Эпилептические припадки детского возраста
Здесь идет речь о судорогах при инфекциях и атипических припадках детского возраста, отношение которых к другим эпилептическим синдромам еще не выяснено.
Детская эпилепсия, форма припадков. По мнению специалистов около 30% припадков у детей энцефального происхождения, а 75% остальных случаев носят психомоторный характер. В остальном все формы локальных припадков встречаются и в детском возрасте.
Распознавание психомоторных припадков в детском возрасте, для которых характерно то же многообразие, что и для припадков у взрослых, труднее, так как их симптомы часто замаскированы как "свойственные детям реакции". Типичных височных очаговых изменений на электроэнцефалограмме часто не видно, особенно у маленьких детей.
Характерологические изменения. Влияние хронического судорожного процесса на изменение характера в сторону мелочной обстоятельности, в детском возрасте встречается редко (наиболее часто - при психомоторной эпилепсии). В раннем детстве на первом месте стоят повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, грубость и агрессивность. Ко времени полового созревания наблюдается постепенный переход от порывистости, импульсивности к типично эпилептическим чертам характера: медлительности, психической тяжеловесности, застыванию на деталях.
Психические изменения. Основываясь на сопоставлении больных детей эпилепсией, с детьми, страдающими случайными судорогами при таком же числе припадков, специалисты пришли к заключению, что в интеллектуальной деградации и изменении личности наряду с числом припадков и особенно их частотой играет важную роль также и основное заболевание. Исходя из того, что у детей, страдающих только припадками типа petit mal и психомоторными приступами и не страдающих судорожными явлениями, оказывается поразительно много психических изменений, указанные авторы сделали вывод, что местное мозговое поражение, ставшее эпилептогенным очагом, оказывает неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга в целом, что и приводит к интеллектуальной и личностной деградации. Усиление нарушений поведения после подавления припадка дает основание думать, что у припадков и изменений характера общий патофизиологический субстрат и что существует известный антагонизм между психическими и двигательными проявлениями. С другой стороны, особенно при учащенных абсансах, после терапевтически достигнутого прекращения припадков тяжелые расстройства поведения и школьная неуспеваемость могут исчезнуть.
Течение и прогноз. При раннем начале заболевание с очаговыми припадками чаще дает ремиссии, чем энцефальные формы, тогда как при поздно выступающих фокальных припадках ремиссии редки; то же нужно сказать и о сумеречных приступах. При энцефальной эпилепсии, начинающейся между 5-м и 9-м годом жизни, прогноз благоприятен; случаи с исключительно генерализованными припадками протекают благоприятнее, чем случаи с чистыми абсансами.
Электроэнцефалография. Наилучший прогноз у больных с нормальными или неспецифическими измененными электроэнцефалограммами. У энехетиков ("вязких") на электроэнцефалограмме преобладают знаки поражения височной области, у эретиков ("возбудимых") - генерализованные разряды судорожных волн. При более длительном течении болезни те формы эпилепсии, которые проявляются только клинически или только на электроэнцефалограмме, становятся реже. Характер припадков и особенности электроэнцефалограммы менее всего соответствуют друг другу при очаговых припадках: при других видах припадков эти корреляции по мере развития болезни возрастают. Нормализация электроэнцефалограммы обычно наступает лишь спустя несколько лет после клинического прекращения припадков.
Случайные судорожные припадки. Случайные судороги наблюдаются преимущественно на протяжении первых 5 лет жизни при инфекционных заболеваниях с повышенной температурой: прежде всего при инфекциях носоглоточной полости, при острых и хронических заболеваниях центральной нервной системы (энцефалит, менингит, кровотечения), при спазмофилии, отравлениях, расстройствах кровообращения и обмена. Эти инфекционные судороги сравнительно часты при кори и редки при скарлатине. Тяжелая картина болезни при дизентерии и коклюше указывает на энцефалопатию. Опасность заболевания инициальными лихорадочными судорогами возрастает вместе с повышением температуры. Тромбоз, который часто встречается после инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, может быть причиной очагового припадка, а также послеприпадочного спастического пареза.
Формы припадка. Случайные судорожные припадки выступают в большинстве случаев как генерализованные, но также как тонические и односторонние судороги, и тем чаще, чем выше температура, чем больше гиперемия и отек головного мозга. Инфекционные судороги наступают обычно в течение 24 часов после появления первых признаков заболевания; в 39% всех случаев были рецидивы. Вместо тонической стадии иногда наблюдаются ригидные оцепенения; в большинстве случаев в клинической картине преобладают общие или локализованные клонические подергивания. Инфекционные судорожные припадки то нарастают, то ослабевают; они могут на несколько часов исчезнуть, а затем вновь возобновиться.
Наследственное отягощение. При инфекционных судорожных припадках наследственная отягощенность тем же страданием наблюдается чаще, чем при всех других видах эпилепсии (20-40% всех случаев). Катамнестически установлено, что у 2,3% здоровых школьников по крайней мере один раз были инфекционные судороги. В семьях, где наблюдались судороги, вероятность заболевания инфекционными гипертермическими судорожными припадками в 10 раз выше, чем среди прочего населения. Повреждения головного мозга, особенно травмы родового периода, спазмы мозговых сосудов, отек мозга и образование упомянутых инфекционных тромбов, могут иметь патогенетическое значение.
Течение и прогноз. Прогноз при судорожных припадках совпадает с прогнозом основного заболевания. Если припадки проявляются во время кори или после прививки, с прогнозом нужно быть осторожным даже в тех случаях, когда предполагать энцефалит нет оснований. Прогностически неблагоприятны стойкие изменения на электроэнцефалограмме. Мелин нашел, что у 6% детей с инфекционными гипертермическими припадками в более позднем возрасте также возникали припадки; 10% этих детей становятся позднее эпилептиками. Неблагоприятно в прогностическом отношении раннее начало судорог, тяжелая их форма, очаговое происхождение и стойкость патологических сдвигов на электроэнцефалограмме. Позднее заболевают эпилепсией около 15% таких детей. Эпилептическая отягощенность в анамнезе, предшествовавшие повреждения головного мозга и прежде всего наличие очаговых припадков ухудшают прогноз.
Атипические эпилептические проявления в детском возрасте. За многими неясными болевыми приступами, пупочными коликами, недержанием мочи, ночными страхами, неумением сосредоточиться, школьной неуспеваемостью, обмороками могут скрываться замаскированные припадки органического мозгового происхождения, которые в большинстве случаев относятся к психомоторной эпилепсии и часто хорошо поддаются противоэпидемическому лечению. Абдоминальные кризы с внезапно наступающими локализованными вокруг пупка коликообразными болями, длящимися от 10 минут до 3 дней, наблюдаются преимущественно между 5-м и 11-м годом жизни; за таким припадком следует чувство разбитости и сон. Диагноз абдоминального криза предполагает, что исключено какое-либо заболевание органов брюшной полости. Патологические очаги таких кризов могут локализоваться во внутренней и орбитальной поверхности лобных долей.
Главной причиной ошибочного суждения о рецидивирующих пароксизмальных расстройствах в детском возрасте является, по его мнению, недостаточное знакомство с предысторией болезни. Уже Джексон рассматривал абдоминальные сенсорные явления как симптомы судорожного припадка, а Говерс, который в своей монографии "Область, граничащая с эпилепсией" писал о пароксизмальных расстройствах, близких к эпилепсии, но к ней не относящихся, видел в них наиболее частую форму ауры. Обследование 133 здоровых детей и стольких же, страдавших рецидивирующими болями в животе, но без явных церебральных припадков, не обнаружило на электроэнцефалограмме никаких существенных различий между обеими группами; на основании одной патологической электроэнцефалограммы можно было поэтому диагностировать рецидивирующие боли в животе просто как "абдоминальную эпилепсию".
При эпилептической основе таких кризов в большинстве случаев уже раньше появлялись эпилептические припадки, которым часто предшествовала висцеральная аура. В промежутках такие кризы возникают независимо от приема пищи, продолжаются несколько минут, сопровождаются обычно побледнением, потением, слюнотечением, чмоканьем и завершаются состоянием резкой слабости. Сходные соображения выдвигает Маттес относительно скрытого эпилептического генеза невыясненной ацетонемической рвоты, рецидивирующих головных болей, непроизвольного мочеиспускания, ночных страхов. Маттес справедливо критикует тенденцию связывать трудновоспитуемость детей непосредственно с биоэлектрическими расстройствами, так как при изменениях электроэнцефалограммы мы имеем дело с короткими пароксизмальными вспышками, при расстройствах же поведения мы часто наблюдаем длительное состояние.
Известно, что на эти расстройства можно воздействовать внушением. Поэтому даже в тех случаях, когда противоэпилептическая терапия оказывается эффективной, нельзя быть уверенным, что здесь идет речь об эпилептической природе заболевания. Эпилепсию нельзя делать "диагнозом исключения" в тех случаях, когда нельзя найти никаких других этиологических объяснений.
Респираторно-аффективные судороги. Респираторно-аффективные судороги (судороги при крике, ярости) провоцируются болью, испугом, гневом, страхом, негодованием. Когда при крике дыхание остановилось в положении выдоха, лицо синеет, больные непрерывно делают движения руками. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд, в тяжелых же наступают потеря сознания, оцепенение и судорожные движения. Генерализованные припадки наблюдаются редко. Это прогностически благоприятное заболевание, наблюдающееся преимущественно у вегетативно- и эмоционально-лабильных детей (чаще у мальчиков), начинается обычно между 6-м и 18-м месяцем жизни. По указанным выше поводам припадки могут повторяться, но в большинстве случаев между 4-м и 5-м годом жизни они прекращаются. На электроэнцефалограмме не видно никаких изменений, указывающих на эпилепсию. Иногда и в дальнейшем сохраняется склонность к сильным аффективным реакциям. Вначале припадки часто удается купировать шлепком или холодной водой. Иногда прекращению припадков способствует более правильное воспитание.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш
Детская эпилепсия, форма припадков. По мнению специалистов около 30% припадков у детей энцефального происхождения, а 75% остальных случаев носят психомоторный характер. В остальном все формы локальных припадков встречаются и в детском возрасте.
Распознавание психомоторных припадков в детском возрасте, для которых характерно то же многообразие, что и для припадков у взрослых, труднее, так как их симптомы часто замаскированы как "свойственные детям реакции". Типичных височных очаговых изменений на электроэнцефалограмме часто не видно, особенно у маленьких детей.
Характерологические изменения. Влияние хронического судорожного процесса на изменение характера в сторону мелочной обстоятельности, в детском возрасте встречается редко (наиболее часто - при психомоторной эпилепсии). В раннем детстве на первом месте стоят повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, грубость и агрессивность. Ко времени полового созревания наблюдается постепенный переход от порывистости, импульсивности к типично эпилептическим чертам характера: медлительности, психической тяжеловесности, застыванию на деталях.
Психические изменения. Основываясь на сопоставлении больных детей эпилепсией, с детьми, страдающими случайными судорогами при таком же числе припадков, специалисты пришли к заключению, что в интеллектуальной деградации и изменении личности наряду с числом припадков и особенно их частотой играет важную роль также и основное заболевание. Исходя из того, что у детей, страдающих только припадками типа petit mal и психомоторными приступами и не страдающих судорожными явлениями, оказывается поразительно много психических изменений, указанные авторы сделали вывод, что местное мозговое поражение, ставшее эпилептогенным очагом, оказывает неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга в целом, что и приводит к интеллектуальной и личностной деградации. Усиление нарушений поведения после подавления припадка дает основание думать, что у припадков и изменений характера общий патофизиологический субстрат и что существует известный антагонизм между психическими и двигательными проявлениями. С другой стороны, особенно при учащенных абсансах, после терапевтически достигнутого прекращения припадков тяжелые расстройства поведения и школьная неуспеваемость могут исчезнуть.
Течение и прогноз. При раннем начале заболевание с очаговыми припадками чаще дает ремиссии, чем энцефальные формы, тогда как при поздно выступающих фокальных припадках ремиссии редки; то же нужно сказать и о сумеречных приступах. При энцефальной эпилепсии, начинающейся между 5-м и 9-м годом жизни, прогноз благоприятен; случаи с исключительно генерализованными припадками протекают благоприятнее, чем случаи с чистыми абсансами.
Электроэнцефалография. Наилучший прогноз у больных с нормальными или неспецифическими измененными электроэнцефалограммами. У энехетиков ("вязких") на электроэнцефалограмме преобладают знаки поражения височной области, у эретиков ("возбудимых") - генерализованные разряды судорожных волн. При более длительном течении болезни те формы эпилепсии, которые проявляются только клинически или только на электроэнцефалограмме, становятся реже. Характер припадков и особенности электроэнцефалограммы менее всего соответствуют друг другу при очаговых припадках: при других видах припадков эти корреляции по мере развития болезни возрастают. Нормализация электроэнцефалограммы обычно наступает лишь спустя несколько лет после клинического прекращения припадков.
| Еще по теме: |
| Эпилепсия у детей
Лечение медью Диетическое лечение Реабилитация Изменение характера Роль наследственности На форуме: Как остановить приступ? |
Формы припадка. Случайные судорожные припадки выступают в большинстве случаев как генерализованные, но также как тонические и односторонние судороги, и тем чаще, чем выше температура, чем больше гиперемия и отек головного мозга. Инфекционные судороги наступают обычно в течение 24 часов после появления первых признаков заболевания; в 39% всех случаев были рецидивы. Вместо тонической стадии иногда наблюдаются ригидные оцепенения; в большинстве случаев в клинической картине преобладают общие или локализованные клонические подергивания. Инфекционные судорожные припадки то нарастают, то ослабевают; они могут на несколько часов исчезнуть, а затем вновь возобновиться.
Наследственное отягощение. При инфекционных судорожных припадках наследственная отягощенность тем же страданием наблюдается чаще, чем при всех других видах эпилепсии (20-40% всех случаев). Катамнестически установлено, что у 2,3% здоровых школьников по крайней мере один раз были инфекционные судороги. В семьях, где наблюдались судороги, вероятность заболевания инфекционными гипертермическими судорожными припадками в 10 раз выше, чем среди прочего населения. Повреждения головного мозга, особенно травмы родового периода, спазмы мозговых сосудов, отек мозга и образование упомянутых инфекционных тромбов, могут иметь патогенетическое значение.
Течение и прогноз. Прогноз при судорожных припадках совпадает с прогнозом основного заболевания. Если припадки проявляются во время кори или после прививки, с прогнозом нужно быть осторожным даже в тех случаях, когда предполагать энцефалит нет оснований. Прогностически неблагоприятны стойкие изменения на электроэнцефалограмме. Мелин нашел, что у 6% детей с инфекционными гипертермическими припадками в более позднем возрасте также возникали припадки; 10% этих детей становятся позднее эпилептиками. Неблагоприятно в прогностическом отношении раннее начало судорог, тяжелая их форма, очаговое происхождение и стойкость патологических сдвигов на электроэнцефалограмме. Позднее заболевают эпилепсией около 15% таких детей. Эпилептическая отягощенность в анамнезе, предшествовавшие повреждения головного мозга и прежде всего наличие очаговых припадков ухудшают прогноз.
Атипические эпилептические проявления в детском возрасте. За многими неясными болевыми приступами, пупочными коликами, недержанием мочи, ночными страхами, неумением сосредоточиться, школьной неуспеваемостью, обмороками могут скрываться замаскированные припадки органического мозгового происхождения, которые в большинстве случаев относятся к психомоторной эпилепсии и часто хорошо поддаются противоэпидемическому лечению. Абдоминальные кризы с внезапно наступающими локализованными вокруг пупка коликообразными болями, длящимися от 10 минут до 3 дней, наблюдаются преимущественно между 5-м и 11-м годом жизни; за таким припадком следует чувство разбитости и сон. Диагноз абдоминального криза предполагает, что исключено какое-либо заболевание органов брюшной полости. Патологические очаги таких кризов могут локализоваться во внутренней и орбитальной поверхности лобных долей.
Главной причиной ошибочного суждения о рецидивирующих пароксизмальных расстройствах в детском возрасте является, по его мнению, недостаточное знакомство с предысторией болезни. Уже Джексон рассматривал абдоминальные сенсорные явления как симптомы судорожного припадка, а Говерс, который в своей монографии "Область, граничащая с эпилепсией" писал о пароксизмальных расстройствах, близких к эпилепсии, но к ней не относящихся, видел в них наиболее частую форму ауры. Обследование 133 здоровых детей и стольких же, страдавших рецидивирующими болями в животе, но без явных церебральных припадков, не обнаружило на электроэнцефалограмме никаких существенных различий между обеими группами; на основании одной патологической электроэнцефалограммы можно было поэтому диагностировать рецидивирующие боли в животе просто как "абдоминальную эпилепсию".
При эпилептической основе таких кризов в большинстве случаев уже раньше появлялись эпилептические припадки, которым часто предшествовала висцеральная аура. В промежутках такие кризы возникают независимо от приема пищи, продолжаются несколько минут, сопровождаются обычно побледнением, потением, слюнотечением, чмоканьем и завершаются состоянием резкой слабости. Сходные соображения выдвигает Маттес относительно скрытого эпилептического генеза невыясненной ацетонемической рвоты, рецидивирующих головных болей, непроизвольного мочеиспускания, ночных страхов. Маттес справедливо критикует тенденцию связывать трудновоспитуемость детей непосредственно с биоэлектрическими расстройствами, так как при изменениях электроэнцефалограммы мы имеем дело с короткими пароксизмальными вспышками, при расстройствах же поведения мы часто наблюдаем длительное состояние.
Известно, что на эти расстройства можно воздействовать внушением. Поэтому даже в тех случаях, когда противоэпилептическая терапия оказывается эффективной, нельзя быть уверенным, что здесь идет речь об эпилептической природе заболевания. Эпилепсию нельзя делать "диагнозом исключения" в тех случаях, когда нельзя найти никаких других этиологических объяснений.
Респираторно-аффективные судороги. Респираторно-аффективные судороги (судороги при крике, ярости) провоцируются болью, испугом, гневом, страхом, негодованием. Когда при крике дыхание остановилось в положении выдоха, лицо синеет, больные непрерывно делают движения руками. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд, в тяжелых же наступают потеря сознания, оцепенение и судорожные движения. Генерализованные припадки наблюдаются редко. Это прогностически благоприятное заболевание, наблюдающееся преимущественно у вегетативно- и эмоционально-лабильных детей (чаще у мальчиков), начинается обычно между 6-м и 18-м месяцем жизни. По указанным выше поводам припадки могут повторяться, но в большинстве случаев между 4-м и 5-м годом жизни они прекращаются. На электроэнцефалограмме не видно никаких изменений, указывающих на эпилепсию. Иногда и в дальнейшем сохраняется склонность к сильным аффективным реакциям. Вначале припадки часто удается купировать шлепком или холодной водой. Иногда прекращению припадков способствует более правильное воспитание.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш