Хронический пиелонефрит у больных с неврогенными расстройствами мочеиспускания

Хронический пиелонефрит у больных с неврогенным мочевым пузырем усугубляет их состояние. Он способствует возникновению и прогрессированию хронической почечной недостаточности. Поэтому выявление и своевременное лечение хронического пиелонефрита у многих больных с неврогенными расстройствами мочеиспускания бывает основным. Эффективность такого лечения существенно зависит от особенностей течения пиелонефрита. С целью выяснения этих особенностей мы обследовали 274 больных с неврогенными расстройствами мочеиспускания: 150 (54,7%) мужчин и 124 (45,3%) женщины. Хронический пиелонефрит выявлен у 225 (82,1%) больных, у 47 (55,9%) больных хронический пиелонефрит с синдромом недержания мочи и у 178 (93,7%) - хронический пиелонефрит с синдромом задержки мочи.

Больные, согласно классификации, предложенной Н. Е. Савченко и В. А. Мохортом, распределены по типам пузыря: корково-незаторможенный тип установлен у 17 больных, рефлекторно-спинальный - у 2, неадаптированный спинальный - у 65, арефлекторный спинальный - у 50, арефлекторный интрамуральный - у 84, смешанный спинальный - у 48, вторично-сморщенный спастический - у 8 больных. 74,5% больных были моложе 30 лет.

Бактериурия зачастую предшествует пиелонефриту. Из 54 больных с недержанием мочи инфицирование мочи выявлено у 43 (79,6%). Критическая бактериурия (до 105 микробов в 1 мм мочи) установлена у 13 (34%), истинная бактериурия (свыше 105 микробов в 1 мл мочи) - у 26 (48,1.%).

Из 142 больных с преобладанием задержки мочи инфицирование мочи обнаружено у 117 больных (82,4%). Критическая бактериурия отмечена у 29 (20,4%) больных, истинная - у 77 (54,2%). У этих больных определялась остаточная моча от 150 до 1200 мл.

Наиболее часто пиелонефрит вызывали кишечная палочка и стафилококк. Они высевались соответственно у 26 и 22,4% больных с неврогенными расстройствами мочеиспускания как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микробами. Грамотрицательная флора, обусловившая развитие хронического пиелонефрита, обнаружена у 46,9% больных.

Выделенная из мочи микрофлора в 40,8% случаев обладала высокой устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов.

Инфицированию мочи и развитию хронического пиелонефрита у больных с недержанием мочи способствовали дисфункция мочевого пузыря и нижней трети мочеточников. У больных с задержкой мочи этому благоприятствовали хроническая задержка мочи, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, уретерогидронефроз, мочекаменная болезнь.

Из больных обеих групп пузырно-мочеточниковые рефлюксы отмечены у 19,3%, одно- и двусторонний уретерогидронефроз диагностированы у 31,4% и мочекаменная болезнь -у 4,01%.
 
Лабораторные данные больных хроническим пиелонефритом различны в зависимости от стадии болезни. В начальных стадиях у них определялась характерная для хронического пиелонефрита полиурия. При химическом исследовании мочи у больных с недержанием мочи протеинурия обнаружена в 46,4% случаев, у больных с неадаптированным спинальным неврогенным мочевым пузырем - в 58,7% и у больных с хронической задержкой мочи - в 86,4%. Из больных с арефлекторно-спинальным неврогенным мочевым пузырем она диагностирована у 82,1%, с арефлекторно-интрамуральным пузырем - у 91,3%. Протеинурия больше 1% выявлена у 21 4% больных с арефлекторно-интрамуральным неврогенным мочевым пузырем.

Лейкоцитурия - важный и часто встречающийся симптом пиелонефрита. Однако данные общего анализа мочи мало информативны в стадии ремиссии заболевания. Так, из больных с неадаптированным спинальным мочевым пузырем лейкоцитурия по общему анализу мочи определена у 46,2%, а у больных с рефлекторно-спинальным и незаторможенным корковым пузырем она выявлена только по результатам исследования мочи по Нечипоренко (у 28,3% этих больных обнаружены активные лейкоциты в моче).

Из больных с арефлекторно-спинальным неврогенным мочевым пузырем лейкоцитурия по общему анализу мочи установлена у 72,5%, из больных с арефлекторно-интрамуральным пузырем - у 81,3% и у всех больных с вторично-сморщенным спастическим мочевым пузырем.

Как следствие длительного, часто обостряющегося пиелонефрита, при клиническом и лабораторном исследованиях у 125 (45,6%) больных к началу патогенетического лечения диагностирована хроническая почечная недостаточность. Латентная стадия почечной недостаточности определена у 47 (17,2%) больных, компенсированная стадия - у 43 (15,7%), интермиттирующая - у 30 (17,9%) и терминальная стадия - у 5 (1,8%) больных.

Чаще всего почечная недостаточность развивалась у больных с арефлекторным спинальным и арефлекторно-интрамуральным неврогенным мочевым пузырем - соответственно у 78 и 54,8%. У этих больных чаще выявлялась хроническая почечная недостаточность в поздних стадиях. Из больных с арефлекторно-интрамуральным неврогенным мочевым пузырем компенсированная стадия почечной недостаточности отмечена у 16% больных, интермиттирующая - у 22,6%, терминальная - у 3,6%, а из больных с арефлекторным спинальным неврогенным мочевым пузырем компенсированная и интермиттирующая стадии почечной недостаточности выявлены соответственно у 34 и 20%. Это зависело прежде всего от количества остаточной мочи, степени дисфункции мочевого пузыря, морфологических изменений верхних мочевых путей и частоты обострений пиелонефрита.

Вследствие поздней диагностики неврогенных расстройств мочеиспускания больным проводится неадекватное лечение почечной недостаточности и развиваются необратимые изменения в почках и мочевыводящих путях. У 18,3% наших больных после восстановления у них произвольного мочеиспускания путем патогенетической операции течение пиелонефрита и частота обострений почечной недостаточности не изменились.

Ценные данные о ранней стадии почечной недостаточности получают при изотопной ренографии. По результатам такого исследования можно следить за динамикой пиелонефрита и степенью изменений функций почек. По повторным ренограммам можно получить представление об эффективности проводимого лечения, избавив больных от более опасных инструментальных исследований.

Не менее важны для диагностики урологических нарушений результаты рентгенологических исследований. На экскреторной урограмме 23,5% больных с незаторможенным корковым неврогенным мочевым пузырем выявлена деформация и начальный спазм чашечек по небольшим дефектам. Дискинезия чашечно-лоханочной системы, замедленное выделение контрастного вещества почками отмечены у 15,4% больных неадаптированным спинальным неврогенным мочевым пузырем. У 4,6% больных рентгенологически диагностированы камни почек и пиелонефрит.

Более грубые морфологические изменения на урограмме обнаружены у больных с задержкой, мочи. У 50% больных с арефлекторно-спинальным неврогенным мочевым пузырем определен гидронефроз и у 6% - мочекаменная болезнь, сопровождаемая пиелонефритом.

У 14,3% больных с арефлекторно-интрамуральным неврогенным мочевым пузырем выявлен феномен Хадсона, который свидетельствовал о склеротическом процессе в почке вследствие пиелонефрита, у 14,3% больных урограмма не выполнена из-за резкой почечной недостаточности. Характерные рентгенологические признаки начальной стадии пиелонефрита установлены у 39,1% больных со смешанным спинальным неврогенным мочевым пузырем, проявления уретерогидронефроза с клиническими симптомами пиелонефрита - у 13,3%, пузырно-мочеточниковые рефлюксы - у 18,6% больных. У всех 8 больных со вторично-сморщенным спастическим пузырем обнаружены рентгенологические признаки пиелонефрита.

Таким образом, хроническая почечная недостаточность - частое и тяжелое осложнение неврогенных расстройств мочеиспускания. В сочетании с другими осложнениями неврогенных расстройств мочеиспускания хронические пиелонефрит способствует развитию почечной недостаточности. Для раннего выявления и успешного лечения этих осложнений необходимо вести за больными с неврогенными расстройствами мочеиспускания постоянное диспансерное наблюдение.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  A. E. Будревич