Адреногенитальный синдром с потерей соли, симптомы и лечение


Патогенез. Патогенез адреногенитального синдрома, осложненного синдромом потери соли, также связан с врожденным недостатком стероид-21-гидроксилазы. Эта форма заболевания отличается от неосложненной (без электролитных нарушений) появлением на 2-4-й неделе жизни угрожающих жизни кризов потери соли.

При объяснении патогенеза неосложненного адреногенитального синдрома принималось во внимание только нарушение синтеза кортизола. На самом деле ферментный блок касается и негидроксилированных С17-стероидов (прогестерон). Однако для синтеза альдостерона необходимо намного меньшее количество стероида, чем для синтеза кортизола, так как суточная продукция альдостерона составляет только '/200 продукции кортизола. Благодаря накоплению прогестерона под влиянием усиленной стимуляции адренокортикотропином гидроксилирование его при С21 при неосложненном адреногенитальном синдроме оказывается достаточным для синтеза необходимого количества дезоксикортикостерона и кортикостерона, которые нужны для синтеза альдостерона, регулируемого ангиотензином II. Более того, у нелеченых больных с неосложненным адреногенитальным синдромом продукция альдостерона значительно выше, чем у здоровых пробандов, получающих то же количество натрия. Полагают, что усиление секреции альдостерона при неосложненном адреногенитальном синдроме является противорегуляторной реакцией, направленной на восполнение потери натрия, обусловленной высоким уровнем 17-оксипрогестерона. Натрийуретическое действие больших концентраций 17-оксипрогестерона доказали Виссер и соавторы.

Несмотря на ферментный дефект, при неосложненном адреногенитальном синдроме 21-гидроксилироваппого стероида достаточно для синтеза альдостерона.

Ситуация меняется при крайней недостаточности фермента. С одной стороны, возрастает нагрузка на натриевый баланс, обусловленная высоким уровнем 17-оксипрогестерона, увеличивается потребность в альдостероне, с другой - "узкое место" на пути синтеза предшественников альдостерона становится еще "уже" и повышение продукции альдостерона прекращается. Баланс натрия больше не может поддерживаться, возникают тяжелая потеря соли и криз. Следует подчеркнуть, что пока это только предположение, хотя и было показано, что при дефиците 21-гидроксилазы, осложненном потерей соли, продукция альдостерона действительно понижена. Существует и вторая гипотеза для объяснения различий в клинической картине заболевания. Согласно ей, при неосложненном адреногенитальном синдроме имеет место дефект той 21-гидроксилазы, которая активна только по отношению к 17-гидроксилированным стероидам, в то время как при синдроме потери соли повреждаются обе гидроксилазы или две разновидности одного фермента, активирующего гидроксилирование С21.

Симптомы. Кроме изменений гениталий у девочек, новорожденные с синдромом потери соли и адреногенитальным синдромом в первые две недели жизни особенно ничем не выделяются. Однако при основательном наблюдении (основанием для которого может быть заболевание у братьев или сестер) становится очевидной нарастающая потеря массы тела уже на 2-й неделе. Затем вследствие увеличивающейся потери натрия почками развивается эксикоз. На первый план выступают характерные симптомы: рвота, нарушение способности пить, сонливость вплоть до апатии, тахикардия. К сожалению, новорожденные, особенно мальчики, у которых при рождении не отмечено никаких особенностей, часто поступают в Клинику с симптомами тяжелого шока, объясняемого токсикозом. В связи с наличием рвоты и эксикоза, а также отсутствием диспепсии обычно ребенка направляют в клинику с диагнозом спастически-гипертрофического пилоростеноза. Правильный диагноз может быть установлен в том случае, если на ЭКГ выявляются признаки гиперкалиемии, а также при определении содержания сывороточных электролитов. Если доказано наличие гиперкалиемии, не следует ожидать результатов дальнейших исследований; необходимо без промедления приступать к соответствующему лечению. Однако до начала заместительной терапии надо взять кровь для определения содержания 17-оксипрогестерона с целью подтверждения диагноза.

Дифференциальная диагностика. Уже упоминался спастически-гипертрофический пилоростеноз. Почечный несахарный диабет не сопровождается гиперкалиемией. Тяжелая длительная дыхательная недостаточность часто приводит к гиперкалиемии. При этом электролитные нарушения объясняют наличием синдрома потери соли и даже начинают лечение стероидами. Одышка не характерна для синдрома потери соли. Бывают случайные совпадения. Если до начала лечения не взята кровь для определения уровня 17-оксипрогестерона, то уже на фоне заместительной терапии можно подтвердить или отвергнуть диагноз на основании изменения содержания 17-оксипрогестерона в плазме после введения АКТГ.

Лечение. Лечение острого криза потери соли. На первый план ставятся пять терапевтических мероприятий: заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами, введение натрия и воды, борьба с ацидозом и гиперкалиемией.

Рекомендуемая тактика. Приведенные ниже дозы рекомендуются детям 9-10 лет (на 1 м2 поверхности тела). В первые 3 месяца после рождения ребенок получает 1/3 этих доз.

а) Безотлагательная длительная капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия. Если его нет, можно вводить раствор 1:1 (1 часть изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть 5% раствора глюкозы). Объем инфузии определяется в
соответствии с обычной педиатрической тактикой, но в связи с потерей жидкости допускается его превышение (около 10%).

б) Немедленное внутривенное введение быстродействующего глюкокортикоида: 100 мг гидрокортизона (актокортин), или 20 мг урбазона, или 20-25 мг преднизона.

в) Немедленное внутривенное вливание 1 мг альдокортена или 30-45 мг водорастворимого перкортена.

г) Допускается "слепое забуферивание" гидрокарбонатом натрия в соответствии с общей педиатрической тактикой.

д) При гипогликемии (используется "декстростикс") - дополнительное внутривенное введение 20% раствора глюкозы. При угрожающей гиперкалиемии возникает необходимость применения глюкозы с инсулином и (или) ионообменных смол. При угрожающих нарушениях сердечного ритма рекомендуется дополнительная инфузия 10% раствора глюконата кальция.

Продолжать лечение следует, принимая во внимание пять параметров (степень эксикоза, натрий, калий, кислотно-щелочное состояние, сахар крови), как при токсикозах грудных детей, с той разницей, что вначале вводится большее количество натрий-содержащих растворов (смесь 1 части изотонического раствора хлорида натрия и 1 части 5 % раствора глюкозы).

В 1-е сутки глюкокортикоиды следует вводить исключительно внутривенно! Дозу гидрокортизона 50 мг/м2 (на одну инъекцию) в 1-е сутки можно вводить без сомнений 4-7 раз. В дальнейшем снижение дозы глюкокортикоидов проводится постепенно.

Минералокортикоиды. Если используется водорастворимый перкотен, то в связи с коротким периодом полураспада этого стероида дозу 30 мг/м2 можно вводить многократно в течение суток; это же относится и к альдокортену (но в этом случае доза составляет 0,5 мг/м2). При назначении минералокортикоидов надо регулярно проводить контроль электролитов.

После несомненного улучшения состояния ребенка и нормализации электролитного баланса рекомендуется перейти на введение депо-препаратов минералокортикоидов. Введение перкортена (микрокристаллическая суспензия) дает равномерный, но, естественно, трудно регулируемый эффект. При этом трудно установить дозу. Грудным детям часто назначают препараты в дозе 3 мг/сут. Поскольку неясно, можно ли рассчитывать дозу минералокортикоидов по поверхности тела, детям старшего возраста нужно попробовать вводить 5-6 мг/сут.

Пероральная терапия 9а-флюорокортизолом может быть рекомендована только после достижения полной компенсации.

Лечение неосложненного адреногенитального синдрома. В настоящее время для заместительной глюкокортикоидной терапии используется преимущественно гидрокортизон (особенно таблетки, содержащие 10 мг гидрокортизона). Среднюю суточную дозу, составляющую приблизительно 22 мг/м2, делят на 3 приема. В последнее время обычно рекомендуется принимать 1/2 суточной дозы рано утром и по 1/4 днем и вечером. Этим как бы воспроизводится физиологический суточный ритм. Однако физиологическая секреция АКТГ и соответственно повышение уровня кортизола у здоровых наступают значительно раньше, а именно в последние часы сна. Для того чтобы действительно к этому времени добиться угнетения продукции АКТГ, надо было бы принять иные меры. Тем не менее, несмотря на упомянутые ограничения, широко применяемое в настоящее время лечение обеспечивает нормальный рост больного и толерантность к нагрузкам. Наблюдение за эффективностью заместительной терапии и выбор индивидуальных доз невозможны без регулярных контрольных исследований.

Вначале больные наблюдаются врачом с интервалом в 6 недель, затем 3 месяца, а при хорошей стабилизации процесса 6 месяцев. Учитываются скорость роста, масса тела, подверженность инфекциям и толерантность к нагрузкам. Каждые 6 месяцев документируется степень развития костей кисти. Биохимические показатели (17-кетостероиды, прегнантриол, а также 17-оксипрогестерон), как показал наш опыт, играют второстепенную роль при оценке лечения. При передозировке (наиболее частая ошибка) эти показатели не пригодны. Достаточно четкими ее проявлениями служат: чрезмерная прибавка массы тела, "кушингоидное" лицо, низкая скорость роста и замедленное созревание скелета. При недостаточных дозах снижаются сопротивляемость инфекциям и способность сосредоточиться. Уже одно только увеличение скорости роста может быть показателем занижения доз. Увеличение секреции андрогенов и повышение уровня 17-оксипрогестерона в плазме предшествуют указанным изменениям.

Длительное лечение адреногенитального синдрома с потерей соли. После ликвидации криза потери соли приступают к заместительной терапии минералокортикоидами (как правило, к парентеральному введению масляных растворов дезоксикортикостерона). Спустя 1-2 недели переходят на введение внутрь 9альфа-флюорокортизола, который является сильным минералокортикоидом, эффективным при приеме внутрь. В первые месяцы жизни, а также непосредственно после криза необходимы более высокие дозы: в среднем 0,18 мг/м2 (по нашим данным), на 2-м году в среднем 0,07 мг/м2. Дополнительно дается поваренная соль (2-5 г в день в капсулах по 1 г). Вопрос о возможности окончания терапии минералокортикоидами решается в каждом случае отдельно. Широко распространенное мнение о том, что нет необходимости проводить лечение минералокортикоидами ребенка старше 2 лет, неверно. Действительно, при достаточном введении поваренной соли и без дополнительных нагрузок на организм потребность в минералокортикоидах очень мала. Однако риск возникновения аддисонового криза у детей повышается, если, руководствуясь упомянутой догмой, преждевременно отменяют минералокортикоиды. Мы заканчиваем лечение детей минералокортикоидами только в 6-10 лет в условиях стационарного наблюдения. Обильное введение поваренной соли необходимо и после этого. При наблюдении за больными, получающими 9альфа-флюорокортизол, необходимо регулярно измерять артериальное давление, так как даже легкая передозировка сопровождается длительной гипертонией. Необходим также планомерный контроль за концентрацией электролитов в сыворотке крови.

При острых инфекциях с лихорадкой, операциях, родах, после травм у больного с адреногенитальным синдромом доза гидрокортизона для заместительной терапии увеличивается в 3-5 раз. Кратковременная передозировка (например, при пятикратном увеличении дозы) безопасна. Об этом надо информировать больного и родителей, а также рекомендовать больным всегда иметь дома и брать с собой препараты глюкокортикоидов для парентерального введения.

При нарушении сознания или рвоте следует предпочесть инъекцию. В случае развития криза потери соли проводятся перечисленные выше терапевтические мероприятия.

Читать далее об адреногенитальном синдроме

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Bagssjpfousa, 23.02.2024 22:46:38
.No.1,  N . !2 }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-10964.html
Bagssjpfousa, 01.03.2024 08:01:03
100%!"  ,    ,-jck35: }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-9741.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: