Теоретические вопросы эпидемиологии острых стрептококковых инфекций

Изложенные материалы дают возможность ответить на поставленный выше вопрос об удельном значении различных факторов "немой" иммунизации. Они позволяют определить, с одной стороны, конкретную роль микробного агента и обусловливаемого им антигенного стимула разной силы (на нашем материале - частота и постоянство стрептококкового носительства и токсигенность культур) и, с другой стороны, охарактеризовать столь же конкретное значение реактивности организма: общей иммунологической реактивности и начальной специфической подготовленности. При этом можно было оценить значение каждого фактора не изолированно, а в их взаимных сочетаниях.

Следует, очевидно, признать, что самый факт повышения или неповышения иммунитета при субклинической инфекции определяется уровнем общей иммунологической реактивности организма, т. е. потенциальной способностью организма ответить иммунологической реакцией. При низком уровне общей иммунологической реактивности даже значительный антигенный стимул не приводил к иммунологическим сдвигам.

Но характер иммунологических сдвигов, их интенсивность зависит (при достаточном уровне о. и. р. организма) от сочетанного влияния двух других факторов: силы (величины) антигенного стимула и начальной специфической иммунологической подготовленности организма. Последняя играла немалую роль, и при ее наличии иммунологические сдвиги были при слабом антигенном стимуле (носительство атоксигенных культур) почти такими же, как в случаях большого антигенного раздражения при отсутствии специфической подготовленности организма.

О фазах иммунологической перестройки организма при субклинической стрептококковой инфекции. В работе Н. Н. Рубель были выявлены закономерности, характеризующие динамику гуморальных показателей и результатов кожных проб у больных скарлатиной. Было показано, что отрицательной пробе на кожную дозу токсина предшествует появление в крови антитоксина в количествах, которые можно обнаружить посредством серологической реакции in vitro; за этой начальной стадией (или фазой) следует отсутствие кожной реакции с исчезновением антитоксина из крови (поглощение тканями?); наконец, наступает "завершающая фаза", характеризующаяся наличием в крови "свободного" избыточного антитоксина.

Из 128 больных, у которых при первом исследовании отмечалась положительная реакция Дика, отсутствовал антитоксин в крови, ко второму обследованию (через 10 дней) сохранили ту же иммунологическую характеристику 64, т. е. половина больных. У 15 больных продолжала отмечаться положительная реакция Дика, но можно было обнаружить и антитоксин в крови; у 39 больных реакция Дика стала отрицательной,
но антитоксина в крови не было, и лишь у 10 больных при отрицательной реакции Дика он обнаруживался в крови. Нетрудно убедиться, что речь идет действительно об этапах (фазах) иммунологической перестройки организма, которые развиваются в
указанной выше последовательности.

В самом деле, рассмотрим группу больных, которые при первом исследовании характеризовались положительной реакцией Дика, и наличием в крови антитоксина. При втором обследовании они распределились на три группы; у части детей оставалась прежняя иммунологическая характеристика, две другие группы детей перестали реагировать на 1 кожную дозу токсина; при этом у 7 из 20 таких детей исчез из крови антитоксин. Это обстоятельство убедительно говорит о том, что такая стадия является переходной к последней завершающей и характеризующейся отрицательной кожной пробой при наличии в крови антитоксина. Надо подчеркнуть, что обратных сдвигов, т. е. исчезновения из крови антитоксина с сохранением реакции Дика, в этой группе вовсе не отмечалось. Они были лишь единичные и составляли не более 2% (3 на 158) в двух последующих группах.

При разборе данных о третьей группе можно видеть, что 20% детей с отрицательной реакцией Дика при отсутствии в крови антитоксина перешли в последнюю стадию иммунологической перестройки, т. е. у них появился в крови свободный антитоксин. Вместе с тем надо отметить, что "завершающая" стадия требует, по-видимому, времени для своего упрочения, и на первых порах возможны сдвиги в третью стадию, что видно из данных по четвертой группе больных.

Мы не имели возможности провести столь же полный анализ в отношении субклинической инфекции, так как не удалось провести повторных исследований крови на содержание антитоксина. Но мы могли распределить наблюдаемых нами детей на основании данных первого обследования по 4 группам соответственно фазе иммунологической перестройки, в которой каждый из них находился. В дальнейшем можно было оценить сравнительную частоту перехода положительной реакции Дика в отрицательную у детей, находившихся к началу наблюдения в первой и второй, или точнее, в "нулевой" и в начальной фазах. А в отношении детей, которые в начале наблюдений находились в двух следующих фазах иммунологической перестройки, можно было оценить частоту обратных сдвигов, т. е. снижения иммунитета (по показаниям кожных проб). При этом можно было учесть и величину антигенного раздражения, которое испытывали дети, принадлежащие к отдельным иммунологическим категориям в указанных 4 группах. Можно видеть, что переход положительной реакции Дика в отрицательную отмечался у детей с наличием антитоксина в крови при первом обследовании, т. е. вступивших в начальную фазу иммунологической перестройки, в 4 раза чаще по сравнению с детьми, которые в начале наблюдения находились "на старте" (в так называемой "нулевой" фазе). Вместе с тем в обеих группах констатировалась отчетливая зависимость перехода кожной пробы из положительной в отрицательную от характера носительства, т. е. величины антигенного стимула.

С другой стороны, и обратные сдвиги, т. е. смена отрицательной кожной пробы на положительную, отмечались у детей, которые находились в начале наблюдений уже в "завершающей" фазе, в 10 раз реже, чем у детей, находившихся в "промежуточной" стадии иммунологической перестройки при первом обследовании. (Следует указать, что в число детей двух последних групп были включены также дети с отрицательной реакцией Дика на 4 кожные дозы. Для них обратным сдвигом считалось появление положительной реакции на 4 кожные дозы даже в тех случаях, когда сохранялась отрицательная реакция на 1 кожную дозу).

Мы исходили при анализе изложенных материалов из данных, характеризующих иммунологическую перестройку организма при явной клинической форме стрептококковой инфекции. Полученные результаты дают достаточное основание считать, что те же закономерности приложимы, по-видимому, и к субклинической инфекции и что иммунологическая перестройка при "немой" иммунизации развивается по тем же стадиям, но более медленно и с гораздо большей частотой обратных сдвигов.

Об исходах заражений. Этот вопрос уже изучался в прежних работах нашего коллектива. Было показано, что в случае заноса в детский коллектив острой стрептококковой инфекции частота последующих заболеваний и клиническая форма болезни определялись прежде всего иммунологической характеристикой детей соответствующего коллектива. Так, оказалось, что из детей с положительной реакцией Дика при заносе в детские учреждения скарлатины или ангины заболело всего 20%; при этом подавляющую часть последующих заболеваний (80%) составляла скарлатина, и лишь у 1/5 заболевших дело ограничилось ангиной. Из детей с отрицательной реакцией Дика, но реагировавших на 4 кожные дозы токсина, заболели 14%, причем в 95% речь шла об ангинах. В группе детей, не реагировавших и на 4 кожные дозы, заболели 9%, и во всех случаях речь шла об ангинах. Вместе с тем внутри каждой иммунологической категории, т. е. среди детей с одинаковой иммунологической характеристикой, частота последующих заболеваний в разных детских учреждениях регулировалась эпидемиологическими условиями (главным образом продолжительностью пребывания первого заболевшего ребенка в коллективе) и характером инфицирующей культуры, т. е. ее токсигенностыо.

Приведенные данные были получены в результате обследований, охвативших большое число детских коллективов с общей численностью более 6,5 тысяч детей дошкольного возраста, и их можно считать достаточно убедительными. Вместе с тем представлялось необходимым развить и уточнить полученные результаты с двух точек зрения. Во-первых, надлежало иметь данные в отношении каждого члена наблюдаемых коллективов о его фактическом инфицировании (или неинфицировании) в период наблюдений, а также детализировать иммунологическую характеристику. Во-вторых, следовало учесть (и это представлялось не менее важным) те случаи, когда ребенок заражался, но не заболевал, и дать их характеристику. Такие наблюдения удалось провести пока в сравнительно ограниченном масштабе.

Мы имели возможность наблюдать в детских учреждениях, где имелись заболевания скарлатиной, ангиной или даже так называемыми катарами верхних дыхательных путей, при которых у больных обнаруживались гемолитические стрептококки, 230 детей с положительной реакцией Дика в окружении заболевших. Из них оказались зараженными токсигенными стрептококками (на протяжении периода наблюдений) 74 ребенка, которые могли бы заболеть. На самом деле заболели разными формами стрептококковой инфекции 18 детей, т. е. примерно 25%. В это число вошли 11 детей из 22, которые реагировали на 1/3 кожной дозы токсина, и 7 из 52 детей, не отвечавших на 1/3 дозы, но реагировавших на полную дозу токсина.
Таким образом, общее положение, обоснованное прежними данными, о значении для исхода заражения степени специфической восприимчивости подтверждалось полностью. Вместе с тем возникал вопрос, почему не заболели остальные зараженные (и восприимчивые) дети и чем отличаются заболевшие и незаболевшие дети из числа безусловно инфицированных.

Для ответа на этот вопрос был проведен анализ исходов заражений в отношении микробного фактора, т. е. силы инфекции и реактивности организма, а именно: уровня общей иммунологической реактивности и подготовленности к специфическому иммунологическому ответу.

Общая иммунологическая реактивность оценивалась по результатам соответствующей кожной пробы, а о подготовленности к специфическому иммунологическому ответу свидетельствовало наличие (или, напротив, отсутствие) в крови обследуемых детей антитоксина (в отношении эритрогенного токсина). При этом можно было дифференцировать следующие три сочетания: случаи, в которых оба показателя, характеризующие разные стороны иммунологической реактивности ребенка, положительны; случаи, когда положительным является один из них; наконец, случаи, при которых оба показателя оказались отрицательными.

Как видно, при высокой специфической восприимчивости (положительная реакция на 1/3 кожной дозы токсина) все 5 детей, подвергшихся сильной инфекции, заболели. При этом четыре заболели скарлатиной, а один ангиной. Это был единственный ребенок в этой группе с высокой о. и. р. и подготовленный к специфическому иммунологическому ответу.

Из 8 детей, подвергшихся инфекции средней силы, заболели 5 детей. Из них скарлатиной заболели двое: один с низкой о. и, р. и без антитоксина в крови, другой из промежуточной группы, т. е. с одним положительным и одним отрицательным показателем реактивности организма.

Из 9 детей, у которых инфекция оценивалась как слабая, заболел лишь один ребенок, у которого иммунологические показатели реактивности организма были неполноценными; при этом он заболел так называемой "прочей формой стрептококковой инфекции". В эту категорию отнесены заболевания, которые оценивались как катар верхних дыхательных путей или грипп при обнаружении у больных в зеве гемолитических стрептококков; возможно, что речь шла о слабовыраженных ангинах.

Таким образом, в группе высоко восприимчивых детей исход заражения в сторону заболевания или незаболевания определялся отчетливо силой инфекции; вместе с тем клиническая форма болезни регулировалась подготовленностью к специфическому иммунологическому ответу и уровнем общей иммунологической реактивности ребенка.

Изложенные материалы расширяли и уточняли наши прежние данные об исходах заражений. Следовало признать, что заболевание или незаболевание детей с недостаточным уровнем антитоксического иммунитета при их заражении гемолитическими стрептококками определялось силой инфекции. Вместе с тем клиническая форма болезни регулировалась общей иммунологической реактивностью ребенка и его подготовленностью к специфическому иммунологическому ответу, т. е. факторами, определяющими быстроту иммунологической реакции организма на антигенное раздражение.

С другой стороны, "немая" иммунизация, т. е. самое появление иммунологических сдвигов, определялось, как следует из всего изложенного, уровнем общей иммунологической реактивности ребенка. Но величина сдвигов, их интенсивность регулировались силой антигенного стимула и подготовленностью к специфическому иммунологическому ответу.

Вопросы, которые рассматривались в настоящей статье, выходят за рамки частных эпидемиологических закономерностей и представляют более общий интерес. Но для их изучения следовало прежде всего выбрать наиболее подходящий объект исследования. Далее, надлежало выбрать критерий для правильной оценки действия микробного агента и показатели, адекватно отражающие общую и специфическую иммунологическую реактивность организма. Наконец, надо было располагать соответствующими методами исследования и разработать систему анализа полученных данных.

Мы остановились в настоящем исследовании на стрептококковой инфекции. Ее преимущество и особый интерес в отношении теоретических вопросов эпидемиологии и инфекционной патологии определяются, во-первых, широкой циркуляцией возбудителя в коллективе и, во-вторых, разнообразием форм его взаимодействия с организмом, начиная от субклинической инфекции до различных по своему характеру и течению заболеваний, относимых к разным нозологическим формам. В отношении такого объекта закономерна постановка вопроса об исходах заражения, так как в данном случае взаимоотношения микробного агента с человеческим организмом предполагают возможность самых различных исходов. Это обстоятельство далеко не всегда учитывается в дискуссиях о заражении и заболевании. Сторонники разных решений вопроса пользуются для отстаивания своих взглядов примерами не только из разных, но из несопоставимых областей инфекционной патологии. Между тем точный учет диапазона взаимоотношений между возбудителем и организмом является обязательным условием для правильных суждений по указанному вопросу.

Стрептококковая инфекция представлялась удобным объектом изучения и потому, что можно было выбрать достаточно отчетливый и точный критерий для оценки действия микробного агента хотя бы в отношении одной острой формы - скарлатины. Таким критерием служила для нас токсигенность культур и выраженность этого свойства.

Мы давно пользуемся внутрикожной пробой для сравнительной оценки о. и. р. Ее удалось применить с пользой и в проведенных исследованиях. Но наряду с этим представлялось целесообразным иметь суждение о степени подготовленности организма к специфическому иммунологическому ответу, т. е. о том, вступил ли данный организм хотя бы в начальный этап иммунологической перестройки. Как приводилось, таким критерием служило наличие или отсутствие в крови антитоксина при положительной кожной пробе на эритрогенный токсин, что было также обосновано результатами прежних работ. Вместе с тем представлялось целесообразным учитывать общую и специфическую иммунологические возможности организма не раздельно, а во взаимном сочетании. При проведении исследований пришлось пользоваться различными методами: микробиологическими, серологическими, кожными иммунологическими реакциями и данными клинических наблюдений. Конечно, не каждый из этих методов был использован полностью и не о всех материалах, которые были собраны, было сказано.

Что касается, наконец, системы анализа, то в этом отношении речь шла прежде всего о различении в сложном эпидемиологическом процессе отдельных его сторон и проявлений, хотя и взаимосвязанных (различные исходы заражений, стадии иммунологической перестройки организма, изменения в иммунологической структуре коллективов); далее - о дифференцировке участвующих факторов (сила инфекции и величина антигенного стимула, общая и специфическая иммунологические потенции организма); наконец - об оценке роли и места каждого из них в отдельности и в их различных сочетаниях. Намеченные исследования удалось выполнить с достаточной конкретностью и точностью. В самом деле, ответы на поставленные вопросы можно было дать в цифровых показателях, т. е. измерять действие различных факторов и соотношения между ними.

Изложенные краткие замечания позволяют ответить и на вопрос о значении развиваемого направления исследований для эпидемиологической теории и практики. Речь идет об изучении эпидемиологической иммунологии, и это может и должно способствовать развитию эпидемиологической теории и быть полезным для практики в такой же мере, как исследования по патогенезу заболеваний обогащают общую патологию и направляют клиническое мышление и терапию.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Н. А. Петропавловская