Аппендицит и менструальный цикл

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Лицо розовое. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот правильной формы, мягкий при пальпации, чувствительный над лобком справа. Симптомы Воскресенского и Ровзинга отрицательные. При осмотре в положении Тренделенбурга болезненный участок не смещается кверху. Больная virgo. Ректальное исследование выявляет несколько увеличенный правый яичник и некоторую ретрофлексию матки. Гемоглобина 13,3 г%, лейкоцитов 11 400; РОЭ 3 мм в час; температура 36,4°. С диагнозом альгоменореи больная была оставлена в стационаре. Назначен лед на живот, свеча с анестезином. Боли постепенно стихли, лейкоцитоз снизился за 2 часа до 9000, а через 2 дня перед выпиской - до 7400. Больная осмотрена через 5 дней в поликлинике - не предъявляет никаких жалоб, все отделы живота безболезненны.

Подсчитано, что примерно у каждой 13-й женщины наблюдается не требующий вмешательства овуляторный и (или) предменструальный синдром. По данным М. Н. Кузнецовой, предменструальным синдромом страдает значительная часть менструирующих женщин. По ее наблюдениям, синдром выявляется характерными субъективными (раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, тошнота, зуд, боли в животе) и объективными признаками. В ряде случаев жалобы столь выражены, что требуют специального лечения, для которого применяют цитран, флуфеназин, диэтилстильбэстрол, солянокислый аммоний, диамокс, бессолевую диету, делалутин.

М. Н. Кузнецова рекомендует начинать лечение с назначения так называемых "малых" транквилизаторов (андаксин, триоксазин, мепробамат), а при отсутствии эффекта - переходить к "большим" (френолон, элениум). Кроме того, показано применение сочетания витаминов А и Е (аевит) с учетом их воздействия на нейроэндокринную систему и антиаллергических и антигистаминных свойств. Для регуляции водно-солевого обмена назначают диуретики, компенсируя потерю калия, транквилизаторы назначают по 1-2 таблетки в день за 2-4 дня до появления первых симптомов.

До сих пор мы рассматривали имитирующий аппендицит болевой приступ, связанный с менструальным циклом. Но с менструальным циклом тесно связаны и разрывы яичника, часто принимаемые за аппендицит и нередко сочетающиеся с ним. Мы описываем разрывы яичника в этой главе потому, что, во-первых, этиология этого малоизученного заболевания чаще всего связывается с менструальным циклом, во-вторых, болевой синдром при небольшом яичниковом кровотечении и клинически, и патофизиологически больше всего сходен с овуляционным или предменструальным синдромом. Сходство клинической картины и хирургической тактики при овуляторном синдроме и разрыве яичника, а также частое смешение или сосуществование этих процессов с аппендицитом заставляют рассматривать их одновременно.

Этиология и патогенез яичниковых кровотечений недостаточно изучены. Яичниковые кровотечения обычно наступают в конце 2-й и начале 3-й недели после менструации и частично связаны с периодическими изменениями местной гемодинамики в связи с фазами менструального цикла. Им способствуют воспалительные процессы, влекущие за собой склерозирование и хрупкость сосудов стромы яичника; эндокринные нарушения с сопутствующим образованием мелко кистозного перерождения яичников или хронических гематом желтого тела; анатомо-физиологическая перестройка органа в связи с беременностью и т. д. Известную роль в происхождении яичниковых кровотечений играет и аппендикс, лежащий в ряде случаев рядом с яичником и связанный с ним кровеносными и лимфатическими сосудами. Кистозное перерождение правого яичника нередко наблюдается у женщин, болевших аппендицитом.

Гальванико, изучая аппендикулярно-генитальный синдром и производя осмотр гениталий во время операции у женщин, перенесших аппендицит, в 82% обнаружил мелко кистозное изменение яичников, а в 27,2% - тромбоз сосудов яичника. Именно то, что чаще наблюдается кровотечение из правого яичника, указывает на взаимосвязь его с аппендицитом. Возможно, что истинное преобладание частоты кровотечения из правого яичника не столь разительно, ибо болевой синдром в левой половине живота реже контролируется лапаротомией, при нем чаще проводится консервативное лечение.

В понятие "разрыв яичника" обычно включают все виды кровотечения из яичника, будь то разрыв сосуда граафова пузырька, желтого или геморрагического тела, мелкой фолликулярной или лютеиновой кисты, а также сосуда стромы яичника. Гистологическое исследование яичниковой ткани при апоплексии выявило, что источником кровотечения чаще всего являются желтое тело и образовавшаяся из него киста, реже строма или фолликул.

Лишь при массивном кровотечении, что наблюдается не так часто, яичниковые кровотечения сопровождаются острой анемией и принимаются за внематочную беременность, от которой их довольно трудно, но все же возможно отличить, если выявить все отрицательные для беременности показатели, учесть фазу менструального цикла и прощупать увеличенный, болезненный яичник. Гораздо чаще разрыв яичника принимают за острый аппендицит, что связано с преобладанием болевых симптомов при необильных кровотечениях. Боли вызваны как набуханием и растяжением яичника, так и раздражением брюшины изливающейся кровью. Знаменательно, что в 2/3 случаев разрыв левого яичника дает аппендикулярную симптоматику, которую никак нельзя объяснить, разве только тем, что люди чаще лежат на правом боку и правый карман брюшины обычно заполняется переместившимся сюда экссудатом.

В Больнице имени С. П. Боткина за 10 лет собрано 254 наблюдения над овариальными кровотечениями. У 159 больных заболевание квалифицировалось как острый аппендицит, у 82 - как внематочная беременность; у 6 больных - (3%) поставлен правильный диагноз; правосторонняя локализация апоплексии отмечена в 62% случаев. В Институте имени И. В. Склифосовского за 15 лет собрано 322 таких наблюдения; из них 208 приходились на правостороннюю апоплексию. Правильный диагноз до операции был поставлен в 4%; в 70% апоплексия была принята за острый аппендицит и 15% - за внематочную беременность. В сборном материале А. А. Вербенко, включающем 100 историй болезни, преобладала анемическая форма апоплексии: в 48% была диагностирована внематочная беременность, в 19% подозревался острый аппендицит и в 14% диагноз был точным.

Овариальное кровотечение в практике неотложной хирургии имеет небольшой удельный вес, составляя примерно 2% среди операций по поводу острого аппендицита. Однако при массовом поступлении экстренных больных удается накопить относительно большое число наблюдений и улучшить дооперационную диагностику псевдо аппендикулярной формы апоплексии. Это заболевание поражает главным образом молодых женщин и девушек (средний возраст наших больных 26 лет), возникает более внезапно, чем аппендицит, нередко связано с травмой, физическим напряжением; боли носят более резкий, чем при аппендиците, характер, локализуются над пупартовой связкой, часто отдают в промежность, бедро, поясницу, реже в ключицу и лопатку; эпигастральная фаза боли не исключена, но встречается реже, чем при аппендиците; более часта дизурия. Степень локальной болезненности, мышечное напряжение и раздражение брюшины столь же вариабельны, как и при аппендиците. Температура чаще нормальная, а количество лейкоцитов не обнаруживает никаких закономерностей.

Очень важен гинекологический анамнез с уточнением фазы менструального цикла - в большинстве случаев апоплексия приходится на конец 3-й - начало 4-й недели после менструального периода. Вагинальное исследование не дает прямых указаний на апоплексию, но скопление крови в дугласовом кармане брюшины делает его весьма чувствительным к ощупыванию. В ряде случаев удается выявить набухший, гроздевидный, болезненный яичник.

Если кровотечение было необильным и прекратилось, то под влиянием холода, антиспастических средств или даже самостоятельно боли утихают. При более массивных кровоизлияниях болевые ощущения поддерживаются реакцией брюшины на скопление в ее полости крови. Повышение температуры, гиперлейкоцитоз сопутствуют реактивному процессу в брюшине и при отсутствии других признаков воспаления указывают не на инфицирование излившейся крови, а на всасывание ее.

Операции при разрыве яичника удается избежать в тех случаях, когда боль и локальные явления со стороны брюшной полости быстро стихают. При анемической форме, а также при стабильных или нарастающих болях в брюшной полости показана операция. Методом выбора в подобных случаях является наркоз и паратрансректальный или поперечный разрез. Однако, поскольку в большинстве случаев больная попадает на стол с диагнозом острого аппендицита, операция обычно начинается с местной анестезии и косого разреза. Добавление наркоза позволяет закончить операцию из этого же разреза, который нуждается в продлении только в тех случаях, когда он сделан излишне малым, против чего мы возражаем в любых случаях.

Апоплексия яичника требует весьма консервативного вмешательства - ушивания разрыва. В редких случаях приходится резецировать кистозно измененную часть яичника, что следует делать чрезвычайно экономично, щадя буквально каждый кусочек функционирующей ткани яичника - этой важной эндокринной железы. Мы убедились, что разрыв в большинстве случаев исходит из маленькой кисты, которая определяется при осмотре и ощупывании яичника; часто рядом с лопнувшей кистой располагаются ненарушенные мелкие кисты, которые могут либо лопнуть в последующем, либо, увеличиваясь, оказывать давление на паренхиму яичника и способствовать ее атрофии. Слегка надсечь оболочку и целикам вылущить эти кисты не составляет труда. Образовавшиеся при этом полости обычно кровоточат и ушиваются (скорее по привычке, чем по необходимости) одним швом. Такой прием представляется нам более простым и надежным, чем прокалывание и прошивание кист кетгутовым швом, облитерирующим полость. В этих случаях нет гарантии, что полость не образуется вновь. Кроме того, при проколах, если не очень тщательно отгородиться, в брюшную полость попадает жидкость, которая является гормонально активной и вызывает сокращение матки и труб. В нашей больнице точно поставлен диагноз разрыва яичника до операции 8 раз и предположительно 10 раз, так что правильное распознавание заболевания на нашем материале достигает лишь 18%.

У 80 из 100 наших больных был разрыв правого яичника, у 17 - левого и у 3 двусторонний. В 12 случаях пришлось резецировать яичник, в остальных - разрыв был ушит или вылущена киста. Ни разу в связи с кровотечением нам не пришлось удалить яичник.
 
Мы обычно (в 86%) сочетаем операцию по поводу разрыва яичника с аппендэктомией. Такой же тактики придерживаются большинство хирургов. Лишь единичные авторы, к которым относятся С. Д. Астринский и Л. Б. Мальцева, считают в подобных случаях аппендэктомию оправданной только при наличии изменений в отростке. Мы уже говорили, что по виду серозной оболочки червеобразного отростка нельзя достоверно судить о состоянии его внутренних слоев, тем более что апоплексия яичника довольно часто сочетается с аппендицитом. На материале М. С. Цирульникова гистологически доказано воспаление червеобразного отростка у 32 из 112 больных с апоплексией яичника (т. е. почти у 1/3). И. С. Брейдо, оперируя 25 больных по поводу разрыва яичника, удалил червеобразный отросток у 21, причем в 2 случаях обнаружил флегмонозный аппендицит. По данным Н. И. Успенской, макроскопические изменения отростка выявлены у 12 из 322 больных с разрывом яичника, причем в 3 случаях гистологическое исследование выявило флегмонозный аппендицит. А. А. Васильев, произведший аппендэктомию у 114 (45,2%) больных с апоплексией яичника, получил следующие заключения гистолога: острый флегмонозный аппендицит - в 7 препаратах, острый катаральный - в 46, хронический - в 61.

При разрыве яичника мы, как правило, производим аппендэктомию и только особые, обстоятельства (технические трудности аппендэктомии при разрезе, не позволяющим извлечь в рану слепую кишку; недоступность отростка; тяжелое состояние больной; осложнения наркоза) заставляют нас отказаться от нее. Показательно, что вмешательство на яичнике и одновременная аппендэктомии занимали, по нашим данным, в среднем 40 минут, а вмешательство только на яичнике - 50 минут. Это объясняется особыми условиями, в которых находились те 12 больных, у которых пришлось отказаться от аппендэктомии (у 2 больных Отросток был удален ранее); 3 женщины плохо переносили наркоз, у 2 тучных женщин отросток оказался недоступным из нижнесреднего разреза, у 2 мы стремились скорее закончить вмешательство из-за тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и печени. Пять случаев приходятся на первый период нашей работы, когда установки еще не были достаточно определены.

Одновременная аппендэктомия не утяжеляла и не удлиняла послеоперационного периода. Наши больные, перенесшие вмешательство на яичнике одновременно с аппендэктомией, выписывались в среднем через 11,4 дня. Эти наблюдения совпадают с мнением других авторов, рекомендующих производить аппендэктомию при малейших подозрениях на изменения отростка. Однако эти "малейшие" изменения столь невразумительны, что мы предпочитаем более конкретную формулу: аппендэктомию надо производить во всех случаях операций по поводу разрыва яичника, а не удаление отростка должно быть аргументировано. В правильности этого положения убеждает повседневная практика, когда клиническую картину нельзя объяснить изменениями серозной оболочки отростка, а исследование слизистой оболочки, выявляющее гнойно-деструктивный процесс, разрешает сомнения. Безусловно, имеет резон и мнение В. М. Сапожникова о том, что возможны повторные апоплексии оперированного правого яичника при не удаленном во время первой операции червеобразном отростке и возникновение при этом диагностических затруднений.

Приведем наше наблюдение сочетания аппендицита и апоплексии яичника.

Больная Л., 35 лет, доставлена "скорой помощью" с диагнозом "острый аппендицит" 12 часов спустя после начала острых болей в животе. Заболела внезапно: появились резкие боли по всему животу, которые затем сконцентрировались в правой половине. Боли сопровождались дурнотой, тошнотой и рвотой, почему больная и связала заболевание с погрешностью в пище. Страдая язвенной болезнью, она обычно соблюдала диету, а накануне заболевания поела колбасу. В прошлом подобных приступов не было. Больная замужем. Имеет одного ребенка. Абортов и женских заболеваний ж не было. Менструации регулярные, последняя была в срок и кончилась 16 дней назад. Объективно: состояние больной средней тяжести. Покровы нормальной окраски. Пульс 102 удара в минуту. Язык сухой. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот правильной формы, отстает в дыхании, резко напряжен и болезнен в правой подвздошной области, где имеется раздражение брюшины. Гинекологическое исследование резко болезненно и не дает представления о состоянии гениталий. Температура 38,6°. Лейкоцитов 9400. С диагнозом аппендикулярного перитонита больная через полтора часа после поступления взята на операцию. Под наркозом правосторонним параректальным разрезом вскрыта брюшная полость, в которой обнаружен серозно-геморрагический выпот. Червеобразный отросток утолщен, инъецирован, покрыт фибрином, обращен в малый таз. Оба яичника кистозные, на правом - точечные кровоизлияния, не требующие ушивания. Учитывая язвенную болезнь в анамнезе, визуально ревизовали из этого же разреза верхний отдел брюшной полости; прободения желудка или двенадцатиперстной кишки не обнаружено. Операция закончена аппендэктомией, осушиванием брюшной полости и глухим швом раны после введения антибиотиков. Послеоперационное течение гладкое. Выписана через 9 суток. Гистологическое исследование показало флегмонозно-гнойный аппендицит.

В данном случае у женщины, не страдавшей в прошлом ни аппендицитом, ни овуляторными болями, возникновение острого аппендицита совпало с фазой овуляции и, возможно, способствовало разрыву набухшего яичника. Это сочетание дало бурную клинику.

Надо отметить, что в тех случаях, когда приходится производить операции у женщин в менструальный период, иногда наблюдается небольшое скопление крови в малом тазу, что, очевидно, связано с маточно-трубным рефлюксом, который, по-видимому, сильнее выражен при нарушенной перистальтике труб, пораженных воспалительным процессом. Вопрос этот не изучен и не освещен в литературе, но практика показывает, что во время менструации в брюшную полость иногда попадает кровь, которая вызывает раздражение брюшины и соответствующий болевой синдром. Однажды И. А. Цанова оперировала больную, у которой во время менструации развилась клинически выраженная картина внутреннего кровотечения; источником его был хорошо видимый во время операции маточно-трубный рефлюкс.

Таким образом, при болях внизу живота у женщин необходимо учитывать фазы менструального цикла, которые в одних случаях симулируют аппендицит, в других - способствуют его возникновению или обострению.

Динамическое наблюдение, при котором особое внимание уделяется гинекологическому анамнезу и обследованию, позволит разграничить случаи разрыва яичника, подлежащие, консервативному лечению и требующие операции. Вмешательство непременно должно включать ревизию гениталий и илеоцекального угла и в большинстве случаев завершаться аппендэктомией. Манипуляции на яичнике показаны самые экономные, щадящие - ушивание разрыва, энуклеация кисты, клиновидная резекция. Удаление яичника по поводу кровотечения не должно иметь места.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь