Желудочно-пищеводный рефлюкс

Как быстро дети "перерастают" желудочно-пищеводный рефлюкс?

Как правило, у 50% детей, имеющих выраженные проявления первичного желудочно-пищеводного рефлюкса при рождении, симптомы купируются к 6 месяцам, у 75% - к 12 месяцам, у 95% - к 18 месяцам.

Какие факторы способствуют развитию желудочно-пищеводного рефлюкса?

Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой поступление желудочного содержимого в пищевод. Существует множество факторов, способствующих его развитию у детей. К возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса могут приводить аномалии развития, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дефекты диафрагмы или мышечных ножек. Анатомические нарушения, локализующиеся дистальнее желудка, например неполный поворот двенадцатиперстной кишки, могут вызывать периодически возникающую частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки или механическое препятствие, затрудняющее опорожнение желудка. Различные функциональные расстройства, такие как сниженное давление покоя нижнего пищеводного сфинктера, временное увеличение периода расслабления нижнего пищеводного сфинктера, задержка эвакуации из желудка, повышенное внутрибрюшное давление, нарушение двигательной активности пищевода, нарушение клиренса кислоты в пищеводе, также могут способствовать развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Кроме того, обострение последнего возможно под воздействием различных лекарственных препаратов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке или снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также при постоянном нахождении пациента в горизонтальном положении, например у некоторых детей с психомоторными расстройствами.

Какие тесты являются наиболее информативными в постановке диагноза желудочно-пищеводного рефлюкса?

Диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса может быть поставлен на основании как клинической картины, так и результатов различных специальных диагностических тестов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса необходимо предположить у детей с частой, не требующей никаких усилий рвотой или срыгиванием при отсутствии признаков нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Рассматривая эффективность диагностических тестов, важно отметить, что рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью (гастроскопия) недостаточно информативна в обнаружении рефлюкса, поскольку помогает выявить это заболевание только в 50% случаев. Так называемое "молочное сканирование" - более физиологическое исследование, но оно выявляет желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий только после приема пищи. К сожалению, наиболее интенсивный рефлюкс с выраженным повреждением слизистой оболочки пищевода происходит в ночное время и не может быть обнаружен с помощью "молочного сканирования". По эндоскопической картине эзофагита возможно лишь предположить, но не подтвердить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия, неинвазивное исследование с применением продуктов питания, меченных радиоизотопами, является достаточно специфичным, но низко чувствительным методом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса; наиболее достоверным тестом остается 24-часовая рН-метрия.

Как лечить осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса?

Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс:
- обучение (рекомендации) родителей;
- кормление твердой пищей;
- позиционная постуральная терапия;
- назначение прокинетиков (бетанекол, метоклопрамид, цизаприд).

Отставание в росте:
- восстановление питательного статуса;
- питание через назогастральный зонд .

Нарушение дыхания:
- мониторинг;
- фундопликация в тяжелых случаях.
 
Эзофагит:
- назначение антацидных препаратов циметидина, ранитидина или фамотидина;
- сукральфат.

Рецидивирующая аспирация:
- фундопликация;
- питание через зонд, введенный в тощую кишку.

Неэффективность коррекции питания и медикаментозной терапии:
- фундопликация.

Каковы эндоскопические и гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлюкса?

В случае неосложненного желудочно-пищеводного рефлюкса при эндоскопическом исследовании патологических изменений в слизистой оболочке пищевода не отмечается. Если рефлюкс осложнился развитием эзофагита, то при эндоскопии выявляется гиперемированная, отечная, рыхлая и легко ранимая слизистая оболочка дистальных отделов пищевода или ее изъязвление. При гистологическом исследовании в пораженном участке пищевода может наблюдаться нейтрофильная или эозинофильная инфильтрация эпителия и иногда - изъязвление слизистой оболочки.

Каким заболеванием страдает ребенок с подтвержденным желудочно-пищеводным рефлюксом, который периодически выгибает дугой спину?

Скорее всего это синдром Сандифера - пароксизмальная мышечная дистония с опистотонусом и необычными поворотами головы и шеи (напоминающими кривошею) в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. Обычно при этом заболевании у ребенка также обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа).

Насколько эффективным в лечении является употребление молочных продуктов более плотной консистенции?

Не настолько эффективным, как это считалось ранее. Однако питание твердой пищей уменьшает клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса у 40-50% детей, особенно если ребенок лежит на животе в кровати с приподнятым примерно на 30° головным концом.

Когда следует принимать антацидные препараты - до, во время или после приема пищи?

Антацидные препараты должны назначаться через 60-90 мин после приема пищи и/или перед ночным сном. Антацидные препараты используются для нейтрализации кислоты в желудке, их буферная способность сохраняется не более 1 ч. Пища также обладает способностью нейтрализовать кислоту, поэтому эффект от приема антацидов во время еды минимальный.

Каковы наиболее характерные побочные эффекты антацидных препаратов?

К наиболее характерным побочным эффектам антацидных препаратов относятся диарея, отрыжка, метеоризм, тошнота, рвота, кожная сыпь и запоры. Реже прием антацидных препаратов может вызвать гипофосфатемию, гипокальциемию, гипермагниемию, образование безоаров, нарушение эвакуации из желудка и формирование каловых камней.

Усиливается ли желудочно-пищеводный рефлюкс при приеме теофиллина?

Данные о влиянии теофиллина на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса противоречивы. С одной стороны, отмечено ингибирующее действие теофиллина на тонус нижнего пищеводного сфинктера. С другой стороны, некоторые исследования показали, что применение теофиллина и/или бронходилататоров не оказывает существенного влияния на частоту возникновения или тяжесть течения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Что такое фундопликация по Ниссену?

Фундопликация по Ниссену - наиболее часто используемая в клинической практике антирефлюксная операция. Она сводится к формированию манжеты вокруг дистального (брюшного) отдела пищевода из дна желудка для укрепления пищеводно-желудочного перехода.

Каким пациентам показано выполнение фундопликации?

Большинству детей с развивающимся желудочно-пищеводным рефлюксом выполнять фундопликацию не требуется. Эта операция показана пациентам с рецидивирующей аспирацией, тяжелым эзофагитом, с которым не удается справиться консервативными методами, или эзофагитом Барретта, нарушениями дыхания, вызванными рефлюксом, а также при задержке развития ребенка, связанной с рефлюксом и не поддающейся коррекции. Пациентам с тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом и задержкой психомоторного развития, которым планируется накладывать гастростому для осуществления питания, также необходимо выполнять фундопликацию.