Возбудители бактериальной пневмонии

Стафилококки

Повсеместное применение гексахлорофена для обработки кожи в 60-е годы значительно уменьшило частоту эпидемий, вызванных Staphylococcus aureus. Когда препарат был запрещен из-за нефротоксичности, это привело к умеренному распространению стафилококка и возникновению незначительных эпидемий.

Staphylococcus epidermidis также может быть патогенным. Он попадает в легкие из носоглотки или гематогенным путем. Болезнь может осложниться плевритом или эмпиемой. Ведущий рентгенологический признак- пневматоцеле. Прогноз зависит от того, как разрешатся пневмония и последствия септицемии: остеомиелит, артрит, менингит и абсцесс мозга.

Стрептококки группы В

Staphylococcus aureus и Е. coli обычно считались основными причинами пневмонии в неонатальном периоде, однако в последнее десятилетие главным возбудителем сепсиса новорожденных стали стрептококки группы В. В 2/3 случаев сепсиса имеет место так называемая ранняя форма, когда заболевание начинается через 6-48 ч после рождения на фоне септицемии и пневмонии. В остальных случаях развивается более поздняя менингеальная форма. В обзорах, опубликованных в последние годы, сообщается, что от 5 до 30% беременных в III триместре были носителями стрептококка группы В. Он обнаружен у 50-70% новорожденных, матери которых были носителями; однако только у 1% этих детей развилась ранняя форма инфекции. Ранние пневмонии обнаружены у 23 из 1000 живорожденных с массой тела меньше 1500 г и только у 1 из 1000, если масса тела превышала 1500 г.

При молниеносном течении ранняя форма болезни проявляется как септический шок, сопровождающийся респираторным дистрессом, который ведет к смерти через несколько часов. Менее тяжелая форма почти неотличима от ГМБ, однако более часто сочетается с длительным безводным периодом, апноэ и шоком и характеризуется быстрым прогрессированием. Дыхательные расстройства при стрептококковой пневмонии были такими же, как при ГМБ. Окраска по Граму материала, аспирированного из желудка и глотки, выявила микробную колонизацию, ненормальное абсолютное число нейтрофилов и сдвиг формулы влево указывали на наличие инфекции. На рентгенограммах легких определялись сетчато-зернистый рисунок, как при ГМБ, обширные инфильтраты, уплотнение всей доли, рассеянные мелкие очаги или нормальная картина. Часто обнаруживают кардиомегалию и гидроторакс. Поставить быстрый и точный диагноз помогают иммунологические методики; агглютинация на латексе более чувствительна, чем противоточный иммуноэлектрофорез.

Попытки предупредить заболевание новорожденного, ликвидируя бактерионосительство во время беременности, оказались неэффективными. Аллрайдис и соавторы в 1982 году сообщили, что лечение ампициллином матерей-бактерионосителей во время родов уменьшило инфицирование новорожденных и заболеваемость. Имеются данные о применении пенициллина с превентивными целями, однако контролируемое рандомизированное исследование показало, что антибиотикотерапия не снизила ни заболеваемость, ни летальность при раннем начале заболевания у новорожденных с массой тела менее 2000 г. Рекомендуется 10-14-дневный курс лечения бензилпенициллином и аминогликозидом. Шауф и соавторы показали, что эта комбинация быстро уничтожает стрептококки группы В. При ранней форме пневмонии летальность остается на высоком уровне, достигая 50-75%. Отсутствие пассивной передачи через плаценту типоспецифических антител коррелировало с инвазивным заболеванием. Шигеока и соавторы получили обнадеживающие результаты при переливании свежей крови, содержащей опсонины, активные против гомологичных серотипов бактерий.
 

Другие стрептококки

Ранняя форма с респираторным дистрессом, развившимся в первые сутки после рождения, - наиболее частое клиническое проявление неонатальной пневмонии, вызванной стрептококком группы D. Такая же картина с ранним началом наблюдается при заражении гемолитическим стрептококком, не относящимся к группе D. Частый симптом - респираторный дистресс, однако рентгенологические изменения наблюдаются реже, чем при пневмонии, вызванной стрептококком группы В; летальность ниже 10% в противоположность высокому показателю при инфицировании стрептококком группы В.

Escherichia coli

Е. coli остается важным патогенным фактором, хотя болезнь проявляется не так бурно, как при заражении стрептококком группы В. До середины 70-х годов Е. coli была наиболее частой причиной септицемии новорожденных и второй по частоте причиной внутрибольничной пневмонии, составляя 28% всех случаев. Как легочный патогенный агент Е. coli может привести к выраженному воспалительному процессу, в том числе пневматоцеле и абсцессу легких. Эти факты оправдывают включение аминогликозидов в начальный комплекс лечебных мер при подозрении на пневмонию.

