Острые гнойные осложнения оперативного лечения мочекаменной болезни

Часто осложняет оперативное лечение мочекаменной болезни острая гнойная инфекция, нередко сочетающаяся с почечной или почечно-печеночной недостаточностью и сопровождающаяся мочевой инфильтрацией и нагноением операционной раны.

Из 262 наших больных острый пиелонефрит возник у 15 больных (5,5%), обычно оперированных на фоне выраженного хронического воспалительного процесса в сочетании с нарушением пассажа мочи и гемодинамики, сахарным диабетом, снижением защитных сил организма или неудовлетворительным дренированием мочевых путей.

Развитию пиелонефрита способствует несвоевременно или некачественно выполненное вмешательство, когда остается нарушенным пассаж мочи, плохо ушита лоханка или мочеточник, недостаточен гемостаз, удалены не все конкременты. Вследствие преждевременного удаления дренажей или раннего закрытия поясничных свищей обостряются воспалительные инфильтраты в стенке мочеточника, лоханки, в клетчатке и нередко создаются условия для развития и прогрессирования пиелонефрита. Острый пиелонефрит с некрозом и отторжением сосочка почки способствует ранним и поздним послеоперационным кровотечениям, вызывая микротромбозы, склероз сосудов почки и повышение их хрупкости. Вторичные кровотечения на 7-10-й день после операции возникают в результате отторжения инфицированного тромба от поврежденных и не перевязанных сосудов почки.

Большую опасность развития пиелонефрита создает сахарный диабет. Из-за сниженной реактивности организма этих больных пиелонефрит приобретает тяжелое течение и нередко протекает как уросепсис. У всех больных диабетом после оперативного лечения мочекаменной болезни развиваются гнойно-септические осложнения и диабет трансформируется в более тяжелую, трудно корригируемую форму. При снижении защитных сил организма может возникнуть грозное, опасное для жизни больного осложнение пиелонефрита - бактериемический шок.

Острые гнойные осложнения являются причиной повторных оперативных вмешательств в раннем и более позднем послеоперационных периодах. Кроме необоснованных на первом этапе органосохраняющих операций, неустраненной обструкции и нарушенного пассажа мочи для развития таких осложнений имеет значение недостаточно интенсивная терапия обострения калькулезного пиелонефрита в послеоперационном периоде. Профилактика повторных операций основывается на целенаправленном пред- и послеоперационном лечении пиелонефрита, правильном выборе вида первичной операции, тщательном техническом ее исполнении.

К осложнениям послеоперационного периода относится и длительное выделение мочи в рану. По данным некоторых исследователей, после пиелолитотомии моча выделяется в рану 7-20 дней, после нефролитотомии - до 30 дней. Возникновение мочевого свища нередко связано с погрешностями операции, незамеченной миграцией конкремента из почки в мочеточник, значительной травмой лоханки при извлечении крупного конкремента из небольшого разреза, неустраненным препятствием оттоку мочи, воспалительным процессом парауретеральной клетчатки с исходом в большой склероз и сдавлением мочеточника, длительным пребыванием камня в мочеточнике и развитием в этом месте воспалительных и дегенеративных изменений тканей вплоть до их некроза. Среди факторов, влияющих на заживление раны, большое значение имеют инфицированность и морфологические изменения в верхних мочевых путях. На воспаленные ткани трудно наложить герметичные швы или эти швы оказываются несостоятельными. Следствием мочевых затеков и недостаточного дренирования раны является ее нагноение.

К основным способам профилактики острых гнойных осложнений относятся: своевременное, тщательно тактически разработанное оперативное вмешательство, восстановление пассажа мочи, ликвидация гнойных очагов, лечение предшествовавшего пиелонефрита. Некоторые исследователи рекомендуют с этой целью проводить раннюю операцию, иногда дополнив ее декапсуляцией и дренированием почки. При выполнении операций на фоне острых гнойных осложнений рекомендуют оставлять в лоханке 2 дренажа для непрерывного капельного орошения. Мы для временного дренирования лоханки проводим нефростомию или пиелостомию, а для ее орошения также используем 2 дренажа. В последнее время мы чаще стали прибегать к внутреннему дренированию стентом, центральный конец которого устанавливаем в лоханку во время операции, а периферический конец выводим, в мочевой пузырь.

Для лечения гнойно-септических осложнений используются антибиотики в массивных дозах, которые иногда вводятся в почечную артерию. С целью предотвращения генерализации гнойного процесса у больных сахарным диабетом необходимо своевременно назначить им простой инсулин. Наряду с антибактериальными средствами нужно вводить препараты для коррекции водно-электролитного баланса, а также для улучшения почечного кровотока (эуфиллин) и микроциркуляции (трентал). Мы разработали схему патогенетического лечения послеоперационных осложнений, включающую коррекцию развивающихся в послеоперационном периоде гнойных осложнений, кровотечений, нарушений функций почек и печени.

При развитии уросепсиса и мочевой инфильтрации раны, кроме восстановления пассажа мочи и дренирования, мы вводим антибактериальные средства в массивных дозах в сочетании с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином) для очищения гнойных ран и гематом и с ингибиторами протеаз при развитии фибринолитических кровотечений. Для регуляции гомеостаза и микроциркуляции применяем глюкозу, гемодез, реополиглюкин, эуфиллин, трентал, курантил, диуретики, биогенные стимуляторы, антигистаминные препараты. Во время пиелолитотомии стараемся создать широкий доступ к лоханке, не продолжать разрез на паренхиму почки и сегмент. Внутри почечную лоханку некоторые урологи рекомендуют вскрывать субкортикально поперечно по передней, верхней и задней стенке, в результате рана раскрывается, как клюв птицы. Необходимо дренировать почку. Если почка широко мобилизована, следует заканчивать операцию нефропексией. По марлевым и резиновым дренажам плохо эвакуируется раневое отделяемое. Вместо них лучше использовать 6-8 полихлорвиниловых трубок, которые следует уложить во все раневые щели, а снаружи связать.

Мочевые свищи иногда можно ликвидировать путем дренирования лоханки по мочеточнику, введения антибактериальных средств в сочетании с метилурацилом, биогенными стимуляторами и назначения физиотерапевтических процедур в течение 1-1,5 мес. Если они окажутся неэффективными, показана повторная операция.

Приводим результаты оперативного лечения у 107 больных (77 женщин, 30 мужчин), поступивших в клинику по поводу мочекаменной болезни и оперированных на фоне острой гнойной инфекции почек. Камни в одной почке были у 46 больных, в двух почках - у 8, в мочеточнике - у 35, в почках и мочеточниках - у 2 больных. Калькулезный пионефроз диагностирован у 16 больных. У 7 больных острый пиелонефрит развился на фоне сахарного диабета, обусловив тяжесть дооперационного состояния. У 11 больных он протекал в форме уросепсиса, иногда сопровождавшегося бактериемическим шоком.

Нефрэктомия выполнена 23 больным, пиелолитотомия - 30, нефролитотомия - 12, уретеролитотомия - 42 больным. При явлениях уростаза в 23 случаях операция закончена наложением нефро- или пиелостомы. 10 больным во время операции произведено внутреннее дренирование лоханки стентом.

В послеоперационном периоде у 56 больных гнойный процесс ликвидирован и они быстро выздоровели. У 51 больного после операции воспалительный процесс не купировался или усугубился. У 17 из этих больных развился уросепсис с явлениями бактериотоксического шока у 8. Причинами осложнений у 20 больных были неустраненный уростаз и плохое дренирование лоханки, а у 5 - ложные рецидивы камня (у 3 из них камень мигрировал в мочеточник). У других больных осложнения обусловили сахарный диабет, повышенная вирулентность инфекции на фоне сниженной реактивности организма, его иммунодефицитное состояние. Нагноение операционной раны отмечалось у 26 больных, у 25 определялась мочевая инфильтрация раны, в том числе у 5 сформировался паранефрит.

Лечение осложнений заключалось в массивной антибактериальной терапии с коррекцией нарушений гомеостаза. 6 больным антибактериальные препараты вводились селективно в почечную артерию. У 20 больных мочеточник катетеризировался или дренировался стентом. Повторно оперировано 10 человек, одна больная оперирована дважды. Из 11 повторных операций нефрэктомия наполнена 2 раза, пиелолитотомия с нефростомией, нефростомия, уретеролитотомия, дренирование - по одному разу, вскрывался абсцесс или паранефральная клетчатка- 5 раз. В разное время после операции умерло 13 больных от уросепсиса с явлениями септикопиемии, мочевой и гнойной инфильтрации раны, острой или прогрессирующей хронической почечной недостаточности, сепсиса и тяжелого сахарного диабета, острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии.

В заключение необходимо отметить, что у больных мочекаменной болезнью, осложненной острой гнойной инфекцией почек, число послеоперационных осложнений значительно больше, чем у больных, оперированных в спокойном периоде болезни. Дальнейшее прогрессирование гнойного процесса обусловлено неустраненным уростазом, ослаблением защитных сил организма, снижением его иммунитета, мочевой инфильтрацией раны, повышением вирулентности инфекции. Благоприятствует развитию инфекции сахарный диабет. Тяжелые гнойно-септические осложнения мочекаменной болезни являются одной из наиболее частых причин летальных исходов больных после хирургического лечения.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  С. О. Плисан