Туберкулез женских половых органов


Частота туберкулеза женских половых органов определяется различно как патологоанатомами, так и клиницистами и колеблется в пределах 1-30% от числа больных воспалительными процессами гениталий. Н. И. Горизонтов определял частоту туберкулеза гениталий в 9,5%. На материале руководимых нами клиник этот процент равнялся 6-8.

Локализация туберкулезного процесса в различных отделах гениталий, по данным Н. И. Горизонтова, В. А. Покровского и нашим, приблизительно такова: туберкулезное поражение труб встречается в 85-90%, туберкулез эндометрия - в 25-50%, туберкулез яичников - в 15%, туберкулез влагалищной части шейки матки - в 12%, туберкулез вульвы и влагалища - в 2-3%.

По мнению большинства авторов, туберкулез женских половых органов является вторичным; по мнению Гегара, встречаются случаи первичного туберкулеза. Пути распространения туберкулезного процесса: лимфогенный, гематогенный и каналикулярный; последний признается не всеми авторами.

Классификация. Не касаясь устаревших классификаций, главным образом французских авторов, мы придерживаемся современной классификации В. А. Покровского, по которой туберкулез женских половых органов делится на следующие формы: 1) продуктивная; 2) экссудативно-продуктивная; 3) казеозная с обызвествлением и инкапсуляцией очагов и 4) казеозная - диффузная.

1. Продуктивная форма. В свежих случаях чаще всего поражаемый орган - трубы - немного утолщен и инъецирован. В толще слизистой или на серозном покрове - отдельные бугорки. В хронических случаях наблюдается картина неспецифического сальпингита: фимбриальные концы трубы запаяны, она окружена спайками; нередко эта опухоль, типа крупного гидросальпинкса, окружена ложно брюшинными кистами (сероцеле, адгезивный периметрит, периаднексит). В более тяжелых случаях находят фиброзные изменения стромы слизистой трубы, в мышечном слое ее - периваскулярные инфильтраты из лимфоидных элементов, отдельные бугорки. Серозный слой утолщен. Матка обычно не поражается.

2. Экссудативно-продуктивная форма. Придатки представляют собою конгломерат - аднекстумор. На серозном покрове - высыпание туберкулезных бугорков. На трубах нодозные утолщения с поражением мышечного слоя, в просвете труб - гной или казеозный распад, иногда наблюдается образование пиосальпинкса. Нередки поражения яичника в виде пиовариума размером до кулака с толстой стенкой, покрытой творожистым распадом. Могут встречаться и тубоовариальные абсцессы. В матке иногда наблюдаются явления туберкулезного эндометрита.

3. Казеозная форма с обызвествлением и инкапсуляцией очагов. Трубы утолщены, сероза усеяна туберкулезными бугорками. В просвете труб - казеозный распад. В тяжелых случаях труба и яичник спаяны в один конгломерат; при этом иногда образуется абсцесс дугласова пространства. Казеозные массы окружены валом из лимфоидных и эпителиоидных клеток, мышечный слой инфильтрирован, микроскопически обнаруживаются характерные для этой формы обызвествленные участки (петрификаты).

При этой форме туберкулеза постоянно встречается туберкулезное поражение матки: казеозное изменение слизистой с бугорками, реже - единичные туберкулезные бугорки. В яичниках нередко находят гной (пиовариум) с некротическими массами в полости и туберкулезной грануляционной тканью у внутренних стенок.

4. Казеозная форма без инкапсуляции представляется наиболее тяжелой, дающей плохой прогноз из-за туберкулеза легких; тяжелое поражение гениталий вызывает нередко образование фистул, переход в пельвиоперитонит и, как утверждает В. А. Покровский, в милиарный туберкулез.

Клиническое течение. Средний возраст больных исчисляется авторами в 20-30 лет. Мы наблюдали, однако, и более ранние случаи заболевания туберкулезом гениталий - 16-19 лет. По нашему мнению, больше половины воспалительных заболеваний у молодых и не живших половой жизнью женщин падает на туберкулез гениталий (подробнее о туберкулезе гениталий у девочек).

Начало заболевания всегда происходит незаметно, при нормальной или субфебрильной температуре, не сопровождаясь какими-либо резкими проявлениями. Поэтому нередко гинеколог обнаруживает значительные по величине опухоли придатков, почти безболезненные у молодых женщин или девушек, которые до последнего момента не жаловались на боли или ощущение опухоли. Но общие явления - похудание, повышение температуры в разное время суток, потеря аппетита, общая слабость - могут быть обнаружены довольно рано. Более выражены эти явления у женщин астенической и инфантильной конституции, у которых туберкулез гениталий наблюдается чаще и протекает тяжелее.

Первые менструации у таких больных наступают поздно, в 17- 19 лет, нередко наблюдаются аменореи и дисменореи, реже меноррагии.

Что касается функции деторождения, то при генитальном туберкулезе в молодом возрасте большинство больных страдает первичным бесплодием. При более позднем начале развития болезни ей могут предшествовать беременность и роды. Но следует помнить, что у некоторых больных при беременности, выкидышах и после родов может произойти генерализация туберкулезного процесса или обострение генитального туберкулеза.

Связь туберкулеза гениталий с туберкулезными поражениями других органов может быть доказана почти всегда. Чаще всего, в 95% случаев, по нашим наблюдениям, можно найти очаги затемнения или петрификаты в легких при рентгеноскопии; при казеозных формах очень часто обнаруживаются очаги свежих поражений. Туберкулезный аднексит больше чем в 50% сочетается с туберкулезом брюшины; характерны тазовые сероцеле, брюшинные псевдокисты, располагающиеся в дугласовом пространстве, у маточных стенок и выше среди петель толстого кишечника.

При казеозных формах поражения придатков можно наблюдать обширный адгезивный, частью экссудативный пельвиоперитонит. Особенностью сращений органов при туберкулезе придатков является плоскостной их характер, вследствие чего отсепаровка кишечных петель от матки и придатков может повлечь за собою травму кишечника с образованием каловых свищей. Связь туберкулеза придатков с поражениями кишечника наблюдается очень часто, особенно при казеозных формах, когда в 2/3 случаев наблюдаются одновременно язвы толстого кишечника, а иногда - фистулы. Одновременное поражение почек туберкулезом встречается редко, так же нечасто возникает туберкулезный менингит.

Диагностика туберкулеза верхнего отдела гениталий и в настоящее время представляет большие трудности. Напротив, диагностика туберкулезных поражений вульвы, влагалища, шейки матки путем гинекологического осмотра, исследования выделений, биопсии и гистологического исследования значительно легче.

Для установления диагноза необходим тщательно собранный анамнез с выяснением туберкулезной наследственности, обращением внимания на медленное развитие заболевания, сравнительную безболезненность опухолей придатков и неэффективность обычного противовоспалительного лечения - тепловых процедур, медикаментозных средств и т. д.

Из специальных клинических приемов для диагностики туберкулеза придатков рекомендуется использование признака Гегара и симптома И. Л. Брауде.

По Гегару, характерными для туберкулеза придатков являются прощупываемые при влагалищном и ректальном исследовании четкообразные узлы, величиной с вишню или грецкий орех, локализирующиеся в дугласовом пространстве или в области крестцово-маточных связок. Эти узлы представляют собою частицы казеозного распада и оплотневшего эксудата, рассеянные в виде осумкованных опухолей. Эти узлы имеют сходство с подострым оплотневшим серофибринозным эксудативным периметритом или внешним эндометриозом, от которых их и нужно дифференцировать.

Симптом И. Л. Брауде заключается в «слабо выраженном напряжении брюшной стенки, диффузно распространяющемся по всему животу». По существу, этот симптом не что иное, как проявление туберкулезного перитонита, которым часто сопровождается туберкулез придатков.

Диагностика туберкулеза эндометрия осуществляется с помощью диагностического (пробного) выскабливания слизистой матки. Его следует производить при обильных маточных кровотечениях (ограниченный казеозный процесс в эндометрии; или при аменорее (диффузный туберкулез, множественные туберкулезные очаги в эндометрии). Abrasio probatoria с последующим гистологическим исследованием соскоба дает возможность в половине подозрительных на туберкулез случаев подтвердить этот диагноз. Со времени введения в практику антибиотиков (стрептомицина) опасность генерализации туберкулеза после выскабливания невелика; необходимо также отбирать больных для выскабливания только при затихании процесса и не производить его в остром периоде заболевания или при обострениях.

Специфические реакции на туберкулез - туберкулезная проба Коха, реакция Манту, Пиркета, Кальметта, хотя и применяются гинекологами, но не имеют большой ценности, так как могут давать положительный результат при имеющихся туберкулезных очагах, например, в легких, что при генитальном туберкулезе встречается очень часто.

В последнее время для диагностики генитального туберкулеза применяется реакция гемагглютинации по методу Миддельбрук - Дюбо. По данным Люндова и сотрудников, реакция гемагглютинации  по MD оказалась положительной в 80% случаев заведомого туберкулеза, причем положительный ответ получен при высоком титре разведения.

Некоторое диагностическое значение имеет вакцинодиагностика воспалительных заболеваний гениталий по Бурлакову. Если при внутрикожном введении гоновакцины, стафило-стрептовакцины и коливакцины высоких титров получается отрицательный результат, то путем исключения можно допустить туберкулезную этиологию аднексита у исследуемой.

Лабораторные методы диагностики не всегда надежны. Данные лабораторно-клинического анализа крови не показывают каких-либо специфических изменений; некоторое диагностическое значение имеет только повышенный лейкоцитоз.

Бактериоскопические и бактериологические исследования мазков выделений из матки и влагалища при подозрении на туберкулезный эндометрит не выявляют туберкулезных палочек, за исключением случаев тяжелых казеозных поражений эндометрия.

И. Л. Брауде предлагает для диагностики туберкулеза придатков назначать стрептомицин. Если длительное тепловое и рассасывающее лечение, а также пенициллинотерапия не дают эффекта, то назначение стрептомицина (успешно действующего при туберкулезных аднекситах) может навести на предположение о туберкулезной этиологии воспалительного процесса, если при таком лечении обнаруживается общий эффект и уменьшение опухолей. Такую диагностику туберкулеза придатков применяем и мы.

Кирхгоф предложил использовать для диагностики туберкулеза гениталий впрыскивание менструальной крови больных женщин морским свинкам. Способ Кирхгофа был подтвержден Мейснером, который описал подробно методику и результаты бактериологического исследования менструальной крови при генитальном туберкулезе. Метод этот получил в настоящее время значительное распространение. Хорошие диагностические результаты дал также метод бактериологического посева менструальной крови на питательную среду Левенштейна. Возможен также посев цервикального секрета, соскоба эндометрия, промывной жидкости из полости матки и пунктата крупных опухолей придатков (сактосальпинксов).

Известные своими работами по туберкулезу женских гениталий Абурел, Петреску и Кондреа лучшим методом диагностики считают гистологическое исследование соскобов слизистой матки в предменструальном периоде. Авторы получили положительный результат в 71,2% случаев, в том числе у 6 женщин, страдавших аменореей; в 10% - был найден впервые туберкулезный эндоцервицит, в остальных - туберкулезный эндометрит.

М. С. Ермина, М. М. Абрамова, Н. А. Цагикян и Е. В. Жардецкая для диагностики туберкулеза гениталий применяют цитологическое исследование маточного содержимого, полученного путем аспирации; при этом находят гигантские эпителиоидные клетки, типичные для туберкулеза.

Основываясь на возможности проникновения туберкулезных палочек гематогенным путем в желудок, М. Д. Розанова производила анализ промывных вод желудка. Палочки Коха были обнаружены ею у 37 из 73 больных туберкулезом брюшных органов (брюшины, кишок, внутренних половых органов, забрюшинных лимфоузлов).

Некоторые авторы выделяют латентный туберкулез половых органов. Он характеризуется некоторыми функциональными нарушениями, но главным образом бесплодием. Патологоанатомически очень часто обнаруживается гидросальпинкс. Морен считает, что гидросальпинкс в 10-20% случаев - туберкулезного происхождения. Для диагностики латентного туберкулеза среди других методов следует применять биопсию эндометрия, гистеросальпингографию, посев менструальной крови.

Из всего сказанного о диагностике туберкулеза гениталий следует, что точного распознавания этого заболевания каким-либо одним из указанных методов произвести невозможно. Чтобы диагноз из предположительного стал более или менее достоверным, необходимо использовать, по возможности, все данные физического исследования, все доступные диагностические приемы и методы, а также лабораторные анализы.

Прогноз при генитальном туберкулезе удовлетворителен, если процесс ограничивается только придатками и если рано предпринято соответствующее лечение. При комбинации генитального процесса с туберкулезом других органов предсказание ухудшается. Форма туберкулеза женских половых органов для прогноза имеет весьма существенное значение. Третья и особенно четвертая форма по классификации В. А. Покровского дают плохой прогноз (нередок переход в милиарный туберкулез).

Профилактика и лечение. Профилактика туберкулеза гениталий, как заболевания вторичного, совпадает с общей противотуберкулезной профилактикой, проводимой в нашей стране в широких масштабах. Для профилактики заражения туберкулезом нижнего отдела гениталий нужно принять меры против попадания в наружные половые пути спермы (и мокроты), содержащей туберкулезные палочки. Такого рода заражение может произойти очень редко и только при повреждении эпителиального покрова влагалища.

Подробнее о лечении в статье Лечение туберкулеза женских половых органов


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: