Инфекционный мононуклеоз, симптомы и лечение


Инфекционный мононуклеоз является острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадочным повышением температуры, значительным увеличением лимфатических узлов, часто наличием ангины и появлением в крови большого количества своеобразных одноядерных клеток.

История изучения. Впервые подобное заболевание описано в 1885 г. замечательным русским клиницистом - педиатром Н. Ф. Филатовым. Он говорил об "идиопатическом воспалении желез, лежащих сзади грудино-ключично-соскового мускула, т. е. под ухом и сосцевидным отростком и за углом нижней челюсти".
 
В 1889 г. независимо от Н. Ф. Филатова эту болезненную форму описал Пфейффер под названием железистая лихорадка. В более тяжело протекающих случаях Пфейффер наблюдал увеличение печени и селезенки и множественное увеличение лимфатических узлов.

В 1907 г. Тюрк наблюдал больного, страдавшего ангиной и увеличением лимфатических узлов со своеобразными гематологическими данными: лейкоцитозом (16 800 в 1 мм3) и мононуклеозом (84% одноядерных клеток).

Спрент и Ивенс в 1920 г. дали хорошее клиническое описание данного заболевания, гематологическую характеристику его и предложили название: инфекционный мононуклеоз.

Тайди и Морлей сопоставили клинику железистой лихорадки с клиникой инфекционного мононуклеоза и установили, что речь идет об одном и том же заболевании.

В 1932 г. Пауль и Буннель нашли, что сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана (реакция Пауль-Буннеля, Пауль-Буннеля-Давидсона).

Этиология. Этиология инфекционного мононуклеоза окончательно не выяснена. Длительное время возбудителем заболевания считали Listeria monocytogenes hominis, но сейчас эта точка зрения почти оставлена. Вероятно, возбудителем является специальный фильтрующийся вирус (вирус Эпштейна-Барр).

Инфекционным мононуклеозом удалось заразить макак, вводя им в кровь кашицу из лимфатических узлов людей, больных этой болезнью. Визинг проводил пассаж вируса от обезьяны к обезьяне. Один из его ассистентов случайно поранил себя ножом, загрязненным кашицей лимфатического узла зараженной обезьяны. Через 7 дней этот ассистент заболел: появилась аденопатия, мононуклеоз, положительная реакция Пауль-Буннеля.

Положительная реакция Пауль-Буннеля наблюдается и у зараженных обезьян.

Преимущественное поражение шейных лимфатических узлов, частые ангины дают основание считать, что входными воротами инфекции обычно является полость рта и зева.

Эпидемиология. Чаще, видимо, встречаются отдельные спорадические случаи. Н. Ф. Филатов только единственный раз наблюдал это заболевание одновременно у двух сестер. Описываются случаи небольших эндемий и эпидемий. Интересно, что во время второй мировой войны в армии и в тылу наблюдались только спорадические случаи инфекционного мононуклеоза.

По имеющимся данным, это заболевание чаще встречается в весенние месяцы. Видимо, ни один возраст не гарантирован от заражения. Создается впечатление, что чаще болеют подростки и дети. После 40 лет инфекционный мононуклеоз встречается редко.

Инфекционный мононуклеоз передается, по всем данным, от человека к человеку через рот при непосредственном контакте.

Симптомы. Довольно трудно при этом заболевании говорить о длительности инкубации. Как сказано выше, врач, заразившийся путем укола загрязненным ножом, заболел на 7-й день. Считается, что инкубационный период колеблется от 5 до 12 дней, хотя Хогленд считает его равным 33-45 дням. Заболеванию иногда предшествует в течение нескольких дней недомогание, часто сопровождающееся головной болью.

Температура повышается или постепенно, или, реже, сразу достигая 39-40°. Часто она волнообразна с двумя-тремя волнами, отделенными несколькими днями субфебрильной температуры. Продолжительность лихорадки чаще 2-3 недели. В случаях, описанных Н. Ф. Филатовым, длительность ее равнялась 5-7-10 дням. Она может затянуться и на 4 недели. Есть основания считать, что могут наблюдаться случаи легкой инфекции с ничтожной лихорадочной реакцией или даже без нее.

Одним из основных симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение лимфатических узлов. Это чаще всего узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, шейные, затылочные.

Обычно они поражены с обеих сторон. Н. Ф. Филатов видел их с одной стороны шеи. С одной стороны (чаще с левой) увеличение выражено более резко. Узлы болезненны, не спаяны между собой и с кожей, не нагнаиваются. Величина их достигает величины грецкого ореха, голубиного яйца.

Могут увеличиваться лимфатические узлы и других областей. Это увеличение может быть и общим, генерализованным.

Наблюдающиеся иногда боли в животе, возможно, связаны с поражением брыжеечных узлов. Описаны случаи, когда заболевание началось с пахового лимфаденита.

Больше чем в половине случаев увеличивается и пальпируется селезенка. Иногда она выходит из-под края ребер на 2-3 поперечных пальца. Перкуторные ее размеры доходят до 18x12 см (длинник и поперечник). Сравнительно часто увеличена и печень. Иногда отмечается желтушность покровов.

Обычна ангина. Чаще она является одним из начальных симптомов заболевания, в других случаях она присоединяется к шейному лимфадениту. Выраженность изменений в зеве бывает различной - от гиперемии до образования пленок и изъязвлений. По внешнему виду эти налеты часто бывает трудно отличить от дифтерийных. Снимаются они легко. При микроскопическом их исследовании иногда находят веретенообразные палочки и спирохеты. Изо рта иногда бывает гнилостный запах (редко).

При исследовании мазков из зева довольно часто находят (до 20% исследованных случаев) гемолитический стрептококк. Наличие его может обусловить осложнения (тонзиллит).

На коже иногда наблюдаются сыпи, напоминающие сыпь при кори, краснухе. Описывается розеолезная сыпь, необильная, исчезающая при давлении, не отличимая от тифозной розеолы.

Встречается конъюнктивит.

Картина крови. Основные изменения наблюдаются со стороны лейкоцитов. Обычен некоторый лейкоцитоз - 10 000-25 000 в 1 мм3. Со стороны нейтрофилов имеется сдвиг ядерной формулы влево. Встречаются и миелоциты. Значительно снижено процентное содержание нейтрофилов. Абсолютное их количество обычно не уменьшено. Со стороны эозинофилов и базофилов особых количественных и качественных изменений не отмечается. Своеобразие лейкоцитарной картины зависит от большого относительного и абсолютного количества одноядерных клеток, которые образуют основной фон окрашенного мазка крови при инфекционном мононуклеозе. Типичные зрелые лимфоциты с характерным ядром, характерным ядерно-клеточным отношением на высоте болезни уменьшаются в числе. Наряду с ними много клеток, имеющих величину лимфоцита, ядра их часто лапчаты или почковидны, строение ядра более рыхлое. Цитоплазма то более, то менее базофильна. Степень базофилии ее может приближаться к базофилии плазматических клеток. В теле клеток встречаются вакуоли, которые придают им вид "пенистых". В мазках эти клетки не округлены, как обычные лимфоциты, а несколько вытянуты. Их описывали как лимфомонодиты, как лейкоцитоидные лимфоциты. Можно найти все переходные формы от ретикулярных клеток лимфатического узла через описываемые клетки до обычного лимфоцита. Не будет ошибкой отнести их к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы.
 
Типичные моноциты нормальной крови при инфекционном мононуклеозе исчезают или почти исчезают. На высоте болезни, примерно до 10-12-го дня, в мазках крови в большом проценте (до 60) встречаются крупные клетки величиной с моноцит, с овальным, иногда бобовидным или лапчатым ядром. Протоплазма их слабо базофильна, в ней часто наблюдаются вакуоли. Вокруг ядра обычна светлая перинуклеарная зона. Эти клетки относятся к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы (крупные и средние гистиоциты). Рядом находят подобные клетки с резко базофильной протоплазмой.

Содержание типичных плазматических клеток достигает 1-3%.

Как указано выше, в первые дни заболевания преобладают крупные и средние гистиоциты, к концу процесса количество их быстро падает, вместо них находят малые гистиоциты и, наконец, типичные лимфоциты. В период выздоровления, как и при прочих инфекциях, увеличивается число типичных моноцитов.

Количество эритроцитов, гемоглобина обычно значительно не изменено. Также нет отчетливых изменений со стороны количества и морфологии кровяных пластинок. Наблюдается только некоторый анизотромбоцитоз с появлением крупных пластинок. Пластинки хорошо склеиваются в кучки.

Следует, однако, отметить, что имеются отдельные наблюдения последнего времени с указанием на падение числа пластинок до 100 000-90 000 в 1 мм3 и снижение числа эритроцитов до 3,6-2 млн. Такие наблюдения пока единичны.

Биопсия, а также пункция лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе показывают значительную гиперплазию как ретикулярных клеток, так и лимфоцитов.

В выраженных случаях исчезает типичное строение фолликулов с центром размножения.

Картина узла напоминает строение лимфатического узла при лимфатической лейкемии, но при мононуклеозе не полностью обычно исчезает структура узла и нет прорастания клетками капсулы. Среди клеток наблюдается базофилия различной степени.

При пункции селезенки находили увеличение (мазок из пунктата) процентного содержания мононуклеаров до 43% (вместо 10% нормы) и "молодых лимфоцитов" до 19% (вместо 2-4%).

По данным М. Г. Абрамова, в пунктатах лимфатических узлов и селезенки при этом заболевании обнаруживается большое количество крупных ретикуло-эндотелиальных клеток, не свойственных клеточному составу пунктатов нормальной селезенки и лимфатических узлов.

Наличие подобных клеток достигает наивысшей степени во время первой недели, а иногда и в течение второй недели заболевания, и опережает появление их в значительном количестве в крови.

В пунктате много клеток в состоянии митоза.

При пункции костного мозга Вейль находил увеличение числа одноядерных клеток (до 18%) и отчетливую плазмоцитарную реакцию.

Интересны миелограммы при инфекционном мононуклеозе, которые приводит Норденсен. Он находил при этом заболевании в пунктате костного мозга в среднем 28% ретикуло-эндотелиальных элементов, при 7% их в костном мозгу здорового человека. Среди них больших гистиоцитов 12%, малых 58%, плазматических клеток 26%, фагоцитирующих 4%. Следовательно, при мононуклеозе имеется четкая гистиоцитарная и плазмоклеточная реакция.
 
Очень интересно, что, по данным Норденсена, картина крови и пунктата костного мозга при краснухе чрезвычайно похожа на состав крови и костного мозга при инфекционном мононуклеозе. Это, возможно, указывает на родство вирусов, вызывающих эти заболевания.

Банг и Уоншер в 4 случаях инфекционного мононуклеоза, осложненного желтухой, пунктировали печень и аспирировали ее ткань. Они находили явления паренхиматозного и интерстициального воспаления с пролиферацией в синусоидах лимфоидных клеток ретикуло-эндотелиального происхождения.

Имеются попытки выделить отдельные формы инфекционного мононуклеоза по преобладающим клиническим признакам. Так, можно говорить о форме с преобладанием увеличения лимфатических узлов (железистая форма Филатова-Пфейффера), об ангинозной форме ("моноцитарная ангина") с преобладанием поражений в зеве, о лихорадочно-тифозной форме.



Течение и прогноз. До клинического выздоровления проходит 3-4 недели или несколько больше. Предсказание благоприятное: инфекционный мононуклеоз - заболевание, оканчивающееся полным выздоровлением. Полностью к норме приходит и состав крови.

Необходимо все же отметить, что датские авторы из 500 случаев инфекционного мононуклеоза, наблюдавшихся в 1927- 1939 гг., отметили 6 случаев, закончившихся смертью. В 2 случаях смерть последовала от присоединившейся пневмонии, в 4 остальных летальный исход приходится считать связанным с мононуклеозом как таковым. Авторы отмечали, что больные погибли при явлениях паралича дыхания.

Следует указать на чрезвычайно редкое, но очень серьезное осложнение в течении инфекционного мононуклеоза - разрыв селезенки. Наблюдали его на 4-й, 29-й и 34-й день болезни. При своевременной диагностике и своевременной операции (спленэктомия) наступило выздоровление.

Диагноз. В выраженных случаях распознавание инфекционного мононуклеоза трудности не представляет. Характерна картина острого лихорадочного заболевания, увеличение лимфатических узлов на шее, чувствительных при давлении на них, не спаянных между собой, не нагнаивающихся, наличие ангины с легко снимающимися пленками. Диагноз подтверждает исследование крови: небольшой лейкоцитоз с резко выраженным мононуклеозом при отсутствии изменений (количественных и качественных) со стороны эритроцитов и пластинок. Важным подтверждением является наличие положительной реакции Пауль-Буннеля.

Сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана при сравнительно высоком титре разведения сыворотки (реакция Пауль-Буннеля). Этот титр колеблется от 1 : 56 (1 : 112) до 1 : 7168. Реакция становится положительной в начале болезни. К 12-114-му дню после выздоровления она дает цифры разведения до 1 : 112 (в среднем к 56-му дню последние цифры высокого титра). К 50- 296-му дню после выздоровления (в среднем к 119-му дню) титр агглютинации спускается до 1 : 56 и ниже, т. е. приходит к норме.

Титр реакции 1 : 224 у человека, не получавшего инъекции лошадиной (иммунной) сыворотки в недалеком прошлом, у которого имеются клинические и гематологические признаки инфекционного мононуклеоза, позволяет с достаточной вероятностью ставить диагноз этой болезни. Реакция при этом титре считается положительной, если больной во время исследования не страдает сывороточной болезнью или не перенес только что таковую.

В случаях с преобладанием общих явлений (высокая температура, сравнительно тяжелое общее состояние) может возникнуть вопрос о наличии брюшного тифа, септического заболевания, острого лейкоза. Наиболее часто приходится дифференцировать с лейкозом, в особенности потому, что малоопытного лабораторного работника может смутить своеобразная картина крови.

Против диагноза острого лейкоза говорит характер обычно имеющейся ангины (гиперемия, отсутствие некротических явлений в зеве и на деснах), а также характерная локализация пораженных лимфатических узлов и наличие их болезненности, чего не бывает при лейкозе. Решает диагноз внимательное изучение гематологических данных и результат реакции Пауль-Буннеля.

Исследование крови и костного мозга показывает преобладание там описанных выше своеобразных клеток. Типичных для острого лейкоза миелобластов и гемоцитобластов в крови обнаружить не удается. При инфекционном мононуклеозе не наблюдаются развитие анемий и геморрагические явления. Наконец, состояние больных при остром лейкозе обычно тяжелое, в то время как при инфекционном мононуклеозе оно страдает несравненно меньше. Надо иметь в виду, что болезненность лимфатических узлов при данном заболевании может сохраняться в течение довольно длительного времени (иногда в течение нескольких месяцев).

В случаях с преобладанием явлений со стороны зева - ангина с наличием пленок - возникает вопрос о наличии дифтерии. Нередко с этим диагнозом больного направляют в больницу. Необходимо исследование мазков из зева на дифтерийную палочку.

В случаях с преобладанием увеличения лимфатических узлов на шее возникает вопрос об эпидемическом паротите (свинке), о туберкулезном лимфадените. При необходимости может решить вопрос изучение пунктата лимфатического узла.

Трудны для диагностики случаи с наличием резких болей в животе (увеличение брыжеечных лимфатических узлов). В этих случаях возникает вопрос об аппендиците, о туберкулезе мезентериальных желез.

Необходимо тщательное исследование крови.

Лечение. Лечение чисто симптоматическое. В обычно текущих случаях лучше всего воздержаться от какой бы то ни было терапии (кроме щелочных полосканий или полоскания горла раствором грамицидина 1 : 50). При осложнениях, обусловленных присоединением стрептококковой инфекции, обязательно показано применение пенициллина. Применяется он при флегмонозном тонзиллите, при отитах, следующих за ангиной, сопровождающей инфекционный мононуклеоз.

На течение инфекционного мононуклеоза, как и других заболеваний вирусной природы, применение пенициллина лечебного эффекта не оказывает, однако с профилактической целью (чтобы предотвратить вторичную инфекцию) обычно вводят по 600 000 ЕД пенициллина в сутки. Вводить его можно по 100 000 ЕД через 4 часа или 2 раза в сутки по 200 000- 300 000 ЕД вместе с экмолином.

Противопоказаны инъекции каких-либо сывороток.

Что касается применения адренокортикотропного гормона, то, несмотря на имеющиеся указания о благоприятном эффекте (30 ЕД 2 раза в сутки), мы в наблюдавшихся нами 9 случаях не могли подтвердить обрывающего действия этого гормона на течение заболевания.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский

Еще по теме:


Bagssjpfousa, 16.02.2024 14:05:53
2020   ,  ,   }}}}}}
https://www.bagssjp.com/menu/menu_product-2-105.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-6095.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-10017.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-2024.html
https://www.bagssjp.com/menu/menu_product-166.html
copy2021Cox, 22.02.2024 15:34:19
, N }}}}}}
https://www.copy2021.com/list/59-page=11.htm
https://www.copy2021.com/product/detail/10129.htm
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: