Внутреннее дренирование мочевых путей при нарушении пассажа мочи в условиях острой гнойной инфекции

Ликвидация уростаза и обеспечение постоянного оттока мочи - одно из главных условий эффективного лечения острой гнойной инфекции почек и мочевых путей. Наружное отведение мочи через нефро- или пиелостому относится к оперативным вмешательствам. Однако после, их выполнения не исключается реинфицирование мочевых путей и нужен уход за дренажами. Кроме этого, длительное дренирование мочевых путей - одна из главных причин социальной дезадаптации больных.

Не всегда обеспечивается отведение мочи из лоханки и через мочеточниковый катетер вследствие того, что его нельзя надежно фиксировать и катетер может выпасть; дренирование кратковременное, больному необходимо соблюдать строгий постельный режим, а также существует постоянная угроза инфицирования верхних мочевых путей.

В последние годы в урологическую практику внедрен метод внутреннего дренирования мочевых путей так называемым стентом.

Стент представляет собой рентгеноконтрастную полиуретановую трубку диаметром 2-3 мм с завитками на концах. Кроме центрального отверстия, на завитках сделаны дополнительные боковые отверстия. Стенты сравнительно легко устанавливаются путем катетеризации мочеточника во время операции, хорошо переносятся больным и обладают повышенной сопротивляемостью к инкрустации мочевины солями. Завиток проксимального конца правильно установленного стента находится в лоханке, а дистального конца - в мочевом пузыре. Дренирование стентом, по нашим данным, может продолжаться 2-4 мес. Плохо функционирующий стент легко сменить. Извлечь стент можно в любое время, контролируя свои действия через цистоскоп.

В нашей клинике стент как эффективное средство дренирования верхних мочевых путей используется в течение 1,5 года. Всего стенты установлены 35 больным, 16 из них - эндоскопически и 19 -во время операции.

Приводим краткие выписки из историй болезни наиболее типичных больных.

Больной А., 19 лет, поступил в клинику в экстренном порядке в связи с обострением хронического пиелонефрита.

Полтора года назад ему выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента слева по поводу гидронефроза. Непосредственно в послеоперационном периоде и в последующем возникали частые атаки пиелонефрита с высокой температурой тела и выраженными симптомами интоксикации организма.

При обследовании у А. выявлен затрудненный отток мочи из оперированной почки. Проведенное в этих условиях в течение 6 дней активное антибактериальное лечение оказалось малоэффективным. Безуспешной была попытка временного отведения мочи путем катетеризации лоханки: мочеточниковый катетер выпал на вторые сутки после катетеризации. Установлен стент. Через 2 дня у больного нормализовалась температура тела, купировался болевой синдром, начали быстро уменьшаться явления интоксикации организма.

Выписан на девятые сутки после установления стента. Антибактериальное лечение продолжено в амбулаторных условиях. Через 2 мес. приступил к работе. Стент удален через 4 мес. после установки. В течение последующих полутора лет повторных атак пиелонефрита не отмечалось. Кроме того, зафиксировано значительное улучшение оттока мочи из оперированной почки.

Таким образом, путем внутреннего дренирования мочевых путей удалось реализовать: ближайшие планы - ликвидировать застой мочи и купировать активный воспалительный процесс, а также отдаленные - нормализовать уродинамику верхних мочевых путей и тем самым избежать повторных атак пиелонефрита, а возможно, и повторного оперативного вмешательства.

Больной Ч., 63 лет, переведен в клинику из отделения реанимации по поводу некупирующейся в течение недели почечной колики слева.

В отделение реанимации доставлен в тяжелом состоянии вследствие инфаркта миокарда и тяжелой сердечной недостаточности. В анамнезе - 4 инфаркта миокарда.

Диагностированы: уратный камень лоханочно-мочеточникового сегмента с явлениями гидрокаликоза и уростаза, обострение хронического пиелонефрита, олигурия.

Оперативное лечение больному было противопоказано из-за тяжелого общего состояния. Проведенное в течение недели консервативное лечение оказалось безуспешным: нарастала азотемия (мочевина крови достигла 17 ммоль/л), болевой синдром не снимался, значительно уменьшилось количество мочи, появились другие симптомы интоксикации организма. В этих условиях установлен стент, проведено антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. Болевой синдром был купирован, температура тела нормализовалась, азотовыделительная функция почек восстановилась.

Выписан в удовлетворительном состоянии через месяц после установления стента. Спустя 3,3 мес. стент удален. В течение года после его удаления общее состояние удовлетворительное, приступы колики, атаки пиелонефрита не возобновлялись.

Итак, в результате использования стента купирован болевой синдром, прекращена атака пиелонефрита, восстановлен нарушенный отток мочи, нормализовалась функция почек. Кроме этого, удалось избежать крайне нежелательного и опасного для больного инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью оперативного вмешательства.

Больной К., 61 года, в крайне тяжелом состоянии переведен в нашу клинику из реанимационного отделения одной из клинических больниц по поводу анурии, обострения хронической почечной недостаточности и хронического пиелонефрита.

Температура тела колебалась в пределах 36-40°, мочевина крови достигала 35 ммоль/л, определялся высокий лейкоцитоз (26 000) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В срочном порядке лоханка дренирована мочеточниковый катетером и налажено внутриартериальное введение антибактериальных средств непосредственно в почечную артерию. Наступившее улучшение на шестые сутки сменилось ухудшением после выпадения катетера. Поставлен стент, продолжена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Общее состояние улучшилось, постепенно нормализовались температура тела, количество лейкоцитов и мочевины в крови. Стент функционировал 2 мес.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем, в спокойном периоде болезни, ему выполнена пиелолитонефростомия. Получен благоприятный результат.

У этого больного в результате временного отведения мочи стентом удалось восстановить пассаж мочи из единственной, блокированной конкрементами почки, ликвидировать в ней гнойный процесс и вывести больного из тяжелого септического состояния, сочетающегося с выраженной уремической интоксикацией организма. Появилась реальная возможность избежать повторной экстренной операции в крайне тяжелых для больного условиях, уменьшить объем вмешательства и выполнить его в плановом порядке, уточнив после детального обследования план и объем операции.

Из изложенного выше следует, что эффективность использования стента с целью временного отведения мочи несомненна. Его можно принять как вспомогательное средство лечения гнойных обтурационных пиелонефритов. Стент надежно обеспечивает отток мочи из лоханки в мочевой пузырь. В результате сразу же после его установления ликвидируется застой мочи в мочевыделительной системе, купируется болевой синдром, создаются реальные предпосылки для нормализации нарушенного ритма сокращений мышц чашечно-лоханочной системы, исключаются структурная основа лоханочно-почечных рефлюксов и, естественно, возможность поступления инфицированной мочи в межуточную ткань, лимфатическую и кровеносную системы почки, а также ликвидируется угроза бактериемического шока.

Еще более эффективно применение стента у больных с признаками анурии, когда нужно экстренно восстановить нарушенный отток мочи. После отведения мочи экстренная помощь сменяется плановой вследствие того, что снижаются или полностью исчезают признаки гнойной и уремической интоксикации организма, возможные электролитные нарушения, нормализуются функции почек, других органов и систем. Появляется возможность провести обследование больного в плановом порядке, уточнить диагноз, подготовить больного к операции, выяснить объем будущего оперативного вмешательства и провести его в более благоприятных условиях со значительно меньшим риском. Иногда, при абсолютных противопоказаниях оперативному лечению вследствие тяжелого общего состояния больного (инфаркт миокарда, сердечная и сердечно-легочная недостаточность и др.), установка стента оказывается единственно реальным способом восстановления пассажа мочи. Немаловажен и факт социальной реабилитации больных: в результате использования стента отпадает надобность в дренажных трубках, больные получают возможность свободно, самостоятельно передвигаться и выполнять привычную работу.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  А. Д. Солоненко