Оперативные доступы и некоторые вопросы техники при удалении феохромоцитом
Современные методы диагностики в большинстве случаев позволяют до операции установить локализацию феохромоцитом. Поэтому эксплоративные чрезбрюшинные или другие разрезы производятся только в случаях, когда не установлена локализация феохромоцитом. Что касается доступов при операциях по поводу феохромоцитом, как и вообще при операциях на надпочечниках, то каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.
При установлении локализации феохромоцитомы чаще пользуются различными внебрюшинными доступами. В нашу задачу не входит подробное описание каждого из этих доступов, к тому же они описаны в различных статьях, монографиях. А. Я. Пытель отдает предпочтение разрезу по Нагамитцу, при котором производится сегментарная резекция двух или трех ребер. Г. И. Гольдин подчеркивает преимущества разреза в одиннадцатом межреберье, через который он и удалил феохромоцитому.
Э. Градец пользуется разрезом в одиннадцатом межреберье, продолжая его косо вниз и вперед. При таком доступе надпочечники удаляются экстраплеврально и трансдиафрагмально. Предложены различные варианты трансдиафрагмального, экстраплеврального доступа.
Из задних доступов распространенным является доступ по Юнгу, который дает возможность одновременного подхода к обоим надпочечникам двум хирургам. Приводим описание этого разреза из монографии П. Дезева с соавторами: "Положение больного на животе, под грудную клетку и таз подкладываются валики. Разрез начинается на 3 см ниже XII ребра, в 5 см от средней линии, и направляется к подвздошному гребню, достигая его в 8 см от средней линии; затем пересекается широкая мышца спины и апоневроз поперечной мышцы, кнаружи от крестцово-поясничных мышц; пересечение реберно-поясничной связки Генеле позволяет оттянуть вверх правое ребро. Забрюшинная жировая клетчатка отсепаровывается от передней поверхности пояснично-крестцовой мышцы. Разрез фасции Жерота открывает доступ к ложу почки и надпочечника".
Боковой путь доступа в положении больного, как при операциях на почке, без резекции ребра является наименее травматичным из всех других доступов. В то же время, как мы могли убедиться на основании своего большого опыта операций на надпочечниках, этот доступ предоставляет достаточные возможности для выделения надпочечников и лишь в редких случаях возникает необходимость в резекции XII ребра; при этом лучше его не резецировать, а экзартикулировать.
Разрез проводят на 1 -1,5 см ниже XII ребра, направляя сзади кверху в угол, образуемый этим ребром и позвоночником, а также несколько загибая его кверху и спереди, немного не доходя до прямой мышцы живота. Операция незначительно облегчается при пользовании длинными крючками, особенно подъемником реберной дуги, сконструированным М. С. Сигалом.
Надпочечник отыскивают в диафрагмальном пространстве после рассечения фасции Жерота и смещения почки книзу. Почка не должна освобождаться от окружающей ее клетчатки. Зеркалами отодвигают брюшину и органы брюшной полости и поднимают реберный край и диафрагму. При чрезбрюшинном доступе Пристли пользуется поперечным разрезом, Дабост - вертикальным, Кангали - различными вариантами разрезов вдоль реберных краев. Несмотря на ряд преимуществ чрезбрюшинного доступа, при нем адреналэктомия или удаление опухолей надпочечника могут быть очень трудными, особенно справа. Трудность доступа к правому надпочечнику создает серьезные опасности при остановке возникшего кровотечения. Поэтому очень часто при необнаружении феохромоцитомы, прежде чем произвести лапаротомию, мы производим люмботомию с другой стороны.
Независимо от доступа адреналэктомия или удаление опухоли надпочечников производятся одинаково. Не имеет каких-либо специфических особенностей и техника удаления феохромоцитом. Однако изучение операционного периода у больных феохромоцитомой показывает, что быстрота и повреждения при операции приобретают исключительное значение.
Большое выделение катехоламинов во время операции можно в какой-то степени предупредить наложением зажимов на сосудистую ножку опухоли еще до полного ее выделения. Этим приемом пользовался ряд как отечественных, так и зарубежных хирургов. Конечно, желательно бы всегда перевязывать сосудистую ножку или накладывать на нее зажим до удаления опухоли, но это возможно в очень редких случаях.
Когда опухоль мозгового слоя занимает не весь надпочечник и нет данных о ее злокачественном характере, надо стремиться к максимальному сохранению коркового слоя и удалять такую опухоль по типу энуклеации. В этих случаях можно наложить зажимы только по ходу выделения опухоли и на фасциальные листки. Предварительно наложить зажимы на сосудистую ножку невозможно при большой опухоли, хотя тогда и не приходится думать о сохранении коры надпочечника.
Во время выделения опухоли не нужно стремиться во что бы то ни стало останавливать кровотечение. Надо быстро удалить опухоль, а потом останавливать кровотечение. Феохромоцитомы чаще всего бывают небольших размеров и легко энуклеируются пальцем в слое между опухолью и остатками коры надпочечника. Кровотечение останавливают временной тампонадой. Нельзя торопиться с перевязкой сосудов (разумеется, если нет сильного кровотечения).
Время удаления опухолей коркового и мозгового слоя надпочечников иногда исчисляется 1-2 минутами, а на временную тампонаду может потребоваться 5-8 минут. Нередко после такой тампонады кровотечение останавливается. Под каким бы наркозом ни проводилась операция, надо всегда в клетчатку, окружающую почку и надпочечник, вводить 0,25% раствор новокаина. Предварительное (до кожного разреза или после рассечения мышц) введение новокаина не только уменьшает возможность развития рефлекторных реакций вследствие раздражения рецепторных зон, но и способствует более легкому выделению опухоли.
Надо стремиться к тому, чтобы опухоль была энуклеирована целиком. При удалении по частям кровотечение значительнее и остановка его без быстрого удаления всей опухоли может быть весьма затруднена.
Даже когда надпочечник полностью замещен опухолью и при удалении ее фактически производится тотальная адреналэктомия, не всегда требуется перевязка сосудов. Кровотечение бывает меньшим, если не приходится прибегать к захватыванию надпочечника или опухоли зажимами (пинцетами), так как наложение инструментов приводит к разрывам коркового слоя или опухоли. Зажимы надо накладывать лишь на соединительнотканные тяжи, фиксирующие надпочечник и опухоль. В этих тяжах обычно проходят и сосуды. При необходимости перевязка нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии) не представляет серьезных затруднений. Не возникает обычно затруднений и при перевязке средних надпочечниковых артерий - ветвей аорты. Опасность возникает при перевязке средних надпочечниковых вен, особенно справа.
Перевязка центральной вены правого надпочечника (очень короткой вены) в глубине раны может привести к разрыву стенки нижней полой вены. Опухоли же коркового и мозгового слоя правого надпочечника могут не только интимно прилегать к стенке нижней полой вены, но и прорастать в нее. В одном из наших наблюдений с большим трудом удалось "снять" феохромоцитому со стенки нижней полой вены, не повредив ее. В другом наблюдении опухоль, исходящая из коркового слоя, проросла стенку нижней полой вены и по ее просвету "доходила" до предсердия. Повреждение полой вены чаще требует наложения краевого шва, реже кровотечение останавливается тампонадой. Поэтому при операциях на правом надпочечнике надо всегда иметь специальный боковой сосудистый зажим. Большие трудности возникают и при остановке кровотечения из средней вены надпочечника, если оно не останавливается тампонадой. Шенин удалил феохромоцитому весом 650 г вместе с участком нижней полой вены. Последняя была перевязана над почечной веной. Иссечен метастаз из печени. В течение 5 лет больная оставалась работоспособной.
В литературе имеются сообщения о смертельных исходах после адреналэктомии вследствие тромбоза почечной вены. Приводились также случаи инфаркта почек после операции.
Удаление почки нужно производить только тогда, когда имеется прорастание в нее опухоли надпочечника, когда нет неудаленных метастазов и установлено нормальное функционирование второй почки. Однако нефрэктомия может оказаться вынужденной при повреждении сосудов почки и при невозможности наложения сосудистого шва. При тромбозе почечных сосудов и безуспешной терапии антикоагулянтами также может возникнуть вопрос о нефрэктомии в послеоперационном периоде.
При инфильтрирующем росте феохромоцитомы возможно повреждение печени, селезенки, кишечника. Храдек описал случай нахождения феохромоцитомы в левом надпочечнике и поджелудочной железе. Удаление феохромоцитомы, локализовавшейся в поджелудочной железе, потребовало ее резекции, одновременно была произведена и спленэктомия. Не исключается повреждение диафрагмы и нарушение целости плевры, ушивание которой может представить значительные трудности. При выделении опухоли возможно вскрытие брюшной полости, но в большинстве случаев ушивание ее не вызывает затруднений. Это осложнение чаще встречается при трансдиафрагмальном доступе или когда при боковом доступе прибегают к резекции ребер.
Могут наблюдаться случаи неполного удаления опухоли вследствие различных причин и случаи рецидива феохромоцитом. В отечественной литературе операция при рецидиве феохромоцитомы описана Г. П. Зайцевыми А. И. Корнеевым. Мы несколько раз производили повторные операции на надпочечниках. Так, у одного больного раньше в хирургическом отделении Института эндокринологии удалили феохромоцитому правого надпочечника. До этого он был оперирован в другом лечебном учреждении, где при ревизии левого надпочечника феохромоцитому не обнаружили. Через 2 года больной вновь поступил в клинику института. При обследовании не исключалось наличия феохромоцитомы в левом надпочечнике, несмотря на уже произведенную ранее ревизию. Феохромоцитома не была обнаружена и при повторном вмешательстве.
При повторных операциях после резекции надпочечника у 2 больных с болезнью Иценко-Кушинга нам не удалось отыскать надпочечники. У одного из этих больных после операции развился каловый свищ.
Если феохромоцитома в надпочечнике не обнаружена, надо тщательно осмотреть всю ретроперитонеальную область с целью поисков параганглиомы и особенно тщательно- область ворот почки. Мы считаем недопустимым удаление надпочечника, когда в нем нет опухоли или имеется лишь только подозрение на феохромоцитому.
Четырем больным, наблюдаемым нами, были ранее удалены неизмененные надпочечники по поводу предполагаемых феохромоцитом. У одного из них диагностирована параганглиома, подтвержденная затем на секции. У другого больного позднее было установлено, что гипертензия вызвана окклюзией почечной артерии. После нефрэктомии состояние больного значительно улучшилось. Третий больной отказался от ревизии другого надпочечника, хотя у него имелись подозрения на феохромоцитому оставшегося надпочечника. У четвертого больного при лапаротомии не было обнаружено феохромоцитомы ни в оставшемся надпочечнике, ни в других местах, где обычно располагается феохромоцитома при ее вненадпочечниковой локализации.
По-разному решают вопрос о люмболапаротомии, когда феохромоцитомы не находят. В ряде случаев мы производили доступную через такой разрез ревизию брюшной полости и не наблюдали каких-либо осложнений.
Правда, нам ни разу не удалось обнаружить параганглиому или феохромоцитому другого надпочечника, но это не может быть основанием к полному отказу от люмболапаротомии.
Последние 2 года операции мы заканчиваем подведением к ложу надпочечника лишь 1-2 марлевых тампонов и резинового дренажа, через который в послеоперационном периоде вводят антибиотики. В последние 4 года мы совершенно отказались от тампонады по Микуличу, а тампоны стали удалять через 24-48 часов. Резиновый дренаж удаляют на 3-4-й день после операции.
Больных из операционной доставляют в палату на специальных кроватях; во время транспортировки введение жидкостей не прекращается. В дальнейшем нужно обеспечить неустанное наблюдение за больными.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Олег Николаев
При установлении локализации феохромоцитомы чаще пользуются различными внебрюшинными доступами. В нашу задачу не входит подробное описание каждого из этих доступов, к тому же они описаны в различных статьях, монографиях. А. Я. Пытель отдает предпочтение разрезу по Нагамитцу, при котором производится сегментарная резекция двух или трех ребер. Г. И. Гольдин подчеркивает преимущества разреза в одиннадцатом межреберье, через который он и удалил феохромоцитому.
Э. Градец пользуется разрезом в одиннадцатом межреберье, продолжая его косо вниз и вперед. При таком доступе надпочечники удаляются экстраплеврально и трансдиафрагмально. Предложены различные варианты трансдиафрагмального, экстраплеврального доступа.
| Статьи по теме: |
| Феохромоцитома
Частота распространения Феохромоцитомные кризы Симптомокомплексы Бессимптомная феохромоцитома Феохромоцитома у детей |
Боковой путь доступа в положении больного, как при операциях на почке, без резекции ребра является наименее травматичным из всех других доступов. В то же время, как мы могли убедиться на основании своего большого опыта операций на надпочечниках, этот доступ предоставляет достаточные возможности для выделения надпочечников и лишь в редких случаях возникает необходимость в резекции XII ребра; при этом лучше его не резецировать, а экзартикулировать.
Разрез проводят на 1 -1,5 см ниже XII ребра, направляя сзади кверху в угол, образуемый этим ребром и позвоночником, а также несколько загибая его кверху и спереди, немного не доходя до прямой мышцы живота. Операция незначительно облегчается при пользовании длинными крючками, особенно подъемником реберной дуги, сконструированным М. С. Сигалом.
Надпочечник отыскивают в диафрагмальном пространстве после рассечения фасции Жерота и смещения почки книзу. Почка не должна освобождаться от окружающей ее клетчатки. Зеркалами отодвигают брюшину и органы брюшной полости и поднимают реберный край и диафрагму. При чрезбрюшинном доступе Пристли пользуется поперечным разрезом, Дабост - вертикальным, Кангали - различными вариантами разрезов вдоль реберных краев. Несмотря на ряд преимуществ чрезбрюшинного доступа, при нем адреналэктомия или удаление опухолей надпочечника могут быть очень трудными, особенно справа. Трудность доступа к правому надпочечнику создает серьезные опасности при остановке возникшего кровотечения. Поэтому очень часто при необнаружении феохромоцитомы, прежде чем произвести лапаротомию, мы производим люмботомию с другой стороны.
Независимо от доступа адреналэктомия или удаление опухоли надпочечников производятся одинаково. Не имеет каких-либо специфических особенностей и техника удаления феохромоцитом. Однако изучение операционного периода у больных феохромоцитомой показывает, что быстрота и повреждения при операции приобретают исключительное значение.
Большое выделение катехоламинов во время операции можно в какой-то степени предупредить наложением зажимов на сосудистую ножку опухоли еще до полного ее выделения. Этим приемом пользовался ряд как отечественных, так и зарубежных хирургов. Конечно, желательно бы всегда перевязывать сосудистую ножку или накладывать на нее зажим до удаления опухоли, но это возможно в очень редких случаях.
Когда опухоль мозгового слоя занимает не весь надпочечник и нет данных о ее злокачественном характере, надо стремиться к максимальному сохранению коркового слоя и удалять такую опухоль по типу энуклеации. В этих случаях можно наложить зажимы только по ходу выделения опухоли и на фасциальные листки. Предварительно наложить зажимы на сосудистую ножку невозможно при большой опухоли, хотя тогда и не приходится думать о сохранении коры надпочечника.
Во время выделения опухоли не нужно стремиться во что бы то ни стало останавливать кровотечение. Надо быстро удалить опухоль, а потом останавливать кровотечение. Феохромоцитомы чаще всего бывают небольших размеров и легко энуклеируются пальцем в слое между опухолью и остатками коры надпочечника. Кровотечение останавливают временной тампонадой. Нельзя торопиться с перевязкой сосудов (разумеется, если нет сильного кровотечения).
Время удаления опухолей коркового и мозгового слоя надпочечников иногда исчисляется 1-2 минутами, а на временную тампонаду может потребоваться 5-8 минут. Нередко после такой тампонады кровотечение останавливается. Под каким бы наркозом ни проводилась операция, надо всегда в клетчатку, окружающую почку и надпочечник, вводить 0,25% раствор новокаина. Предварительное (до кожного разреза или после рассечения мышц) введение новокаина не только уменьшает возможность развития рефлекторных реакций вследствие раздражения рецепторных зон, но и способствует более легкому выделению опухоли.
| Лечение: |
| Предоперационная подготовка
Операционный период Обезболивание Осложнения Результаты лечения |
Даже когда надпочечник полностью замещен опухолью и при удалении ее фактически производится тотальная адреналэктомия, не всегда требуется перевязка сосудов. Кровотечение бывает меньшим, если не приходится прибегать к захватыванию надпочечника или опухоли зажимами (пинцетами), так как наложение инструментов приводит к разрывам коркового слоя или опухоли. Зажимы надо накладывать лишь на соединительнотканные тяжи, фиксирующие надпочечник и опухоль. В этих тяжах обычно проходят и сосуды. При необходимости перевязка нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии) не представляет серьезных затруднений. Не возникает обычно затруднений и при перевязке средних надпочечниковых артерий - ветвей аорты. Опасность возникает при перевязке средних надпочечниковых вен, особенно справа.
Перевязка центральной вены правого надпочечника (очень короткой вены) в глубине раны может привести к разрыву стенки нижней полой вены. Опухоли же коркового и мозгового слоя правого надпочечника могут не только интимно прилегать к стенке нижней полой вены, но и прорастать в нее. В одном из наших наблюдений с большим трудом удалось "снять" феохромоцитому со стенки нижней полой вены, не повредив ее. В другом наблюдении опухоль, исходящая из коркового слоя, проросла стенку нижней полой вены и по ее просвету "доходила" до предсердия. Повреждение полой вены чаще требует наложения краевого шва, реже кровотечение останавливается тампонадой. Поэтому при операциях на правом надпочечнике надо всегда иметь специальный боковой сосудистый зажим. Большие трудности возникают и при остановке кровотечения из средней вены надпочечника, если оно не останавливается тампонадой. Шенин удалил феохромоцитому весом 650 г вместе с участком нижней полой вены. Последняя была перевязана над почечной веной. Иссечен метастаз из печени. В течение 5 лет больная оставалась работоспособной.
В литературе имеются сообщения о смертельных исходах после адреналэктомии вследствие тромбоза почечной вены. Приводились также случаи инфаркта почек после операции.
Удаление почки нужно производить только тогда, когда имеется прорастание в нее опухоли надпочечника, когда нет неудаленных метастазов и установлено нормальное функционирование второй почки. Однако нефрэктомия может оказаться вынужденной при повреждении сосудов почки и при невозможности наложения сосудистого шва. При тромбозе почечных сосудов и безуспешной терапии антикоагулянтами также может возникнуть вопрос о нефрэктомии в послеоперационном периоде.
При инфильтрирующем росте феохромоцитомы возможно повреждение печени, селезенки, кишечника. Храдек описал случай нахождения феохромоцитомы в левом надпочечнике и поджелудочной железе. Удаление феохромоцитомы, локализовавшейся в поджелудочной железе, потребовало ее резекции, одновременно была произведена и спленэктомия. Не исключается повреждение диафрагмы и нарушение целости плевры, ушивание которой может представить значительные трудности. При выделении опухоли возможно вскрытие брюшной полости, но в большинстве случаев ушивание ее не вызывает затруднений. Это осложнение чаще встречается при трансдиафрагмальном доступе или когда при боковом доступе прибегают к резекции ребер.
Могут наблюдаться случаи неполного удаления опухоли вследствие различных причин и случаи рецидива феохромоцитом. В отечественной литературе операция при рецидиве феохромоцитомы описана Г. П. Зайцевыми А. И. Корнеевым. Мы несколько раз производили повторные операции на надпочечниках. Так, у одного больного раньше в хирургическом отделении Института эндокринологии удалили феохромоцитому правого надпочечника. До этого он был оперирован в другом лечебном учреждении, где при ревизии левого надпочечника феохромоцитому не обнаружили. Через 2 года больной вновь поступил в клинику института. При обследовании не исключалось наличия феохромоцитомы в левом надпочечнике, несмотря на уже произведенную ранее ревизию. Феохромоцитома не была обнаружена и при повторном вмешательстве.
При повторных операциях после резекции надпочечника у 2 больных с болезнью Иценко-Кушинга нам не удалось отыскать надпочечники. У одного из этих больных после операции развился каловый свищ.
Если феохромоцитома в надпочечнике не обнаружена, надо тщательно осмотреть всю ретроперитонеальную область с целью поисков параганглиомы и особенно тщательно- область ворот почки. Мы считаем недопустимым удаление надпочечника, когда в нем нет опухоли или имеется лишь только подозрение на феохромоцитому.
Четырем больным, наблюдаемым нами, были ранее удалены неизмененные надпочечники по поводу предполагаемых феохромоцитом. У одного из них диагностирована параганглиома, подтвержденная затем на секции. У другого больного позднее было установлено, что гипертензия вызвана окклюзией почечной артерии. После нефрэктомии состояние больного значительно улучшилось. Третий больной отказался от ревизии другого надпочечника, хотя у него имелись подозрения на феохромоцитому оставшегося надпочечника. У четвертого больного при лапаротомии не было обнаружено феохромоцитомы ни в оставшемся надпочечнике, ни в других местах, где обычно располагается феохромоцитома при ее вненадпочечниковой локализации.
По-разному решают вопрос о люмболапаротомии, когда феохромоцитомы не находят. В ряде случаев мы производили доступную через такой разрез ревизию брюшной полости и не наблюдали каких-либо осложнений.
Правда, нам ни разу не удалось обнаружить параганглиому или феохромоцитому другого надпочечника, но это не может быть основанием к полному отказу от люмболапаротомии.
Последние 2 года операции мы заканчиваем подведением к ложу надпочечника лишь 1-2 марлевых тампонов и резинового дренажа, через который в послеоперационном периоде вводят антибиотики. В последние 4 года мы совершенно отказались от тампонады по Микуличу, а тампоны стали удалять через 24-48 часов. Резиновый дренаж удаляют на 3-4-й день после операции.
Больных из операционной доставляют в палату на специальных кроватях; во время транспортировки введение жидкостей не прекращается. В дальнейшем нужно обеспечить неустанное наблюдение за больными.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Олег Николаев