Возможности применения сорбционной детоксикации организма при уросепсисе


Острые воспалительные болезни органов мочевой системы, протекающие в условиях нарушенной уродинамики, сопровождаются резкой интоксикацией организма, наиболее тяжелыми проявлениями которой являются септический шок, острая почечно-печеночная недостаточность, отек легких и головного мозга, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Тяжелые экстраренальные признаки интоксикационного синдрома часто выходят на первый план и определяют исход болезни.

В возникновении уросепсиса, как и других септических процессов, четко выделяется роль двух основных факторов: особенностей инфекта и реакции организма. Несмотря на использование для лечения антибиотиков постоянно обновляющегося спектра, летальность от уросепсиса вновь достигла уровня доантибиотического периода и не имеет тенденции к снижению. Традиционные представления об инфекте как определяющем факторе интоксикации организма больного пиелонефритом в последнее время пересматриваются и дополняются.

Одним из универсальных ответов организма на повреждение считается активация протеолитических ферментов, при котором образуется большое количество «ферментоустойчивых» пептидов «средних молекул», обладающих широким спектром биологической активности.

Патофизиологические эффекты, развивающиеся под действием средних молекул, многогранны и в целом создают сложную картину эндогенной интоксикации организма, особенности которой во многом определяются свойствами активированных протеиназ и, соответственно, спектром образующихся средних молекул.

На начальном этапе обструктивного пиелонефрита нарушается уродинамика, повышается внутри лоханочное давление и формируются пиелосинусные и пиеловенозные рефлюксы, через которые в ток крови с мочой попадает урокиназа, способная активировать плазминоген. Значительная часть образующихся при этом средних молекул относится к продуктам деградации фибрина. Кроме того, активируются системы комплемента и кининообразования.

Существуют прямые экспериментальные доказательства выраженного гипотензивного действия аналога урокиназы, введенного в сосудистое русло. Не исключено, что механизм его действия лежит в основе одного из ранних и наиболее тяжелых проявлений интоксикации больного обструктивным пиелонефритом в дестабилизации артериального давления.

Средние молекулы обладают неспецифическим мембраноповреждающим действием, в результате которого нередко демаскируются и активируются мембраносвязанные протеиназы. Сама ткань почки богата активаторами протеолиза, способными высвобождаться при ишемии и гипоксии почки, развивающихся на фоне уростаза. Вследствие интенсивности кровообращения в почке, особенностей строения ее сосудистого русла образующиеся активные вещества быстро появляются в общем кровотоке. Одна из функций почки - контроль уровня пептидов в крови - осуществляется тубулярной частью нефрона. Нарушение тубулярной функции может приводить к быстрому повышению средних молекул, в том числе ряда пептидных биорегуляторов.

Следовательно, клинические проявления интоксикации организма, связанные с гиперпептидемией, развиваются уже в раннем периоде болезни, иногда опережая или затушевывая собственно урологические, локальные симптомы. Не вызывает сомнения, что состояние больного в период развития интоксикации организма - одно из наиболее важных условий, определяющих прогноз больного уросепсисом.

Первоочередная задача врача в такой ситуации - восстановить гомеостаз, устранить системные и органные симптомы эндогенной интоксикации организма. Сущность интенсивной корригирующей терапии заключается в использовании комплекса медикаментозных симптоматических средств и проведении трансфузионных мероприятий и детоксикационных процедур. Выполнение этой сложной задачи у больных уросепсисом представляет определенные трудности: ограничены возможности трансфузионной терапии и форсированного диуреза, мало действенны средства коррекции гемодинамики.

Включение в комплексную программу лечения этих больных ингибиторов протеолиза и экстракорпоральной гемосорбции патогенетически обосновано тем, что так удается прервать патологическую цепь в ее узловых звеньях.

Преимущество гемосорбции перед другими дезинтоксикационными мероприятиями заключается в том, что путем гемосорбции удаляются не только водорастворимые конечные метаболиты, но и протеиназы, средние молекулы, бактериальные токсины и другие гидрофобные соединения, которые не выводятся естественным путем вследствие перенапряжения и разрегулирования собственных детоксикационных систем организма.

Практически установлено, что применение гемосорбции у больных острым гнойным пиелонефритом возможно в двух основных вариантах: для предоперационной подготовки и в комплексе лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Эндогенная интоксикация организма повышает риск хирургического лечения, служит неблагоприятным фоном для оказания анестезиологического пособия, зачастую ограничивает объем операции или вынуждает расчленять вмешательство на два этапа. Традиционные методы дезинтоксикационной терапии длительны и малоэффективны и нередко неоправданно затягивают выполнение операции. Поэтому некоторые исследователи даже утверждают, что проведение дезинтоксикационных мероприятий в предоперационном периоде - тактическая ошибка. На наш взгляд, наиболее быстрым и эффективным способом дезинтоксикации больных острым гнойным пиелонефритом в предоперационном периоде является гемосорбция.

На ранних этапах развития методов сорбционной детоксикации противопоказанием к проведению гемосорбции в предоперационном периоде прежде всего считалась нестабильная гемодинамика больного.

В Белорусском республиканском центре сорбционной детоксикации накоплен опыт проведения гемосорбции больных с низким артериальным давлением. Более того, зачастую у этих больных уже во время гемосорбции многие показатели гемодинамики, в том числе артериальное давление, нормализовались.

На основании изложенного выше мы предположили, что у больных обструктивным пиелонефритом с низким артериальным давлением, которое не улучшается даже при непрерывной инфузии адреномиметических средств, гемосорбцией можно корригировать гемодинамические расстройства.

Приводим описание одного из наших наблюдений.

Больная С, 73 лет, когда она находилась в шоковом состоянии (сознание спутанно, АД 50/0 мм рт. ст., пульс 140 в мин, слабого наполнения), с целью предоперационной подготовки была начата гемосорбция. Период гипотонии ко времени проведения гемосорбции продолжался более суток. Инфузионной терапией гидрокортизоном и допмином получен кратковременный эффект, и стойкой стабилизации АД достичь не удавалось. Во время сеанса гемосорбции АД повысилось до 110/80 мм рт. ст., частота пульса снизилась до 100 в мин, и на 40-й мин больная пришла в сознание, вступила в контакт с персоналом и отметила значительное улучшение самочувствия. Во время операции, последовавшей через 2 ч после гемосорбции, обнаружен апостематозный нефрит на фоне нарушенного пассажа мочи. Произведена нефростомия с декапсуляцией почки. Затруднений с гемостазом не было.

Из-за того, что детоксикационный эффект кратковременный, если не устранен очаг воспаления, гемосорбции целесообразно проводить не раньше чем за 2-3 ч до операции. Путем проведения гемосорбции по оптимальной методике с введением гепарина в малых дозах практически предотвращается риск нарушений гомеостаза во время операции.

В послеоперационном периоде гемосорбция эффективно дополняет комплексное лечение гнойно-воспалительных болезней мочевой системы.

В связи с особенностями строения почечной паренхимы и, соответственно, своеобразием путей распространения в ней инфекционно-воспалительных процессов органосохраняющей операцией невозможно излечить больного от гнойного воспаления в почке, удается лишь создать предпосылки для его выздоровления. Резорбция организмом оперированного токсических субстанций из очагов воспаления продолжается, а функциональные возможности собственных детоксикационных систем организма по-прежнему снижены. Вследствие этого ограничивается послеоперационная инфузионная терапия. У больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми нарушениями допустимый объем инфузии и возможности для проведения форсированного диуреза резко ограничены. Вместе с тем токсические гидрофобные метаболиты накапливаются в тканевых депо. Они не растворимы в воде. Их можно извлечь оттуда только транспортными белками, в первую очередь альбумином. Пептиды же из группы средних молекул нарушают транспортную функцию альбумина, блокируют его обмен между сосудистым и внесосудистым пулом. Об этом свидетельствует резкая гипоальбуминемия - важный признак интоксикации организма. Во время гемосорбции токсические соединения сорбируются на поверхности альбумина. В результате улучшается его транспортная функция и активизируются детоксикационные системы организма. В предсорбционный период с целью коррекции гемодинамики, нормализации белкового состава плазмы и детоксикации имеет смысл перелить раствор альбумина, который в сосудистом русле способствует дополнительному транспорту токсических продуктов и их десорбции в массообменнике.

