Острый аппендицит и внематочная беременность



К аппендэктомии при внематочной беременности отрицательно относятся такие авторитеты, как И. Л. Брауде, А. Н. Серебров. Н. В. Крупенников сообщает, что при внематочной беременности осмотр отростка в руководимой им клинике не производится с тем, чтобы не удлинять операцию у слабой больной. Г. А. Сыцянко приходит к выводу, что при производстве чревосечений по поводу внематочной беременности следует избегать необоснованных аппендэктомии. А между тем давно замечено, что сочетание внематочной беременности и аппендицита не является казуистикой, и очень солидные авторы (например, М. С. Малиновский) склонны считать аппендицит в ряде случаев причиной возникновения внематочной беременности.

Литература пестрит отдельными сообщениями о сочетании внематочной беременности и аппендицита. А. Д. Аловский, считающий, что при внематочной беременности аппендэктомию следует производить только но показаниям, нашел такие показания у 106 из 1203 больных. А. В. Александров, оперировавший за 1931 - 1935 гг. 57 больных по поводу внематочной беременности, у. 18 удалил измененный червеобразный отросток. Два таких наблюдения приводят К. М. Алояров и Н. С. Грунтфест. Г. З. Асадов сообщает о 37-летней больной, оперированной по поводу одновременного разрыва беременной трубы и правого яичника; в брюшной полости имелось до 2 л крови и сгустков; наряду с правыми придатками был удален резко воспаленный червеобразный отросток. М. Быханов 13 больным с внематочной беременностью произвел аппендэктомию в связи с изменением в отростке, причем у трех отросток был в перфоративном состоянии. А. А. Васильев произвел аппендэктомию у 15 больных с внематочной беременностью; у 6 из них были острые формы воспаления в отростке, а у 9 - хронические.

Г. И. Иванов наблюдал у женщины 36 лет сочетание маточной беременности с внематочной беременностью и аппендицитом.

Среди казуистических сообщений самое своеобразное принадлежит И. И. Калиниченко - хирургу китобойной флотилии "Слава". В 9-балльный шторм ему пришлось оперировать женщину 42 лет с диагнозом, колебавшимся между кистой яичника и острым аппендицитом. К аппендициту склоняло, очевидно, еще и то, что 2 года назад у больной был характерный приступ с исходом в инфильтрат. Под местной анестезией из косого разреза в правой подвздошной области была вскрыта брюшная полость, в которой оказалась кровь, исходящая из разрыва правой трубы. Ревизия выявила также гематому в кистозно измененном правом яичнике и запаянный воспаленный червеобразный отросток. Хирург удалил трубу, яичник и отросток, причем на слизистой оболочке последнего обнаружил язвы, а в просвете - гной. На 10-й день больная была выписана. Хирург, несмотря на сложные условия, 9-балльный шторм, достойно вышел из трудного положения: под местной анестезией из косого разреза сумел провести полную ревизию и не ограничился удалением очага заболевания - лопнувшей трубы, а еще избавил больную от аппендицита, который, возможно, и был причиной поражения правой трубы и развития в ней беременности.

Совсем другую тактику избрали Г. И. Уткин и И. М. Березин, наблюдая больную 21 года, которая поступила с явлениями острого аппендицита, но от операции отказалась и была выписана, на работу. Через 4 дня приступ повторился; не сомневаясь в диагнозе аппендицита, хирург вскрыл брюшную полость косым разрезом в правой подвздошной области. Обнаружив кровь и макроскопически неизмененный аппендикс, он зашил косой разрез и перешел на нижнесрединный. Была обнаружена (и подтверждена гистологически) двусторонняя внематочная беременность и удалены обе трубы с разрывом в средней части. Авторы обращают внимание на то, что разрыв каждой трубы протекал, как острый аппендицит. Нам такая клиника представляется не случайной. Очевидно, разрыв каждой трубы сопровождался обострением аппендицита (возможно, что гистологическое исследование обнаружило бы изменения со стороны слизистой оболочки), и досадно, что у молодой женщины, находившейся в хорошем состоянии, не удалили очаг хронического воспаления, тем более что отросток был доступен из косого разреза.

М. С. Александров и Л. Ф. Шинкарева наблюдали сочетание аппендицита и внематочной беременности в 5,1%. Аппендэктомию при внематочной беременности они производят "только при строгих показаниях", ибо наличие свободной крови в брюшной полости, являющейся прекрасной средой для развития инфекции, по мнению этих авторов, диктует необходимость строго учитывать состояние червеобразного отростка, прежде чем приступить к его удалению. Однако эти же авторы вслед за А. Л. Аловским считают, что заболевание червеобразного отростка в настоящем или прошлом играет роль в этиологии внематочной беременности, и поэтому их строго ограниченные показания к аппендэктомии кажутся искусственными, тем более в век антибиотиков, когда опасность загрязнения брюшной полости явно преувеличена при условии соблюдения элементарных правил хирургии.

Г. А. Галил-Оглы приводит случай судебной экспертизы, когда у 26-летней женщины наряду с удалением разорвавшейся беременной трубы была произведена аппендэктомия. Больная погибла на 9-е сутки от перитонита, вызванного травмой слепой кишки во время операции. По его мнению, тактика хирурга была ошибочной, так как при чистой полостной операции, особенно у обескровленной больной с пониженной сопротивляемостью, опасно производить вскрытие просвета кишечного тракта, где имеется возбудитель инфекции - кишечная палочка. Данная аргументация нам кажется малоубедительной, так как в приводимой истории болезни нет указаний на тяжелое состояние больной (пульс 75 ударов в минуту, температура 37,9°). В этом случае имела место лишь грубая техническая погрешность хирурга, ранившего слепую кишку.

Мы считаем, что аппендэктомия при внематочной беременности показана во всех случаях, когда, во-первых, состояние больной допускает дополнительное вмешательство, во-вторых, когда аппендэктомия не представляет особых технических трудностей. Целесообразность удаления червеобразного отростка при внематочной беременности диктуется следующими соображениями: 1) трубная беременность часто развивается на фоне воспалительного процесса в придатках матки, который в ряде случаев сочетается с аппендицитом или вызывается им; 2) у больных с рубцом соответственно косо-переменному, пара- или трансректальному разрезу справа приступ аппендицита нередко вызывает сомнение и ставит врачей в затруднительное положение.
 
У 88 наших больных удаление трубы сочеталось с аппендэктомией. Гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка в 10 случаях выявило хронический аппендицит, в 2 - гнойно-деструктивный. Таким образом, сочетание гистологически доказанного аппендицита и внематочной беременности мы наблюдали в 8,3%. Приводим 2 примера из нашего материала.

Больная Р., 43 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита через 3 часа после начала заболевания. Заболела остро: начались сильные боли внизу живота справа, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. В прошлом были приступы болей в правой половине живота, но значительно менее интенсивные. Больная замужем, женскими болезнями не страдала, но не беременела. В настоящее время у нее "очередная менструация". Общее состояние больной удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, язык суховат. Органы грудной клетки без патологии. Живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области, там же имеется раздражение брюшины. Симптом Воскресенского положительный. При вагинальном исследовании определяются увеличенные болезненные правые придатки, на перчатке - темная кровь. Температура 36,9°. Количество лейкоцитов 11 300. С диагнозом острого аппендицита, правостороннего сальпингита под местной анестезией из правостороннего разреза вскрыта брюшная полость, в которой обнаружено около 400 мл Крови. Дан наркоз. Правая труба раздута, извита, из фимбриального конца ее выделяется кровь. Правый яичник и левые придатки без изменений. Удалена правая труба, в рану извлечена слепая кишка с запаянным, набухшим отростком. Произведена аппендэктомия, рана зашита наглухо после введения в брюшную полость антибиотиков. Через 10 дней больная выписана. Гистологическое исследование: трубный аборт, хронический аппендицит, с обострением.

Больная К., 26 лет, поступила через 2 часа после коллапса с явной картиной внематочной беременности. Под наркозом из правостороннего параректального разреза удалены разорванная правая труба и червеобразный отросток (в брюшной полости было до 1 л жидкой крови и сгустков). Макроскопически отросток со стороны серозной оболочки был мало изменен. Гистологическое исследование отростка выявило гнойный аппендицит. Через 10 дней больная выписана в хорошем состоянии
.

Мы обычно не акцентируем внимания на длительности операции, но в данной работе делаем это умышленно, чтобы лишить противников аппендэктомии при гинекологических вмешательствах одного аргумента - удлинения срока операции, в связи с аппендэктомией. Поэтому интересно отметить, что сальпингэктомия в сочетании с аппендэктомией занимала в среднем 50 минут, а только сальпингэктомия - 65 минут. Это объясняется, во-первых, тем, что только сальпингэктомия производилась чаще в тех случаях, когда доступ был более сложным и занимал больше времени, во-вторых, тем, что от аппендэктомии отказывались в более тяжелых случаях, когда операция протекала не столь легко, приходилось переливать кровь и т. д.

В. А. Баташов дает следующую рекомендацию на случаи, когда оперируют из косого разреза: "Если обнаружена внематочная беременность (просвечивание крови через брюшину), то косой разрез можно зашивать и произвести срединный, если имеется левосторонняя трубная беременность". Невнятный совет! Ведь если до операции не предполагали о внематочной беременности и избрали доступ Волковича-Дьяконова, то как можно решить, что просвечивающая через брюшину кровь исходит именно из правых или левых придатков? Безусловно, зашивать разрез не следует. Опыт показывает, что, расширив его, можно получить вполне достаточный доступ и к левым, и к правым придаткам.

Сочетая сальпингэктомию с аппендэктомией, мы всегда в конце операции вводим в брюшную полость антибиотики (обычно по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 0,25% растворе новокаина), учитывая при этом: 1) воспалительный процесс в придатках; 2) кровотечение в полость как благоприятную почву для роста микробов; 3) вскрытие просвета толстой кишки.

Обычно наши больные выписывались на 12-13-й день, причем при сочетанной операции продолжительность пребывания на койке была также несколько меньше, что тоже объясняется более легким контингентом этой группы больных. Один смертельный исход при внематочной беременности связан с отравлением пахикарпином и хинином, которые больная принимала в огромных дозах с целью прерывания беременности. У этой больной в связи с тяжелым состоянием не проводили ни аппендэктомии, ни ревизии илеоцекального угла.

Не только нарушенную, но и прогрессирующую внематочную беременность иногда принимают за острый аппендицит. Вообще диагноз прогрессирующей внематочной беременности весьма сложен. По сборной статистике П. П. Горизонтова, прогрессирующая внематочная беременность выявлена у 30 больных, причем до операции диагноз правильно поставлен у 15, предположительно - у 9 и ошибочно у 6 больных. А. Л. Окинчиц, А. В. Александров, К- М. Фигурнов и Р. Р. Макаров правильно поставили такой диагноз только по 1 разу каждый, а А. Д. Аловскйй - 19 раз. Наибольшим опытом распознавания прогрессирующей внематочной беременности располагают М. С. Александров и Л. Ф. Шинкарева, насчитывающие 415 наблюдении. В нашем материале тоже имеются единичные наблюдения, касающиеся прогрессирующей и хронически прерывающейся внематочной беременности, принимавшейся за острый аппендицит. Одно из них приводим.

Больная Ш., 32 лет, была доставлена е диагнозом острого аппендицита. Заболела 3 суток назад, когда среди полного здоровья появились схваткообразные боли над лобком и в правой пахово-подвздошной области, головокружение и слабость. Очередная менструация пришла в срок, 2 недели назад, но была скудной и продолжалась 10-12 дней. Больная лечилась в консультации: аутогемотерапия, хлористый кальций. За день до поступления был сильный озноб, температура повысилась до 38°. Было 2 беременности, из которых одна закончилась нормальными родами 3 года назад, а вторая - медицинским абортом 6 месяцев назад. Объективно: общие состояние удовлетворительное, лицо розовое, пульс 86 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологии не отмечено. Язык обложен, влажен. Живот правильной формы, активно участвует в дыхании, притупление перкуторного звука в отлогих частях, не определяется. Над лобком справа болезненность без мышечного напряжения и раздражения брюшины. Вагинальное исследование: шейка чистая, зев закрыт, матка нормальных размеров, подвижна; справа и кзади от матки прощупывается болезненное образование размером 4х3 см, по-видимому, исходящее из правых придатков; левый овод свободен, выделения сукровичные. Диагноз: подозрение на правостороннюю внематочную беременность. При поступлении температура 37,8°, лейкоциты 11 200, гемоглобин 12 г%. Решено больную наблюдать. В течение 10 суток состояние ее прогрессивно улучшалось, боли стихли, но субфебрильная температура и грязноватые выделения из влагалища оставались. Содержание гемоглобина колебалось в пределах 12,5-10,5 г%, лейкоцитоз не превышал 7000, РОЭ достигала 20 мм в час. Повторное гинекологическое исследование обнаружило прогрессирующее увеличение опухоли правых придатков.

На 10-й день вновь появились боли, чувство давления на задний проход, усилились кровянистые выделения из влагалища. Содержание гемоглобина не упало. Через влагалище и прямую кишку определяются опухоли, обоих придатков, нависание правого свода. С диагнозом прервавшейся внематочной беременности больная была взята на операционный стол. Под наркозом правосторонним параректальным разрезом вскрыта брюшная полость, в которой обнаружены немного темной жидкой крови и небольшие сгустки. Обе трубы в рыхлых спайках, правая труба раздута, наполнена кровью, фимбриальный конец ее зияет, левая труба несколько меньше, тоже сине-багрового цвета, но с плотно закрытым фимбриальным отверстием. Левый яичник имеет кисту размером 2х2,5 см, матка. увеличена незначительно. Удалены обе трубы (левая как источник постоянной инфекции и угроза внематочной беременности).

Киста левого яичника вылущена, полость ушита. Яичники кистозно изменены. Удален вторично измененный червеобразный отросток и брюшная полость послойно зашита наглухо после введения 600 000 ЕД пенициллина. Операция длилась часа. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичным натяжением. На 10-й день после операции больная выписана.

Гистологическое исследование: в правой трубе - картина свежего трубного аборта на фоне хронического сальпингита с густыми воспалительными инфильтратами в стенке; в левой трубе - картина гидросальпинкса с воспалительными инфильтратами и кровоизлияниями в стенке; лютеиновая киста яичника; в червеобразном отростке небольшие периваскулярные инфильтраты в субсерозном слое, в остальном отросток обычного строения. Окончательный диагноз: правосторонний трубный аборт, лютеиновая киста левого яичника
.

В данном случае симптоматика прогрессирующей внематочной беременности была более богатой, чем обычно, благодаря спровоцированному ею обострению хронического сальпингита.

В итоге необходимо подчеркнуть следующее:

1. Стертые формы внематочной беременности нередко принимают за острый аппендицит, и таких больных обычно доставляют в хирургические отделения.

2. Уточнение жалоб, тщательно собранный анамнез и гинекологический осмотр в большинстве случаев способствуют правильной диагностике.

3. Свежие формы прервавшейся эктопической беременности подлежат экстренной операции, которую необходимо проводить под наркозом. Правильно выполненный правосторонний пара- или трансректальный разрез при полноценной анестезии так же удобен, как поперечный по Пфанненштилю или нижнесрединный.

4. Операция состоит не только в удалении трубы - источника кровотечения, но включает ревизию придатков противоположной стороны и илеоцекального угла.

5. Аппендэктомия при операции по поводу внематочной беременности целесообразна, так как, эти два заболевания встречаются совместно в 8,3% (на нашем материале), а также потому, что аппендицит и ряде случаев является причиной внематочной беременности, воспаления придатков и бесплодия.

6. У тяжелобольной допустимо только жизненно необходимое вмешательство - сальпингэктомия; затягивать операцию из-за аппендэктомии не следует.

7. Больные, оперированные по поводу внематочной беременности, подлежат наблюдению гинеколога, так как в 50% в основе этого заболевания лежит воспалительный процесс, требующий систематического лечения.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь

Еще по теме:


Shifilm, 14.03.2021 01:42:04
https://ponlinecialisk.com/ - п»їcialis
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: