Пищевая аллергия, записки практикующего врача
При подозрении на пищевую аллергию применяют пробу Видаля-Вогана, предложенную Воганом в 1920 г., заключающуюся в том, что после приема стакана молока у больного с патологией печени через 20-30 мин наступает лейкопения. Фернан Видаль несколько лет спустя описал гемоклазический криз, т. е. наступление лейкопении, тромбоцитопении, гипопротеинемии и гиперкоагуляции после приема молока при аллергических заболеваниях. Практически при пробе Видаля-Вогана оцениваются лишь лейкопения и тромбоцитопения. Нашему больному проба не ставилась из-за опасений тяжелой реакции на молоко. При немолочной пищевой аллергии проба заслуживает внимания, но отрицательный результат вовсе не исключает пищевой аллергии, следовательно, она имеет значение в качестве дополнительного теста. Следует иметь в виду, что в качестве предполагаемого антигена можно использовать не только молоко, но любой пищевой аллерген. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов более чем на 20 % по сравнению с исходным количеством может расцениваться как положительная проба.
Разумеется, пищевые аллергены могут быть использованы для кожных (скарификационных и внутрикожных) проб. Существуют стандартные пищевые аллергены, но, даже пользуясь нестандартизованными пищевыми аллергенами, приготовленными из натуральных пищевых продуктов, употребляемых больным, многократно удавалось убеждаться в их достаточно высокой диагностической специфичности.
Нашему больному была поставлена скарификационная проба с молоком. (Предварительно поставлены скарификационные пробы с некоторыми пыльцевыми, пылевыми и эпидермальными аллергенами, а также внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами; все они отрицательны). На скарификационную метку нанесена капля кипяченого коровьего молока, разведенного кипяченой водой 1 : 10. Через 15 мин появилась красная папула диаметром более 30 мм, от которой очень быстро стали распространяться красные "языки". Тогда было принято решение наложить жгут и обколоть место пробы адреналином. Такая реакция была расценена как резко положительная, тем более что контроль был отрицательным, а гистамин - (+ +).
Аналогичным образом поступают с яичным желтком, белком, мясным экстрактом, рыбьим экстрактом, злаками.
Выпускаемые пищевые аллергены могут быть комплексными, т. е. состоящими из разных продуктов одной группы, например различных сортов мяса или приготовленными из одного какого-либо продукта. Но главное достоинство стандартизованных пищевых аллергенов состоит в том, что они могут представлять отдельные антигенные субстанции, например казеин, лактаглобулин и проч.
Желательнее всего ставить кожную пробу не ранее 3 дней после перехода на основную диету (если не будет обострений аллергического процесса) или на вариант № 3 диеты Роу. Внутрикожная проба ставится только при отрицательной скарификационной. Пробы оцениваются через 15-20 мин, 24 и 48 ч, поскольку пищевая аллергия, по-видимому, может протекать как по химергическому, так и по китергическому типу. Пробы оцениваются по принятым в аллергологии критериям.
Между кожными пробами и результатами назначения элиминационной диеты не всегда имеется совпадение. Но достаточно положительного результата в одном из этих критериев специфической диагностики, чтобы использовать данный пищевой аллерген в качестве антигена для иммунологических исследований in vitro и в качестве аллергена для локальных провокационных проб, для установления этиологии данной локализации аллергического процесса.
Диета, назначенная нашему больному (вариант № 1 по Роу), позволила включение 5 г молока в чай, что привело к резкому обострению дерматита, мигрени, боли в надчревной области, тошноте. Следовательно, имелось совпадение с кожной пробой.
Если в отношении кожных локализаций и бронхиальной астмы не оставалось сомнений, что они аллергического генеза, то неясным оставался характер и генез патологии органов пищеварительной системы.
Но прежде чем я сообщу вам о дополнительных исследованиях, хочу заметить, что молоко как предполагаемый аллерген было использовано в качестве антигена. Едва ли при пищевой аллергии принципы и методы установления общей сенсибилизации чем-либо отличаются от аллергии другой этиологии.
Реакция пассивного переноса Праустница-Кюстнера, проведенная с 0,1 мл сыворотки нашего больного и 0,05 мл молока, введенного через 24 ч после сыворотки в предплечье добровольцу, родственнику больного, оказалась резко положительной уже через 10 мин. Положительными оказались также реакции дегрануляции тучных клеток, повреждения нейтрофилов, бласттрансформации лимфоцитов и реакция Ухтерлони. Следовательно, у больного выявлены реагины, циркулирующие цитолитические и преципитирующие антитела, свидетельствующие о немедленном типе аллергии, а также факторы, указывающие на наличие гиперчувствительности клеточного, замедленного типа.
При рентгеноскопии грудной клетки существенных отклонений от нормы выявлено не было, если не считать наличия петрификатов и повышенной прозрачности легочных нолей. При рентгеноскопии желудка - частая глубокая перистальтика, задержка эвакуации контрастной массы, резкое утолщение складок слизистой. Рентгенологическое исследование было затруднено ввиду значительной болезненности при пальпации. Кишки заполнены контрастной массой неравномерно, местами резко спазмированы, а местами (особенно в толстой кишке) отмечалась атония.
При гастрофиброскопии обнаружено большое количество хлопьеобразной желто-серой слизи, резкая гиперемия, местами буро цианотичный оттенок слизистой, складки ее утолщены, движения стенки желудка большой амплитуды. При гистологическом исследовании отмечается истончение слизистой оболочки и уменьшение количества желез, местами дегенерация бокаловидных клеток, главные и обкладочные клетки дегенерированы, вакуолизированы. В желудочных ямках инфильтрация преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками, а также эозинофилами.
Дополнительное исследование желудка и кишок позволяет поставить диагноз хронического атрофического гастрита, возможно, аллергического, поскольку инфильтрат не нейтрофильный. Со стороны кишок - дискинезия, а возможно, и колит. Было принято решение не продолжать исследования кишок, так как в первую очередь следовало решить вопрос, в какой мере аллергический гастрит связан с действием молочного (или другого) аллергена. С большими колебаниями, но все же было решено ввести раствор 5 мл прокипяченного молока в разведении 1 : 5 через гастрофиброскоп. Через 10 мин после этого появился отек и побледнение слизистой, хлопья слизи отдалились друг от друга, под визуальным контролем взята ткань на биопсию. Поскольку отек нарастал и появилась боль в надчревной области, был промыт желудок, введен адреналин и дипразин (пипольфен). При гистологическом исследовании ткани, взятой после провокационной пробы с молочным аллергеном, обнаружен резкий отек, клетки слизистой желудка как бы раздвинуты и еще больше дегенерированы, в инфильтратах почти сплошь эозинофилы. Таким образом, результаты провокационной гастральной пробы с молочным аллергеном свидетельствуют о том, что хронический аллергический гастрит представляет одну из локализаций системного аллергоза, обусловленного молочным аллергеном.
Чтобы доказать, что дерматит и бронхиальная астма вызваны также молочным аллергеном, следовало провести аппликационную кожную пробу в участке, близком к локализации дерматита, а также ингаляционную пробу.
Следует отметить, что применение провокационных проб при пищевой аллергии почти всегда связано с более бурной реакцией в ответ на введение аллергена, чем при других видах аллергии.
Разработаны различные инструментальные тесты оценки реакции на введение пищевого аллергена. Это рентгенологический тест оценки, когда аллерген подмешивается в контрастную массу, после чего рентгенологически изучается двигательная функция желудка. Можно пользоваться электрогастрографической оценкой состояния электродвижений силы желудка до и после введения аллергена. У нас в клинике предпочитают гастрофиброскопическую и гастробиопсическую оценку. Если при аллергических реакциях другой этиологии контакт аллергена (химического, пылевого, пыльцевого и проч.) с шоковым органом прежде всего обусловливает местную реакцию этого органа, которую очень трудно уловить, то при пищевой аллергии, при контакте шокового органа с пищевым аллергеном на первый план выступают общие реакции, что ограничивает возможности использования локальных провокационных проб.
Нозологическая структура пищевой аллергии изучена недостаточно, поскольку в основном фиксировалось внимание на кожных проявлениях ее и бронхиальной астме. Между тем анализ наблюдений свидетельствует о том, что при пищевой аллергии локализация процесса может быть любой - кожа (крапивница, дерматит, экзема, экссудативная многоформная эритема, отек Квинке); дыхательные пути (ринит, синусит, фарингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма); сердце (миокардит); почки (гломерулонефрит); суставы (артрит); глаза (конъюнктивит, блефарит); нервная система (энцефалит, диэнцефалит, менингит и проч.), но основная локализация процесса при пищевой аллергии - это органы пищеварительной системы. Я убежден, хотя пока не располагаю клиническими доказательствами, что пищевые аллергены при пищевой аллергии также преимущественно воздействуют на полость рта, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, как пневмоаллергены (пыльца, пыль, химические летучие вещества) на дыхательные пути и легкие, а контактные химические аллергены на кожу.
Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ефим Брусиловский