Пневмококк

Пневмококковая инфекция очень напоминает раннюю форму пневмонии, обусловленной стрептококком группы В. Как и в последнем случае, инфекция спускается в легкие по дыхательным путям; воспалительный процесс опасен для жизни как недоношенных, так и родившихся в срок. Асимметричные инфильтраты в легких (рентгенологические данные) у родившихся в срок в сочетании с дыхательными расстройствами, затянувшийся безводный период позволяют предположить пневмококковую пневмонию. Диагноз подтверждается, если в биоматериале из желудка или трахеи содержатся грамположительные диплококки. Даже при своевременно начатом лечении летальность достигает 50%.

Листерии

Listeria monocytogenes - типичный возбудитель перинатальной инфекции, поступающей из родовых путей матери. Как и в случае стрептококка группы В, различают 2 клинические формы. Недоношенность, гриппоподобное состояние у матери в дородовом периоде, распространенный септический процесс в сочетании с респираторным дистрессом, поражение печени и нервной системы - все это признаки ранней формы пневмонии; летальность достигает 90%. Для листериоза типична милиарная форма бронхопневмонии. Предположить листериоз можно, если в посеве обнаруживают грамположительные полиморфные палочки с закругленными концами, похожие на дифтероиды. Еще одним признаком, указывающим на возможный листериоз, служит окрашивание меконием околоплодных вод при преждевременных родах (внутриутробная диарея). При заражении матери или ребенка рекомендуют комбинировать ампициллин с гентамицином. Однако об эффективности превентивного лечения матери с целью предупреждения заболевания новорожденного неизвестно.

Гемофильные бактерии

Палочка Пфейффера обнаружена менее чем в 1% культур, полученных из гениталий женщины. Ранний сепсис этой этиологии протекает так же, как при заражении стрептококком группы В. Судя по опубликованным данным, он встречается с частотой 0,21 на 1000 живорожденных, т. е. в 10 раз реже, чем стрептококковый сепсис. Малого размера грамотрицательные бациллы могут быть типированы. И тип В, и нетипированные штаммы вызывают раннее септическое состояние, которое почти неизбежно ведет к летальному исходу, несмотря на своевременное лечение антибиотиками.
 

Клебсиелла

Грамотрицательная кишечная бацилла Klebsiella pneumoniae ответственна за многие поздние внутрибольничные пневмонии. Большинство новорожденных - носителей данного микроорганизма - не заболевают, но пневмония может усугубить течение других хронических заболеваний легких. Клебсиелла может стать причиной долевой пневмонии или, реже, привести к некротической пневмонии с абсцессами и пневматоцеле, напоминающей стафилококковое поражение.

Псевдомонас

Емкости для мытья рук и сбора загрязненной воды, используемые в палатах для новорожденных, становятся средой обитания Pseudomonas aeruginosa и cepacia. Pseudomonas относится к малопатогенным микроорганизмам, его вирулентность как патогенного агента связана с использованием антибиотиков широкого спектра действия, которые подавляют рост чувствительной грамположительной микрофлоры. Пневмония может быть первичной как результат прямого инфицирования дыхательных путей и вторичной, когда инфекция передается гематогенным путем. Обычно развивается слабая общая воспалительная реакция с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Микобактерии туберкулеза

Врожденный туберкулез чрезвычайно редок. Вероятность заболевания новорожденного не зависит от выраженности процесса у матери. Внутриутробное заражение может произойти через кровь или при аспирации инфицированной амниотической жидкости. Процесс локализуется в легких или имеет диссеминированный характер. Если произошла аспирация зараженного материала, смерть новорожденного может наступить быстро от дыхательных расстройств. При активном туберкулезе у матери и обнаружении микобактерии туберкулеза в мокроте проводится вакцинация БЦЖ, ребенок изолируется от матери до тех пор, пока его туберкулиновая проба не станет положительной или мать перестанет быть бацилловыделителем. В течение года ребенок должен получать изониазид в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Если же мать не является бацилловыделителем и прошла адекватный курс лечения, все равно проводится вакцинация новорожденного и в дальнейшем ребенок подлежит периодическому наблюдению. Конверсия туберкулина наблюдается в возрасте 2-3 месяцев у 90% детей, и, как было доказано, при вакцинации БЦЖ ни у одного из детей, родившихся у больных туберкулезом матерей, процесс не развился.

Прочие возбудители

Neisseria gonorrhoea и анаэробные микроорганизмы также могут вызывать пневмонию в неонатальном периоде. Разные виды протея и другие представители групп Enterobacter относятся к потенциальным возбудителям пневмонии. Как хорошо известно, пневмония может быть частью врожденного диссеминированного сифилиса.

Читать далее Пневмония, симптомы и лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Виктор Ю