Показаниями к проведению гемосорбции в послеоперационном периоде мы считали: признаки эндогенной интоксикации организма, такие, как общая слабость, анорексия, боли в мышцах и суставах, явления полиневропатии и энцефалопатии и анемии (токсической), а также гиподиспротеинемия, если не было улучшения при проведении лечения общепринятыми методами. Число сеансов и продолжительность проведения гемосорбции в послеоперационном периоде зависят от тяжести и скорости нарастания признаков интоксикации организма.

После операции на фоне продолжающегося воспалительного процесса в почечной паренхиме эффективность гемосорбции менее заметна, чем после санации хорошо отграниченных очагов воспаления. Поэтому больных уросепсисом для получения стойкого клинического результата нужно чаще подвергать гемосорбции, чем больных другими формами сепсиса. Если после 2-3 сеансов гемосорбции улучшения не отмечается, это значит, что оперативное вмешательство проведено недостаточно радикально. Например.

У больной Ж., 75 лет, после нефростомии с декапсуляцией почки по поводу апостематозного нефрита и трехкратного проведения гемосорбции не снизились проявления эндогенной интоксикации организма. Надежды на восстановление уропоэтической функции оперированной почки не оправдались, эвакуация из нее продуктов деструкции не обеспечивалась. Через 4 суток больной была выполнена вторичная нефрэктомия, после которой наступило выздоровление.

Значит, гемосорбцией нельзя заменить радикальную санацию септического очага, но можно эффективно патогенетически ликвидировать интоксикацию организма больного. Это обстоятельство приобретает особенно большое значение для больных с двусторонним поражением почек, которым противопоказаны органоуносящие операции, хотя обнаружена грубая деструкция почечной паренхимы. Таким больным проведение гемосорбции можно сочетать с гемодиализом.
 
Наряду с совершенствованием метода гемосорбции успешно исследуется эффективность энтеросорбции. Энтеросорбция осуществляется путем приема через рот или введения через зонд от 100 до 250 мл суспензии сорбента. Процедуру легко выполнить, она атравматична и практически ничем не осложняется. Назначение больным уросепсисом энтеросорбции оправданно, поскольку у них сорбируются: токсические продукты содержимого кишечника (в клинической картине острого гнойного пиелонефрита нередко отмечаются явления пареза кишечника и повышения проницаемости его стенки); бактериальные токсины, образующиеся в кишечнике после массивной антибиотикотерапии; эндогенные токсины, пассирующие через кишечную стенку из жидкостных сред организма в просвет кишки.

Таким образом, применение сорбционных приемов - перспективный путь борьбы с интоксикацией организма больных уросепсисом, позволяющий уменьшить риск оперативного лечения и повысить эффективность лекарственной терапии.

Гемосорбция - патогенетически обоснованный метод коррекции гемодинамических расстройств у больных с септическим шоком в предоперационном периоде.

В послеоперационном периоде гемосорбция показана для снятия проявлений интоксикации организма до восстановления функций собственных детоксикационных систем организма. При персистенции воспалительных очагов в почечной паренхиме после органосохраняющей операции для достижения стойкого клинического эффекта необходимо часто проводить сеансы гемосорбции.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Н. Е. Савченко

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: