Основные проблемы в лечении стрептококковых инфекций
В исследованиях по биологии возбудителя стрептококковых инфекций заслуживают внимания материалы, указывающие на широкое распространение лизогении среди гемолитических стрептококков, выделенных из зева больных и здоровых лиц. Непосредственное значение этого обстоятельства и отношении стрептококковой инфекции осталось неизученным. Но если учитывать возможную роль фагов в процессах изменчивости микробов, то анализ значения широкого носительства у стрептококковых культур является, по-видимому, одной из очередных задач. Тем самым этот микробный вид становится объектом современных микробиолого-генетических исследований. Несомненно, что на этом пути предстоит преодолеть большие затруднения методического характера (например, разработка минимальной среды, отвечающей культурально-биологическим особенностям гемолитического стрептококка, опыты трансформации и предохранение соответствующей ДНК от расщепления стрептококковой дезоксирибонуклеазой). В приведенных исследованиях уделялось значительное внимание характеристике биологической активности различных ферментных систем гемолитического стрептококка. Было показано, что О-стрептолизин способен разобщать окислительное фосфорилирование в митохондриях сердечной мышцы. Это является шагом в направлении биохимической интерпретации кардиотоксического действия О-стрептолизина. В гораздо меньшей степени удалось выяснить патогенетическую роль стрептококковой протеиназы и дезоксирибонуклеазы, и более углубленное их изучение является очередной задачей. Весьма существенным представляется вопрос о сочетанном действии на организм рассматриваемых ферментных систем. Заслуживает серьезного внимания "двойное" действие стрептококковой гиалуронидазы на инфекционный процесс, обусловленный гемолитическим стрептококком. Надлежит еще раз подчеркнуть, что этим не снимается вопрос о роли стрептококковой гиалуронидазы при хронической стрептококковой инфекции, как фактора, способствующего расширению зоны местных аллергических реакций.
Наши исследования не касались пока вовсе вопроса о реакциях, которые способны вызывать в иммунном и неиммунном организме различные структурные и биохимические компоненты стрептококковой клетки. Этот вопрос поднят в последнее время в литературе и заслуживает изучения.
Казалось целесообразным подвергнуть экспериментальному анализу вопрос о наличии биологически активных веществ у зеленящих стрептококков. Это диктовалось рядом обстоятельств: недостаточной изученностью и пестротой всей группы в целом, данными многих прежних работ о выделении из крови больных септическим эндокардитом стрептококков, материалами о функциональных отличиях зеленящих стрептококков, выделенных из местных активных очагов инфекций (апикальные процессы), наконец, соображениями о возможном участии представителей указанной группы в поддержании патологического процесса при хроническом тонзиллите. Действительно, было показано, что вещество, выделяемое зеленящими стрептококками и вызывающее изменение гемоглобина, обладает в опытах на изолированном сердце кардиотоксическим действием (отличным от действия О-стрептолизина). Остался, однако, невыясненным вопрос, идет ли речь о субстанции антигенного характера. Более того, нельзя еще высказаться с определенностью, что указанное действие специфично для зеленящего стрептококка и не свойственно продуктам, получаемым при аналогичной обработке из других микробов. Эти вопросы подлежат дальнейшему изучению.
Изучение биологии возбудителя проводилось в тесной связи с экспериментальным изучением патогенеза стрептококковой инфекции. Этому разделу посвящены несколько отдельных исследований, и мы ограничимся лишь кратким напоминанием основных результатов. Можно было убедиться в значении вирулентности стрептококковой культуры для воспроизведения у животных острой стрептококковой инфекции. Была показана наибольшая эффективность подкожного метода заражения, что является, по-видимому, одной из существенных характеристик гемолитических стрептококков. Удалось изучить в эксперименте последовательность распространения инфекции в организме зараженного животного, количественную характеристику местного микробного очага (в клетчатке) и очага в региональном лимфоузле и условия их прорыва и генерализации процесса. Но, несомненно, наиболее значительным в этой части работы являются результаты изучения процесса дезинтеграции микробов на разных этапах развивающегося инфекционного процесса. Это удалось выяснить, сочетая микробиологические и серологические исследования и определяя антигенные продукты микробного распада в крови и в моче, т. е. за пределами почечного барьера. Как приводилось в своем месте, наиболее важным результатом общего характера этих исследований было установление факта "динамического равновесия" в микробной популяции по достижению ею максимума и до наступления гибели животного. Вместе с тем заслуживало внимания выведение стрептококкового антигена в огромных количествах с мочой при лечении экспериментальных животных пенициллином. Выше указывалось на возможность использования соответствующих показателей в клинике, а также и на то, что воспроизводимые в эксперименте условия представляют немалый интерес для изучения специальных вопросов, связанных с патологией почек. Последним отвечала в значительной степени модель хронического очагового процесса. Как было показано в соответствующей работе, такую модель удалось создать весьма просто, заражая животных (мышей или кроликов) большими дозами слабовирулентной культуры 12-го серологического типа. Это приводило к формированию в почках зараженных животных микробных очагов на длительное время. Остался открытым вопрос, имел ли в этих случаях значение нефритогенный фактор, присущий, как это считается, культурам 12-го типа. Во всяком случае опыты с культурами 12-го типа из других коллекций, обладавших значительно более высокой вирулентностью, чем испытуемые, дали отрицательный результат. По-видимому, решающим условием был уровень вирулентности применяемых культур. Однако и в этом отношении надлежит выяснить, можно ли вызвать аналогичный процесс, т. е. очаговое поражение почек с длительным течением, заражая животных авирулентными культурами других серологических типов. Заслуживает серьезного внимания, что рассматриваемую экспериментальную модель хронической стрептококковой инфекции удалось использовать для изучения патологии почек, а также для исследования инфекционной аллергии в опыте на животных. Нельзя не отметить, что мы не располагали до сих пор такой возможностью в отношении стрептококковой инфекции. Надо подчеркнуть, что, поскольку экспериментальными животными в этих опытах были мыши, которые являются весьма рефрактерными в отношении анафилактической реакции, приходилось прибегать к искусственному приему, а именно - выявлять инфекционную аллергию у зараженных мышей, удаляя у них предварительно надпочечники. В этих условиях удавалось вызывать смертельный анафилактический шок при введении стрептококкового полисахаридного антигена. В отношении характеристики противострептококкового иммунитета на модели острой инфекции заслуживают внимания результаты опытов, в которых были использованы разные способы иммунизации (внутрибрюшинные и подкожные) и разные пути заражения (также внутрибрюшинно или подкожно). Сопоставление результатов соответствующих опытов давало основание поставить вопрос о значении в противострептококковом иммунитете специфической активации ретикуло-эндотелиальных элементов (брюшины). Заслуживает внимания,- что удалось дифференцировать (по крайней мере в количественном выражении) не только специфическую и неспецифическую активацию, но и активацию, вызываемую вирулентными и авирулентными культурами. Как приводилось выше, в связи с этим вопросом были проведены некоторые исследования, касающиеся так называемого депрессионного иммунитета. Они были ограничены лишь уточнением условий воспроизведения феномена. Вопрос о механизме действующих факторов заслуживает дальнейшего изучения.
Значительную часть наших работ составили клинико-иммунологические исследования, посвященные ревматизму. Сюда относятся работы, продолжавшие направление прежних исследований по иммунологической характеристике больных на основании соотношений между иммунологическими показателями, характеризующими разные стороны патологического процесса. Были показаны особенности иммунограмм у детей, больных ревматизмом, страдающих сердечной недостаточностью, а также дана иммунологическая характеристика ревматизма у взрослых (по сравнению с детьми), и наряду с этим выявлены возможности использовать у них методологические принципы анализа, которые были апробированы в отношении ревматизма у детей.
Заслуживает внимания характеристика изменений в уровне пропердина у больных ревматизмом, разъясняющая в известной степени высокие показатели пропердина, отмеченные в прежних работах у части больных в остром периоде.
Новому направлению, не представленному ранее, посвящены исследования аутосенсибилизации при ревматизме. Этот вопрос составляет часть большого раздела иммунологических исследований (иммунопатологии), содержанию которого и методам работы в эксперименте и в клинике был посвящен ряд ранее опубликованных наших работ. Исследования посвящены лишь выявлению неполных аутоантител в крови больных ревматизмом посредством реакции Штеффена. Как приводилось выше, специальные исследования и сделанные на их основании расчеты позволяли считать указанную реакцию обоснованной в отношении количественных отношений. Было показано, что для получения положительных результатов достаточно небольшого количества гамма-глобулина, которое может быть обеспечено за счет искомых неполных аутоантител исследуемой сыворотки. Представлялось важным выяснить, насколько это количество разнится от того, что может быть поглощено тканевым порошком из нормальной сыворотки в порядке неспецифической сорбции глобулинов. Ответ на этот вопрос имел непосредственное значение для характеристики специфичности применяемой реакции. Результаты проведенных исследований, охватывающих около 1 000 сывороток от больных, показывали, что положительные пробы по Штеффену отмечались во много раз чаще, чем при исследовании сывороток от здоровых лиц, где они регистрировались в порядке исключения (1-2%). Однако процент положительных результатов заметно возрастал при исследовании сывороток от больных стрептококковыми инфекциями (хронический тонзиллит). Все же различия между этой группой сывороток и группой сывороток от больных ревматизмом были статистически достоверны. При более углубленном анализе можно было выяснить, что положительные пробы по Штеффену не связаны просто с повышенным накоплением гамма-глобулина в сыворотке. Так, они были редкими у больных первым приступом ревматизма, протекавшим без поражения сердца, несмотря на высокие титры противострептококковых антител, т. е. иммунных глобулинов. Как приводилось выше, можно было дифференцировать различные типы кривых аутоантител, причем активные типы кривых (указывающие на высокую и более постоянную продукцию аутоантител) отмечались чаще при рецидивах болезни, в особенности при затяжном и тяжелом ее течении. Все это, несомненно, дает материалы для более углубленного анализа патогенеза заболевания и может быть использовано непосредственно в клинике как критерий для характеристики развития патологического процесса.
Наряду с этим остались неразрешенными многие существенные вопросы, и из них в первую очередь надо указать на вопросы, связанные с самим методом исследования. Надлежит уточнить вопрос о строгой воспроизводимости результатов при постановке опытов с одной и несколькими сериями однозначных тканевых антигенов, т. е. при использовании для сорбции аутоантител из исследуемых сывороток антигенов из сердца от разных лиц О группы. Не менее существенным представляется и вопрос о сравнительных опытах с различными тканевыми антигенами. Опыты этого рода заслуживают тем большего внимания, что они, возможно, позволят вскрыть различия между сыворотками больных разными коллагеновыми заболеваниями. Как известно, вопрос о патогенетической роли и клиническом значении аутоантител остается спорным. Он составляет одну из очередных задач исследования, которую, как нам кажется, можно разрешить полнее всего путем соответствующих клинико-иммунологических исследований.
В наших работах далеко не полно был затронут вопрос о влиянии современного метода лечения кортикостероидными гормонами на иммунологическую характеристику больного и ревматического процесса. Речь шла о влиянии гормонотерапии на общую иммунологическую реактивность больных, на проявление инфекционной аллергии и на сенсибилизацию к вводимому чужеродному (сывороточному) белку. Ответ удалось получить, сопоставляя данные о непосредственном и об отдаленном влиянии лечения кортикостероидами.
Применение в остром периоде кортикостероидных гормонов не тормозило восстановления о. и. р. у детей в постприступном периоде. В то же время лечение гормонами снижало отчетливо проявление инфекционной аллергии и сенсибилизацию к чужеродному белку в остром периоде болезни. Но гормонотерапия, проводившаяся во время атаки, не влияла в постприступном периоде на сенсибилизацию к чужеродному белку. В то же время отмечалось нарастание проявления инфекционной аллергии у детей, больных ревматизмом. Теоретическое значение этих результатов вполне очевидно: они позволяют отчетливо дифференцировать инфекционную аллергию и сенсибилизацию к чужеродному белку, что связано с различиями в характере и в продолжительности антигенной стимуляции в том и в другом случае. Столь же очевидно и клиническое значение этих наблюдений, поскольку они призывают к осторожности в оценке состояния процесса в постприступном периоде по снятии гормональной терапии. Вполне понятно, что проведенные наблюдения, хотя они касаются достаточно значительного числа детей, следует расширить и углубить.
Мы лишь немного коснулись вопроса об иммунологической характеристике острых нефритов. Все же заслуживают внимания приведенные данные, которые подтверждают представления о развитии острого нефрита в порядке обратной анафилактической реакции (наслоение антител на фиксированный в тканях микробный антиген) в отличие от того, что имеет, по-видимому, место при ревматизме. В клинических работах были освещены особенности течения, динамики и исхода ревматических поражений сердца и лечения ревматизма (в санаторных условиях). Наметившаяся уже со второй половины пятидесятых годов тенденция к более легкому течению ревматизма у детей сохраняется и продолжает прогрессировать. Это сказывается в увеличении числа больных, переносящих первую и повторные атаки ревматизма без поражения сердца, в меньшей частоте формирования пороков, в значительном урежении сердечных поражений (панкардита) и экстракардиальных проявлений ревматизма, в весьма заметном снижении летальности. Вместе с тем катамнестические наблюдения над детьми, лечившимися в клинике, свидетельствуют, что частота рецидивов ревматизма все же остается достаточно высокой. Как приведено в одной из работ, наряду с тем, что многие дети стали уже взрослыми и достаточно работоспособными (в части случаев и при наличии компенсированного порока сердца), все же число умерших за период наблюдения достигло 11%. Это меньше, чем в первые послевоенные годы, но настоятельно требует усиления не только лечебной, но и особенности профилактической работы.
К данным о значении клинико-иммунологических исследований в распознавании ревматизма и для характеристики активности и течения заболевания следует, по-видимому, добавить и материалы биохимических исследований. Речь идет о полярографическом индексе, т. е. соотношении высоты полярографической волны и количества сульфгидрильных групп в сульфосалициловом фильтрате сыворотки, как показателе активности ревматического процесса. Заслуживает внимания, что при хроническом тонзиллите, хронической тонзиллогенной интоксикации уровень сульфгидрильных групп обычно не отклоняется от нормы.
Данные об успешном проведении тонзиллэктомии у детей в подостром периоде (при их пребывании в санатории) заслуживают внимания в связи с имеющимися в литературе суждениями о нецелесообразности откладывать операцию до наступления неактивной фазы.
В системе борьбы с ревматизмом в нашей стране уделяется большое внимание санаторному лечению в подостром периоде болезни и в неактивной фазе. В работах, посвященных этому разделу, показано, насколько возможно включить в комплекс санаторного лечения бальнеотерапию не только в неактивной фазе (как считается общепризнанным), но и в подостром периоде (спустя 3-4 месяца от начала атаки), конечно, при правильном и строгом отборе больных, и какова эффективность подобных мероприятий при учете сдвигов в функциональном состоянии вегетативной нервной системы (ортоклиностатические и кожно-гальванические пробы). Несомненное практическое значение имеют материалы наблюдений о непосредственных и отдаленных результатах санаторного лечения (уменьшение частоты пороков сердца у детей, перенесших эндокардит, снижение заболеваемости носоглоточными инфекциями, уменьшение рецидивов ревматизма).
Наши исследования являются результатом совместной работы представителей теоретической и клинической дисциплин. Вряд ли можно считать комплекс клиники и микробиологической (иммунологической) лаборатории полным даже в отношении доступных нам методов исследования. Исследования можно расширить и ожидать уточнений и новых данных. Не менее, а может быть, более важным является расширение самого комплекса с привлечением к нему других теоретических дисциплин - биохимии, патофизиологии и морфологии. Это будет способствовать более полному и более правильному освещению проблемы в целом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
Наши исследования не касались пока вовсе вопроса о реакциях, которые способны вызывать в иммунном и неиммунном организме различные структурные и биохимические компоненты стрептококковой клетки. Этот вопрос поднят в последнее время в литературе и заслуживает изучения.
Казалось целесообразным подвергнуть экспериментальному анализу вопрос о наличии биологически активных веществ у зеленящих стрептококков. Это диктовалось рядом обстоятельств: недостаточной изученностью и пестротой всей группы в целом, данными многих прежних работ о выделении из крови больных септическим эндокардитом стрептококков, материалами о функциональных отличиях зеленящих стрептококков, выделенных из местных активных очагов инфекций (апикальные процессы), наконец, соображениями о возможном участии представителей указанной группы в поддержании патологического процесса при хроническом тонзиллите. Действительно, было показано, что вещество, выделяемое зеленящими стрептококками и вызывающее изменение гемоглобина, обладает в опытах на изолированном сердце кардиотоксическим действием (отличным от действия О-стрептолизина). Остался, однако, невыясненным вопрос, идет ли речь о субстанции антигенного характера. Более того, нельзя еще высказаться с определенностью, что указанное действие специфично для зеленящего стрептококка и не свойственно продуктам, получаемым при аналогичной обработке из других микробов. Эти вопросы подлежат дальнейшему изучению.
Изучение биологии возбудителя проводилось в тесной связи с экспериментальным изучением патогенеза стрептококковой инфекции. Этому разделу посвящены несколько отдельных исследований, и мы ограничимся лишь кратким напоминанием основных результатов. Можно было убедиться в значении вирулентности стрептококковой культуры для воспроизведения у животных острой стрептококковой инфекции. Была показана наибольшая эффективность подкожного метода заражения, что является, по-видимому, одной из существенных характеристик гемолитических стрептококков. Удалось изучить в эксперименте последовательность распространения инфекции в организме зараженного животного, количественную характеристику местного микробного очага (в клетчатке) и очага в региональном лимфоузле и условия их прорыва и генерализации процесса. Но, несомненно, наиболее значительным в этой части работы являются результаты изучения процесса дезинтеграции микробов на разных этапах развивающегося инфекционного процесса. Это удалось выяснить, сочетая микробиологические и серологические исследования и определяя антигенные продукты микробного распада в крови и в моче, т. е. за пределами почечного барьера. Как приводилось в своем месте, наиболее важным результатом общего характера этих исследований было установление факта "динамического равновесия" в микробной популяции по достижению ею максимума и до наступления гибели животного. Вместе с тем заслуживало внимания выведение стрептококкового антигена в огромных количествах с мочой при лечении экспериментальных животных пенициллином. Выше указывалось на возможность использования соответствующих показателей в клинике, а также и на то, что воспроизводимые в эксперименте условия представляют немалый интерес для изучения специальных вопросов, связанных с патологией почек. Последним отвечала в значительной степени модель хронического очагового процесса. Как было показано в соответствующей работе, такую модель удалось создать весьма просто, заражая животных (мышей или кроликов) большими дозами слабовирулентной культуры 12-го серологического типа. Это приводило к формированию в почках зараженных животных микробных очагов на длительное время. Остался открытым вопрос, имел ли в этих случаях значение нефритогенный фактор, присущий, как это считается, культурам 12-го типа. Во всяком случае опыты с культурами 12-го типа из других коллекций, обладавших значительно более высокой вирулентностью, чем испытуемые, дали отрицательный результат. По-видимому, решающим условием был уровень вирулентности применяемых культур. Однако и в этом отношении надлежит выяснить, можно ли вызвать аналогичный процесс, т. е. очаговое поражение почек с длительным течением, заражая животных авирулентными культурами других серологических типов. Заслуживает серьезного внимания, что рассматриваемую экспериментальную модель хронической стрептококковой инфекции удалось использовать для изучения патологии почек, а также для исследования инфекционной аллергии в опыте на животных. Нельзя не отметить, что мы не располагали до сих пор такой возможностью в отношении стрептококковой инфекции. Надо подчеркнуть, что, поскольку экспериментальными животными в этих опытах были мыши, которые являются весьма рефрактерными в отношении анафилактической реакции, приходилось прибегать к искусственному приему, а именно - выявлять инфекционную аллергию у зараженных мышей, удаляя у них предварительно надпочечники. В этих условиях удавалось вызывать смертельный анафилактический шок при введении стрептококкового полисахаридного антигена. В отношении характеристики противострептококкового иммунитета на модели острой инфекции заслуживают внимания результаты опытов, в которых были использованы разные способы иммунизации (внутрибрюшинные и подкожные) и разные пути заражения (также внутрибрюшинно или подкожно). Сопоставление результатов соответствующих опытов давало основание поставить вопрос о значении в противострептококковом иммунитете специфической активации ретикуло-эндотелиальных элементов (брюшины). Заслуживает внимания,- что удалось дифференцировать (по крайней мере в количественном выражении) не только специфическую и неспецифическую активацию, но и активацию, вызываемую вирулентными и авирулентными культурами. Как приводилось выше, в связи с этим вопросом были проведены некоторые исследования, касающиеся так называемого депрессионного иммунитета. Они были ограничены лишь уточнением условий воспроизведения феномена. Вопрос о механизме действующих факторов заслуживает дальнейшего изучения.
Значительную часть наших работ составили клинико-иммунологические исследования, посвященные ревматизму. Сюда относятся работы, продолжавшие направление прежних исследований по иммунологической характеристике больных на основании соотношений между иммунологическими показателями, характеризующими разные стороны патологического процесса. Были показаны особенности иммунограмм у детей, больных ревматизмом, страдающих сердечной недостаточностью, а также дана иммунологическая характеристика ревматизма у взрослых (по сравнению с детьми), и наряду с этим выявлены возможности использовать у них методологические принципы анализа, которые были апробированы в отношении ревматизма у детей.
Заслуживает внимания характеристика изменений в уровне пропердина у больных ревматизмом, разъясняющая в известной степени высокие показатели пропердина, отмеченные в прежних работах у части больных в остром периоде.
Новому направлению, не представленному ранее, посвящены исследования аутосенсибилизации при ревматизме. Этот вопрос составляет часть большого раздела иммунологических исследований (иммунопатологии), содержанию которого и методам работы в эксперименте и в клинике был посвящен ряд ранее опубликованных наших работ. Исследования посвящены лишь выявлению неполных аутоантител в крови больных ревматизмом посредством реакции Штеффена. Как приводилось выше, специальные исследования и сделанные на их основании расчеты позволяли считать указанную реакцию обоснованной в отношении количественных отношений. Было показано, что для получения положительных результатов достаточно небольшого количества гамма-глобулина, которое может быть обеспечено за счет искомых неполных аутоантител исследуемой сыворотки. Представлялось важным выяснить, насколько это количество разнится от того, что может быть поглощено тканевым порошком из нормальной сыворотки в порядке неспецифической сорбции глобулинов. Ответ на этот вопрос имел непосредственное значение для характеристики специфичности применяемой реакции. Результаты проведенных исследований, охватывающих около 1 000 сывороток от больных, показывали, что положительные пробы по Штеффену отмечались во много раз чаще, чем при исследовании сывороток от здоровых лиц, где они регистрировались в порядке исключения (1-2%). Однако процент положительных результатов заметно возрастал при исследовании сывороток от больных стрептококковыми инфекциями (хронический тонзиллит). Все же различия между этой группой сывороток и группой сывороток от больных ревматизмом были статистически достоверны. При более углубленном анализе можно было выяснить, что положительные пробы по Штеффену не связаны просто с повышенным накоплением гамма-глобулина в сыворотке. Так, они были редкими у больных первым приступом ревматизма, протекавшим без поражения сердца, несмотря на высокие титры противострептококковых антител, т. е. иммунных глобулинов. Как приводилось выше, можно было дифференцировать различные типы кривых аутоантител, причем активные типы кривых (указывающие на высокую и более постоянную продукцию аутоантител) отмечались чаще при рецидивах болезни, в особенности при затяжном и тяжелом ее течении. Все это, несомненно, дает материалы для более углубленного анализа патогенеза заболевания и может быть использовано непосредственно в клинике как критерий для характеристики развития патологического процесса.
Наряду с этим остались неразрешенными многие существенные вопросы, и из них в первую очередь надо указать на вопросы, связанные с самим методом исследования. Надлежит уточнить вопрос о строгой воспроизводимости результатов при постановке опытов с одной и несколькими сериями однозначных тканевых антигенов, т. е. при использовании для сорбции аутоантител из исследуемых сывороток антигенов из сердца от разных лиц О группы. Не менее существенным представляется и вопрос о сравнительных опытах с различными тканевыми антигенами. Опыты этого рода заслуживают тем большего внимания, что они, возможно, позволят вскрыть различия между сыворотками больных разными коллагеновыми заболеваниями. Как известно, вопрос о патогенетической роли и клиническом значении аутоантител остается спорным. Он составляет одну из очередных задач исследования, которую, как нам кажется, можно разрешить полнее всего путем соответствующих клинико-иммунологических исследований.
В наших работах далеко не полно был затронут вопрос о влиянии современного метода лечения кортикостероидными гормонами на иммунологическую характеристику больного и ревматического процесса. Речь шла о влиянии гормонотерапии на общую иммунологическую реактивность больных, на проявление инфекционной аллергии и на сенсибилизацию к вводимому чужеродному (сывороточному) белку. Ответ удалось получить, сопоставляя данные о непосредственном и об отдаленном влиянии лечения кортикостероидами.
Применение в остром периоде кортикостероидных гормонов не тормозило восстановления о. и. р. у детей в постприступном периоде. В то же время лечение гормонами снижало отчетливо проявление инфекционной аллергии и сенсибилизацию к чужеродному белку в остром периоде болезни. Но гормонотерапия, проводившаяся во время атаки, не влияла в постприступном периоде на сенсибилизацию к чужеродному белку. В то же время отмечалось нарастание проявления инфекционной аллергии у детей, больных ревматизмом. Теоретическое значение этих результатов вполне очевидно: они позволяют отчетливо дифференцировать инфекционную аллергию и сенсибилизацию к чужеродному белку, что связано с различиями в характере и в продолжительности антигенной стимуляции в том и в другом случае. Столь же очевидно и клиническое значение этих наблюдений, поскольку они призывают к осторожности в оценке состояния процесса в постприступном периоде по снятии гормональной терапии. Вполне понятно, что проведенные наблюдения, хотя они касаются достаточно значительного числа детей, следует расширить и углубить.
Мы лишь немного коснулись вопроса об иммунологической характеристике острых нефритов. Все же заслуживают внимания приведенные данные, которые подтверждают представления о развитии острого нефрита в порядке обратной анафилактической реакции (наслоение антител на фиксированный в тканях микробный антиген) в отличие от того, что имеет, по-видимому, место при ревматизме. В клинических работах были освещены особенности течения, динамики и исхода ревматических поражений сердца и лечения ревматизма (в санаторных условиях). Наметившаяся уже со второй половины пятидесятых годов тенденция к более легкому течению ревматизма у детей сохраняется и продолжает прогрессировать. Это сказывается в увеличении числа больных, переносящих первую и повторные атаки ревматизма без поражения сердца, в меньшей частоте формирования пороков, в значительном урежении сердечных поражений (панкардита) и экстракардиальных проявлений ревматизма, в весьма заметном снижении летальности. Вместе с тем катамнестические наблюдения над детьми, лечившимися в клинике, свидетельствуют, что частота рецидивов ревматизма все же остается достаточно высокой. Как приведено в одной из работ, наряду с тем, что многие дети стали уже взрослыми и достаточно работоспособными (в части случаев и при наличии компенсированного порока сердца), все же число умерших за период наблюдения достигло 11%. Это меньше, чем в первые послевоенные годы, но настоятельно требует усиления не только лечебной, но и особенности профилактической работы.
К данным о значении клинико-иммунологических исследований в распознавании ревматизма и для характеристики активности и течения заболевания следует, по-видимому, добавить и материалы биохимических исследований. Речь идет о полярографическом индексе, т. е. соотношении высоты полярографической волны и количества сульфгидрильных групп в сульфосалициловом фильтрате сыворотки, как показателе активности ревматического процесса. Заслуживает внимания, что при хроническом тонзиллите, хронической тонзиллогенной интоксикации уровень сульфгидрильных групп обычно не отклоняется от нормы.
Данные об успешном проведении тонзиллэктомии у детей в подостром периоде (при их пребывании в санатории) заслуживают внимания в связи с имеющимися в литературе суждениями о нецелесообразности откладывать операцию до наступления неактивной фазы.
В системе борьбы с ревматизмом в нашей стране уделяется большое внимание санаторному лечению в подостром периоде болезни и в неактивной фазе. В работах, посвященных этому разделу, показано, насколько возможно включить в комплекс санаторного лечения бальнеотерапию не только в неактивной фазе (как считается общепризнанным), но и в подостром периоде (спустя 3-4 месяца от начала атаки), конечно, при правильном и строгом отборе больных, и какова эффективность подобных мероприятий при учете сдвигов в функциональном состоянии вегетативной нервной системы (ортоклиностатические и кожно-гальванические пробы). Несомненное практическое значение имеют материалы наблюдений о непосредственных и отдаленных результатах санаторного лечения (уменьшение частоты пороков сердца у детей, перенесших эндокардит, снижение заболеваемости носоглоточными инфекциями, уменьшение рецидивов ревматизма).
Наши исследования являются результатом совместной работы представителей теоретической и клинической дисциплин. Вряд ли можно считать комплекс клиники и микробиологической (иммунологической) лаборатории полным даже в отношении доступных нам методов исследования. Исследования можно расширить и ожидать уточнений и новых данных. Не менее, а может быть, более важным является расширение самого комплекса с привлечением к нему других теоретических дисциплин - биохимии, патофизиологии и морфологии. Это будет способствовать более полному и более правильному освещению проблемы в целом.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик