Диагностика и лечение поликистоза почек, осложненного пиелонефритом


Поликистоз - один из врожденных пороков развития почек, наследуемый по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью.

У людей с одинаковыми морфологическими изменениями почек поликистозная болезнь протекает двумя клиническими и рентгенологическими формами - симптоматической, быстро прогрессирующей, и бессимптомной, прогрессирующей медленно. Страдающие второй формой болезни живут на 15-20 лет дольше, чем больные первой формой. Это обусловлено присоединением к поликистозу пиелонефрита, нагноением кист, кровоизлияниями в кисты, нарушением уродинамики у больных первой формой.

Инфекция мочевых путей осложняет поликистоз почек относительно часто. Исследователи выявили пиелонефрит у 40% детей и у 84% взрослых, больных поликистозом.

Развитию пиелонефрита и поддержанию воспалительного процесса способствуют структурные и функциональные нарушения почек, которые в условиях уростаза придают пиелонефриту стойкое течение. При каждом обострении поражаются новые участки паренхимы и снижаются функции почек. Вследствие развития острого пиелонефрита на фоне уже развившейся хроническая почечная недостаточность поликистозная болезнь приобретает крайне неблагоприятное течение и ухудшается прогноз.

Нарушение венозного оттока из почек считается одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита у больных поликистозом. Быстро растущие в области ворот почек кисты приводят к внутриорганному флебостазу.

Диагностика поликистоза представляет определенные трудности из-за полиморфности проявлений и недостатка или неправильной оценки данных объективного обследования больных. Особенно трудно диагностировать поликистоз у детей. Часто больные дети поступают в стационары с диагнозом пиелонефрит либо гломерулонефрит. У некоторых больных поликистоз выявляется тогда, когда уже пальпируются увеличенные, бугристые почки и возникают осложнения: гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность.

Для диагностики поликистозной болезни традиционно используются общие клинические и рентгенологические исследования, по данным которых удается поставить диагноз 82% больным. Предпочтение отдается результатам рентгенологических исследований: экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, ангиографии.

На ретроградных пиелограммах можно констатировать полостную систему почек. Но это исследование проводится редко из-за опасности развития восходящей инфекции.

На ангиограммах поликистозные почки образуют бессосудистые зоны, магистральные сосуды истонченные и удлиненные и количество мелких артерий незначительное. При достаточно высокой информативности это исследование травматично. На ангиограммах невозможно выявить кисты диаметром менее 2 см.

В последние годы с диагностической целью в стационарах все шире применяют ультразвуковую эхографию. По данным этого информативного и нетравматичного исследования в сочетании с данными традиционных исследований можно поставить диагноз всем страдающим поликистозом почек.

С такой целью обследовали больных на работающих в реальном масштабе времени аппаратах Алока-ССД 110С (Япония) и Брюль и Къер (Дания) с приставками для секторального сканирования и фотосъемки.

На эхограммах, полученных при продольном сканировании, нормальная почка бобовидной формы, отмечается ее дыхательная подвижность. Контуры почки относительно хорошо дифференцируются от окружающих тканей. У детей и худых людей удается обнаружить корковый слой почки. У них же мозговое вещество почки на эхограммах имеет очень нежную, неоднородную структуру. Это необходимо учитывать, чтобы не принять нормальный мозговой слой почки за ее кистозное поражение. Чашечки выявляются в центре, их изображение наслаивается на изображение почечных сосудов и жировой клетчатки в воротах почки. Если в чашечках есть немного жидкости, они приобретают вид центрально расположенных эхонегативных цилиндрических структур. При поперечном сканировании чашечки хорошо дифференцируются от мозгового вещества почки. Это небольшие (в норме до 0,5 см), четко очерченные эхонегативные образования овальной формы. У некоторых людей в области ворот почки удается различить лоханку.

Для поликистоза характерно увеличение почек, неровность их контуров, эхонегативные округлые зоны в паренхиме. На эхограммах выявляются кисты диаметром до 0,3 см. Более мелкие кисты создают фестончатость краев чашечек. У больных с крупными кистами, занимающими всю паренхиму, границы почек хорошо различимы, полостная система не определяется. При развитии сопутствующего пиелонефрита повышается количество эхосигналов в сохранившейся паренхиме, стенки кист склерозированы, утолщены. Если нагнаиваются кисты, содержимое теряет гомогенность, в нем появляются эхопозитивные включения различной величины.

Результаты ультразвуковой эхографии можно использовать для выявления поликистоза почек у детей, родители которых больны поликистозом.

С этой целью мы обследовали 19 взрослых, больных поликистозом почек (15 женщин и 4 мужчин), и 30 их детей в возрасте от 2 лет до 21 года. Уже во время первичного обследования только по эхограммам поликистоз почек выявлен у 27 детей (90%). Между тем жалобы на головные боли, слабость, частые простудные заболевания предъявляли лишь 10 детей. Из них у 2 пальпировались увеличенные почки. У 6 определялись изменения состава мочи (протеинурия и лейкоцитурия). Артериальное давление превышало возрастные нормы у 8 детей.

Таким образом, лишь у трети больных обнаружены симптомы урологической болезни, у остальных поликистоз протекал бессимптомно.

Из изложенного следует, что по данным ультразвуковой эхографии можно поставить диагноз, наметить лечебную тактику и следить за состоянием почек больных поликистозом.

С августа 1984 г. по октябрь 1985 г. в клинике произведено 26 чрескожных пункций больным поликистозом почек. 3 больным пунктированы кисты правой почки, 14 больным - кисты левой почки и 6 - кисты обеих почек. У 1 больного пункция кист не удалась из-за резкого склероза окружающей их паренхимы. Содержимое кист было гнойным у 4 больных, у остальных больных - светло-желтым. 5 больных 1-3 суток после операции отмечали гематурию, самопроизвольно прекратившуюся. При динамическом эхографическом наблюдении гематомы в области почки не выявлены ни у одного оперированного. 2 больным сочетанным поликистозным поражением печени и почек пунктированы кисти печени.

Больные поликистозом почек, осложненным пиелонефритом, лечились консервативно и оперативно.

За последние 10 лет в клинике лечились 116 пациентов с поликистозной болезнью. 79,4% из них - консервативно, потому что у них были небольшие почечные кисты при двух фазах интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточностью и преимущественно секреторной форме терминальной стадии хронической почечной недостаточности без септических осложнений поликистоза.

Обострение хронического пиелонефрита, нагноение кист, усиление болевого синдрома и ухудшение почечной гемодинамики в фазе обострения интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности служили показанием для оперативного лечения. 14 больным выполнена игнипунктура и в последующем проведено антибактериальное и лечение. Функция почек улучшилась у 9 из них, не изменилась у 2, прогрессировала почечная недостаточность у 3. Послеоперационный гемодиализ понадобился 2 больным, в результате у обоих улучшились функции почек.

6 больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности вследствие развития острого гнойного пиелонефрита почка была удалена. В результате ликвидации септического очага и источника токсикоза у 3 больных улучшилась выделительная функция оставшейся почки.

Обострение пиелонефрита, нагноение кист могут произойти во время лечения больных программным гемодиализом. Из 33 больных, которым проводился гемодиализ, у 5 нагноились кисты, и им пришлось выполнить нефрэктомию. У большинства же пациентов благодаря длительному лечению гемодиализом уменьшились кисты, снизилась напряженность почек и стали меньше их размеры.

Таким образом, поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, необходимо своевременно и комплексно диагностировать, использовав для этого, кроме традиционных методов, ультразвуковую эхографию. Активное лечение больных поликистозом почек с септическими осложнениями можно проводить в ранних и более поздних стадиях хронической почечной недостаточности.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  В. Р. Иванович

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: