы заключают в себе нечеткое деление на органические изменения личности и функциональную слабость мозга. Байер в одной из работ противопоставляет энцефалопатию психопатии. Описываемые им энцефалопатические изменения поведения и реакций представляют собой психопатологические явления, наблюдающиеся вследствие травматических и нетравматических повреждений мозга. В связи с тем что сюда включают и постэнцефалитические послеоперационные мозговые повреждения, травматические энцефалопатические состояния только частично входят в эту группу. Если прибавить сюда вторичные травматические изменения вследствие осложнений в процессе лечения в виде энцефалита мозгового ствола, то этому понятию энцефалопатии соответствуют скорее отдаленные последствия, возникающие после мозговой травмы.
Воспалительные осложнения являются, однако, особым случаем в посттравматическом процессе. Если при характеристике общих нарушений после мозговой травмы исходить из привычных представлений, то в первую очередь следует выделить случаи и картины, которые получают особую окраску вследствие осложнений. Поэтому симптомы "застревания, эйфории или дисфорической раздражительности, отсутствие чувства дистанции, потеря душевной теплоты", включенные Байером в понятие энцефалопатии, отпадают как не относящиеся к функциональной слабости мозга.
Авторами, более ориентирующимися на соматическую сферу, главный акцент делается на определенно имеющую большое значение вегетативную часть этого синдрома. Сосудистая лабильность, колебания основного обмена, повышенная чувствительность в отношении изменений погоды, нарушения сна, гипергидроз, головные боли, связанные с положением головы, и головокружения, непереносимость к алкоголю и никотину и т. д. играют при этом главную роль. Для объективной характеристики сосудистой лабильности Тониус рекомендует проведение теста на определение кровяного давления. Стоккерт и Зиллиг сообщают о медикаментозном тесте с эвипаном, a Фауст - с первитином. Для таких состояний типичны парадоксальные реакции с частичным нарушением регулирования, которые связаны с изменившимся исходным вегетативным фоном.
Психиатрами вегетативно-вазомоторный комплекс этого синдрома был дополнен психическими симптомами. Зависящие от нагрузки трудности в концентрировании внимания, изменения аффективного тонуса, усилившаяся тревожность, колебания настроения со склонностью к раздражительности так же характерны, как и нарушения влечений. В таких случаях вегетативное и психическое очень тесно переплетаются. Субъективные колебания состояния здоровья тесно связаны с изменением кровоснабжения головного мозга.
Чрезмерное напряжение может приводить к реакциям типа "короткого замыкания" в вегетативной и аффективной сферах.
Бессонница, чрезмерное сенсорное раздражение, колебания температуры и смена погоды могут привести и так уже нарушенное равновесие в состояние полной декомпенсации. При всех этих нарушениях адекватной способности реагировать на внутренние и внешние стимулы своеобразие личности остается интактным. Сами колебания могут появляться попеременно в разное время с различной силой. Большинство больных сообщает о "хороших" и "плохих" днях. При определенных обстоятельствах в свои "хорошие" дни они могут быть вполне трудоспособными и ничем не отличаются от других. Правильную характеристику их состояния можно дать только по истечении определенного периода наблюдения.
Этот синдром, рассматриваемый изолированно, представляет собой очень неспецифическую картину. Он может полностью исчезнуть по прошествии некоторого времени после сотрясения головного мозга или другого органического повреждения. Индивидуальная способность к компенсации здесь различна. Неспецифические, суммирующиеся или действующие кумулятивно раздражители, которые чрезмерно отягощают или вегетативную, или психическую сферу, могут задержать восстановление или обратное развитие процесса. Вегетативно-вазомоторная и аффективная лабильность у женщин с повреждениями головного мозга более сильно выражена, они нуждаются часто и при легких сотрясениях мозга в более длительном периоде для восстановления, чем обычно. Так как синдром функциональной слабости мозга является очень неспецифическим и может возникать в качестве дополнительного симптома при многих внутренних, заболеваниях, то его обусловленность указанной черепно-мозговой травмой представляет собой очень сложный вопрос.
Следует принимать во внимание состояние до травмы, прежние вредности другого характера, а также соматические свойства больного наряду с хроническими отягощающими конфликтными ситуациями и отношение этого синдрома к другим соматическим и неврологическим факторам. Лабильность и повышенная ранимость являются общими для вегетативной и психической сферы. Повышенная чувствительность проявляется в отношении аффективных, сенсорных и медикаментозных влияний. Этот синдром связан с поражением определенных регуляторных центров промежуточного мозга. Психический синдром промежуточного мозга Стерц является самой тяжелой формой функциональной слабости головного мозга. Временная потеря "психической энергии" с последующей депрессивной реакцией часто субъективно воспринимается неправильным образом как "исчезновение умственных способностей". Эти колебания аффективного тонуса и, возможно, зависящее от нагрузки ограничение сферы интересов вызывают у больного депрессивные реакции и сопровождаются чувством вины за "безволие".
Часто дискутируется вопрос, о чем идет речь при тесном сочетании вегетативных и аффективных предрасположенностей к такого рода реакции: об одновременных, параллельных, только частично оказывающих взаимное влияние, явлениях или о нарушениях переработки раздражения в вегетативной системе с соответствующим субъективным переживанием; однако пока на этот вопрос еще нет удовлетворительного ответа.
Зиллиг пытался разложить синдром функциональной мозговой слабости на два компонента и дифференцировать комбинированную вегетативную и аффективную неустойчивость от органического церебрального дефектного синдрома. Слово "дефект" в этой связи выбрано очень неудачно, к тому же и сам Зиллиг понимал под этим только некоторое ослабление активности, уменьшение спонтанности и продуктивности мышления, а также некоторое непостоянство в стремлении к поставленной цели. Он понимает под этим не ярко выраженные волевые нарушения с потерей спонтанной активности, когда больной действует исключительно вследствие посторонней инициативы, а только констатируемое ослабление волевой активности, которое иногда можно обнаружить лишь после тщательного анализа общественной деятельности и продвижения по службе.
Если учесть, что травматические повреждения мозга преимущественно ведут к односторонней атрофии головного мозга, выраженной в различной степени, и только в редких случаях после них остается атрофия коры головного мозга, то, очевидно, можно предположить, что так называемые общие повреждения во многих случаях имеют в своей основе повреждение вещества головного мозга.
Тониус у большого количества своих больных проанализировал данные энцефалограмм при скрытых черепных повреждениях и выявил различные варианты расширения желудочков мозга. Часто имелись не только различия в увеличении желудочков мозга в зависимости от стороны, но также и различия в атрофии мозга в области передних и задних частей желудочков. И при открытых черепно-мозговых повреждениях, которые все проходят через "фазу отека", как следствие прекратившегося отека мозга наступает также его атрофия. Отечная фаза длится тем дольше, чем сильнее нарушено церебральное снабжение кровью вследствие расстройства функции регуляторных центров в стволе мозга. Другими словами, после ранений, которые приводят к ярко выраженному коммоционному синдрому, а тем самым к первичной недостаточности регуляторных центров, остаются чаще всего расширения желудочков мозга, обусловленные его отеком.
Но и открытые ранения, которые сами могут протекать без острых явлений сотрясения-мозга, часто сопровождаются токсическими и инфекционными осложнениями, а в результате раздражения центров ствола мозга наступает вторично обусловленная отеком атрофия мозга. В этом, по-видимому, находит свое объяснение принципиальное объединение последствий мозговых повреждений различного вида в группу "общих повреждений". Компенсаторные возможности зависят, очевидно, не только от преморбидных индивидуальных особенностей, но также и от того, поражено ли ведущее полушарие головного мозга или нет. В результате катамнестических обследований больных с фронтальными повреждениями мозга создается впечатление, что совсем не безразлично, поражены ли обе лобные доли и повреждено ли сильнее "менее важное" или "более важное" полушарие (левое у правит и наоборот). При повреждении "менее важного" полушария может, очевидно, наступить полная компенсация вследствие активизации сохранившегося "более важного" полушария.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клеменс Фауст