Факторы, влияющие на частоту и особенности нагноений послеоперационных ран в урологии

Был проведен анализ влияния различных факторов на частоту возникновения и особенности нагноений послеоперационных ран у 1590 больных, подвергнутых оперативному лечению. Из этих больных было 487 (30,6%) женщин и 1103 (69,4%) мужчины. Нагноения ран выявлены у 166 мужчин (15,04%) и у 156 женщин (32,03%), то есть у женщин в 2 раза чаще.

Наиболее часто нагноения ран отмечались у больных от 30 до 60 лет. Больным этого возраста выполнялись самые большие по объему операции с широким использованием дренирующих приспособлений и тампонированием ран. Все это способствовало инфицированию операционных ран.

Большинство осложнений развивалось у больных, у которых во время операций вскрывались мочевые пути и использовались дренажи и эндопротезы из резиновых трубок.

Чаще всего они отмечались после второго этапа аденомэктомии (37,8%), что связано с хронической почечной недостаточностью, нередко развивающейся у этих больных. Хроническая почечная недостаточность снижает защитные силы больного, способствуя развитию гнойно-воспалительных осложнений операционных ран. Имеет значение и то, что моча у этих больных обычно щелочная и всегда инфицирована.

Относительно часто (в 32,6% случаев) раны осложняются после пластических операций на мочевом пузыре, произведенных в основном по поводу нейрогенных расстройств мочеиспускания и опухолей мочевого пузыря. Эти операции травматичны, длительны, нередко выполняются больным на фоне анемии и хронической почечной недостаточности. В ране приходится оставлять много дренажей и эндопротезов. Такие факторы и раковая интоксикация организма относятся к высоким факторам "риска".

Часты осложнения нефролитотомий (33,3%), нефрэктомий (29,1%), пластических операций на почках, лоханке и мочеточниках (30,4%). Способствуют развитию этих осложнений те же факторы, что и у предыдущих оперированных.

Частые осложнения ран после нефрэктомии (29,1%) можно объяснить тем, что из 96 подвергнутых нефрэктомии 54 (56,2%) были онкологические больные. Раковая интоксикация организма существенно способствует развитию нагноений операционных ран.

Практически одинаковые условия выполнения пиелолитотомии и уретеролитотомии определяют почти одинаковую частоту гнойно-воспалительных осложнений ран после этих операций (соответственно в 24,3 и 22,6%).

После эпицистостомии раны осложнялись в 23,5% случаев. Это можно объяснить тем, что эпицистостомия часто производилась больным, у которых основная болезнь была осложнена почечной недостаточностью, острым пиелонефритом, неоперабельной опухолью, раковой кахексией, сердечно-легочной недостаточностью.

Значительно реже возникали осложнения операционных ран после хирургических вмешательств на уретре и половом члене. Для пластики уретры не нужно длительного дренирования операционной раны промежности, так как моча из мочевого пузыря отводится по цистостоме.

Относительно редки (6,6%) осложнения ран после операций на органах мошонки. Операции здесь мало травматичны и непродолжительны, заканчиваются тугим бинтованием мошонки. Осложнения возникают обычно из-за неправильного наложения повязки и развития отека и гематомы мошонки. Поэтому в последующем приходилось дополнительно дренировать рану.

Влияние фактора длительности основной болезни на возникновение осложнений ран было проверено на 279 больных мочекаменной болезнью, которым были выполнены уретеро- или пиелолитотомия. Это наиболее однородная группа больных, а проводимые им операции близки по тяжести травмы, длительности, методам дренирования и тампонирования ран, по интенсивности орошения раны мочой в послеоперационном периоде и другим особенностям, которые могли повлиять на частоту нагноения ран.

Реже всего раневая инфекция развивалась, у больных, страдающих основной болезнью менее 1 года - из 158 у 25. Практически одинаковое число осложнений отмечалось и у больных, болеющих 1-5 лет и более 5 лет - соответственно из 60 у 20 и из 61 у 21.

По данным литературы, на частоту гнойно-воспалительных осложнений операционных ран влияет длительность операции. Мы установили, что из 134 этих больных, у которых операция продолжалась менее часа, осложнения развились у 27; из 130 больных, у которых операции продолжались 1-2 ч - у 33; и из 15 больных, у которых операции продолжались 2 ч и более - у 6.

Следовательно, существует зависимость частоты возникновения осложнений от длительности операции, связанной с более продолжительным контактом раны с воздухом и большей травматизацией тканей.

Мы изучили на больных, подвергшихся уретеро- и пиелолитотомии, влияние эндоскопических исследований, главным образом ретроградной пиелографии, на частоту нагноений послеоперационных ран.

Такие исследования выполнены у 63 оперированных. Нагноения возникли у 21 из них. Послеоперационные раны нагноились и у 45 из 216 больных, которым не выполнялись эндоскопические исследования. Установлена почти статистически достоверная разница между частотой осложнений у оперированных, которым эндоскопические исследования проводились и не проводились.

Влияние времени предоперационной подготовки больных на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений ран мы исследовали у 346 оперированных.

Оказалось, что чем длиннее предоперационный период, а следовательно, и контакт с воздухом, инструментарием и другими неблагоприятными факторами урологического отделения, тем выше число нагноений ран. Так, из 87 больных, которые готовились к операции 1-4 дня, осложнения развились у 10. Из 148 готовившихся к хирургическому вмешательству 6-10 дней осложнения отмечались у 45, а из 111 готовившихся к операции больше 10 дней - у 39.

Чтобы решить вопрос о целесообразности профилактической антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, мы 89 из 279 больных (31,9%) перед уретеро- или пиелолитотомией вводили антибактериальные средства и 190 (68,1%) их не вводили. Выяснилось, что нагноения ран у леченных до операции антибиотиками возникают чаще, чем у не леченных ими.

Многие урологические больные кроме основной болезни страдают хроническим пиелонефритом. Поскольку выполняемые им операции часто сопровождаются вскрытием инфицированных мочевых путей, рана обсеменяется микроорганизмами мочи в послеоперационном периоде. Это подтверждается фактом относительно частого совпадения микрофлоры ран и мочи у оперированных.

Из 152 больных у 44 (28,9%) микрофлора мочи и ран совпадала по виду возбудителя и по антибиограмме. Следовательно, у этих больных хронические раны инфицировались микрофлорой мочи.

Вначале мы отметили, что после нефропексии нагноения возникали почти в 42,9% случаев. В дальнейшем, после того как мы отказались от марлевых тампонов и дренирования резиновой трубкой, частота нагноений уменьшилась до 13,6%.

Определяя вид хирургического вмешательства, мы принимали во внимание сопутствующие болезни и осложнения основных, которые могут влиять на заживление операционных ран. Из 1590 наших больных у 732 не возникли осложнения и сопутствующие болезни. У этих больных нагноения определялись в 11,7%.

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что борьба с осложнениями ран должна быть многоплановой.

Обращает внимание высокая частота гнойно-воспалительных осложнений ран после операций, сопровождавшихся вскрытием и дренированием мочевых путей. Дренирующие системы почек, лоханок, мочевого пузыря относительно герметичны. Этим обусловлено постоянное орошение раны мочой. Микрофлора мочи и ран в трети случаев оказалась идентичной по виду возбудителей и по антибиограмме вследствие микробного загрязнения послеоперационных ран собственной мочой больного. Для предупреждения действия этого фактора необходимо тщательно санировать мочевые пути и надежно герметизировать оперированный орган.

Возможности антимикробной санации мочевых путей за короткий предоперационный период весьма скромны. Поэтому нужно стремиться к герметичному ушиванию оперируемых органов с использованием атравматичного шовного материала и микрохирургических инструментов и к ограниченному применению дренажей. Целесообразно во время операции орошать рану антисептиками или эффективными антибиотиками.

Мы изменили отношение к марлевым дренажам операционных ран. Быстро пропитываясь мочой и раневым экссудатом, они перестают дренировать рану, становятся пробкой на пути отделяемого, воротами микробного заражения раны и источником загрязнения больничного белья. После того как мы перестали их вводить после нефропексии, частота осложнений ран снизилась более чем в 3 раза.

Связь частоты нагноений ран с длительностью основной болезни обусловлена большей вероятностью развития пиелонефрита при длительно текущих болезнях. Вследствие лечения осложняющего пиелонефрита наиболее распространенными антимикробными препаратами без учета данных антибиограммы в мочевых путях больных происходит селекция высоко устойчивых возбудителей с трансформированной у них перекрестной устойчивостью. Возникают антибиотикозависимые штаммы, которые на фоне снижения резистентности организма, попав с мочой в рану, способны вызывать ее нагноение.

Поэтому антибиотики и другие антимикробные препараты нужно назначать в строгом соответствии с антибиограммой мочи и в периоды явного обострения инфекции мочевых путей.

Частота нагноения операционных ран зависит от длительности предоперационного периода и от проведения различных манипуляций. Уже через 3-6 дней пребывания больных в стационаре госпитальная микробная флора инфицирует их дыхательные пути. Возрастает опасность аутоинфицирования операционной раны микроорганизмами, занесенными в мочевые пути во время инструментального исследования.

Все это требует критического отношения к частым "визитам" инструментов в мочевые пути больных, а также расширения амбулаторного обследования больных перед операцией. По данным С. М. Курбангалеева, устойчивость к антибиотикам "уличных" штаммов микроорганизмов в 20 раз ниже, чем больничных.

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что профилактика гнойно-воспалительных осложнений операционных ран в первую очередь должна быть направлена на уменьшение действия многочисленных госпитальных факторов риска.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  В. А. Мохорт