Церебрально-гипофизарный нанизм, симптомы и лечение
Научно обоснованные исследования, посвященные изучению церебрально-гипофизарного нанизма, начаты сравнительно недавно. Длительное время карликовость вообще оставалась вне сферы внимания медицины. Лишь в 1891 г. Палтауф дал первое описание гипофизарной карликовости на основании анатомического изучения трупа карлика, имевшего рост 112,5 см.
Первая классификация карликовости, созданная в 1902 г., предусматривала деление всех карликов на пропорционально и непропорционально сложенных. К изучению проблем карликовости большой интерес проявили В. И. Молчанов, Н. А. Шерешевский. В последние годы эта проблема привлекла внимание многих ученых. Развитие эндокринологии, в частности появление новых гормональных препаратов, привело к расширению исследований и в области изучения карликовости, к изысканию путей лечения этого тяжелого заболевания.
До сих пор нет единого мнения, какой же рост взрослого человека следует считать карликовым, так как показатель среднего роста зависит от ряда факторов - географических, климатических, расовых и др.
Пониманию этиологии и патогенеза гипофизарного нанизма способствовали экспериментальные исследования. Так, удаляя гипофиз у животных и вводя им после этого препараты гормона роста, удалось выработать метод биологической оценки гормона роста.
Следует подчеркнуть, что церебрально-гипофизарная недостаточность как причина развития карликового роста является только частным случаем в возникновении низкорослости вообще и при этом далеко не самой частой причиной нанизма. Задержать рост ребенка на различных этапах развития организма может ряд эндогенных и экзогенных факторов. Ниже мы приведем только перечень причин низкорослости в детском возрасте:
I. Нарушения со стороны скелета.
А. Хондриодистрофия, остеохондриодистрофия (болезнь Моркио), гаргоилизм (dysostosis multiplex, синдром Хурлера).
Б. Osteogenesis imperfecta.
В. Остеопетроз.
Г. Другие врожденные дефекты.
Д. Рахит всех видов.
Е. Заболевания позвоночника.
II. Нарушения питания.
А. Внутриутробные нарушения питания.
Б. Постнатальные нарушения питания.
В. Синдром, связанный с нарушением абсорбции в кишечнике (фиброкистоз поджелудочной железы, целиакия и т. д.).
Г. Хроническая болезнь Гирке (I тип).
Д. Плохо леченный диабет.
III. Аномалии со стороны центральной нервной системы.
А. Субдуральная гематома.
Б. Церебральные аномалии различных видов.
В. Диэнцефальный синдром.
Г. Повреждение гипоталамуса.
Д. Гидроцефалия.
Е. Болезнь Шильдера.
Ж. Болезнь Лаунгтон-Дауна.
З. Синдром Лауренса-Мун-Билда.
IV. Эндокринные нарушения.
А. Гипотиреоз.
Б. Гипопитуитаризм и гипоталамические поражения.
В. Надпочечниковая недостаточность.
Г. Синдром Кушинга.
Д. Гонадальный дисгенез.
Е. Псевдогипопаратиреоз.
V. Обменные (включая внутриутробные) расстройства.
А. Витамин D-рефрактерный рахит.
Б. Синдром де Тони-Фанкони.
В. Почечно-канальцевый ацидоз.
Г. Другие аминоацидурии.
Д. Гиперкальциемия.
Е. Гипофосфатемия.
Ж. Галактоземия.
З. Гликогеновая болезнь.
VI. Заболевания других систем.
А. Сердечно-сосудистые нарушения.
Б. Хронические легочные заболевания.
В. Хронические почечные заболевания.
Г. Печеночные и болезни желчно-выводящих путей.
VII. Хронические анемии.
VIII. Хронические инфекции и интоксикации.
IX. Ксантоматоз.
X. Неблагоприятные материально-бытовые условия (недоедание и пр.).
XI. Варианты нормы.
А. Нормально задержанный рост.
Б. Недоношенность.
В. Генетические.
Г. Семейная карликовость.
Д. Расовая карликовость.
XII. Другие неклассифицированные типы карликовости.
А. Птицеголовые карлики.
Б. Прогерия.
В. Прогероидный синдром.
Г. Леперхаунизм.
Д. Синдром Блюма.
Е. Синдром трисомии № 18.
Ж. Синдром Рубинштейн-Тейби.
З. Синдром Корнелии де Лонг (амстердамский тип).
И. Синдром Сильвера.
Гипофизарные карлики сохраняют детские пропорции тела, даже будучи взрослыми. Они обычно не развиваются и в половом отношении. Интеллектуальное развитие их не нарушено, но у больных отмечается сниженная работоспособность. Гипотиреоидных наслоений обычно не бывает, однако описываются больные, у которых задержка роста сочетается с недостаточной активностью щитовидной железы, которая вызывается понижением выработки гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ).
Наконец, возможны и другие парциальные варианты гипопитуитаризма. Например, при недостаточной выработке в гипофизе АКТГ будет отмечаться клиника аддисоновой болезни, но гипофизарного происхождения. При гипофизарной недостаточности с нарушением синтеза только соматотропного гормона, но без нарушений выработки гонадотропинов у больных можно наблюдать низкорослость с нормальным половым развитием. Такие лица способны к деторождению.
Церебрально-гипофизарный нанизм у мальчика 9 лет (справа). Слева - мальчик 9 лет нормального роста.
Гипофизарный же карлик в классическом его варианте обычно стерилен, т. е. его гипофиз не вырабатывает также и гонадотропины. Дифференцировать больных с гипофизарным нанизмом следует прежде всего со всеми формами низкорослости негипофизарной этиологии (в результате болезней костной системы, почек, печени, кишечника, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при таких эндокринных расстройствах, как гипотиреоз, преждевременное половое развитие с ранним срастанием эпифизов, аномалии половых желез и пр.).
Следует помнить, что низкорослость может быть семейной: возможно запоздалое пубертатное развитие с признаками задержки линейного роста. Наконец, задержка роста бывает при некоторых врожденных аномалиях центральной нервной системы.
Н. А. Зарубина наблюдала 8 больных церебрально-гипофизарным нанизмом, которых лечила препаратами гормона роста человека, полученными в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН по методу Рабен. Соматотропный гормон выделяли из гипофизов людей, погибших от случайных причин. Препарат вводили внутримышечно 3 раза в неделю по 4,5 мг. При регулярном лечении больные вырастали за год на 9-10 см, но дальнейшее лечение было менее эффективным. Автор объясняет ослабление эффекта терапии образованием соответствующих антител. Аналогичные данные получены и при экспериментальных исследованиях.
Н. А. Зарубина установила, что СТГ не стимулирует полового развития, не вызывает ускорения оссификации скелета и при его введении повышается концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в сыворотке крови. Этот тест почти все клиницисты считают одним из наиболее удобных для выявления действия гормона роста. У всех больных наблюдалось активное анаболическое действие препарата, подтвержденное снижением уровня остаточного азота крови, уменьшением выведения азотистых продуктов с мочой и нарастанием количества белка в сыворотке крови. При введении больным гормона роста были отмечены лишь кратковременно и нестойко выраженный гипергликемический эффект, уменьшение экскреции фосфора с мочой и повышение его содержания в сыворотке крови.
Н. А. Зарубина на достаточно большом клиническом материале изучала результаты лечения церебрально-гипофизарного нанизма анаболическими стероидными препаратами. У 95% больных детского и подросткового возраста получен удовлетворительный эффект. Лучший результат достигнут у больных, начавших лечение до 19 лет при оссификации скелета, соответствующей возрасту не старше 14-16 лет. Автор рекомендует проводить лечение анаболическими стероидами прерывисто, с периодической заменой одних анаболитических препаратов другими.
При применении анаболических стероидов доза препарата зависит от его активности. Так, в суточной дозе 1 -1,5 мг на 1 кг веса метиландростендиол при курсовом лечении применяют в течение месяца, затем следуют 2 недели перерыва и т. д. Если имеются гипотиреоидные наслоения, лучший эффект дает комбинированный метод, т. е. применение анаболических стероидов и тиреоидина.
При заболеваниях печени анаболические стероиды лучше вводить парентерально.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский
Первая классификация карликовости, созданная в 1902 г., предусматривала деление всех карликов на пропорционально и непропорционально сложенных. К изучению проблем карликовости большой интерес проявили В. И. Молчанов, Н. А. Шерешевский. В последние годы эта проблема привлекла внимание многих ученых. Развитие эндокринологии, в частности появление новых гормональных препаратов, привело к расширению исследований и в области изучения карликовости, к изысканию путей лечения этого тяжелого заболевания.
До сих пор нет единого мнения, какой же рост взрослого человека следует считать карликовым, так как показатель среднего роста зависит от ряда факторов - географических, климатических, расовых и др.
Этиология и патогенез
По мнению большинства исследователей, развитие гипофизарной карликовости связано с недостаточной функцией передней доли гипофиза. У больных церебрально-гипофизарным нанизмом нарушена нормальная продукция гормона роста гипофиза, а иногда соматотропная функция гипофиза вообще отсутствует.Пониманию этиологии и патогенеза гипофизарного нанизма способствовали экспериментальные исследования. Так, удаляя гипофиз у животных и вводя им после этого препараты гормона роста, удалось выработать метод биологической оценки гормона роста.
Следует подчеркнуть, что церебрально-гипофизарная недостаточность как причина развития карликового роста является только частным случаем в возникновении низкорослости вообще и при этом далеко не самой частой причиной нанизма. Задержать рост ребенка на различных этапах развития организма может ряд эндогенных и экзогенных факторов. Ниже мы приведем только перечень причин низкорослости в детском возрасте:
I. Нарушения со стороны скелета.
А. Хондриодистрофия, остеохондриодистрофия (болезнь Моркио), гаргоилизм (dysostosis multiplex, синдром Хурлера).
Б. Osteogenesis imperfecta.
В. Остеопетроз.
Г. Другие врожденные дефекты.
Д. Рахит всех видов.
Е. Заболевания позвоночника.
II. Нарушения питания.
А. Внутриутробные нарушения питания.
Б. Постнатальные нарушения питания.
В. Синдром, связанный с нарушением абсорбции в кишечнике (фиброкистоз поджелудочной железы, целиакия и т. д.).
Г. Хроническая болезнь Гирке (I тип).
Д. Плохо леченный диабет.
III. Аномалии со стороны центральной нервной системы.
А. Субдуральная гематома.
Б. Церебральные аномалии различных видов.
В. Диэнцефальный синдром.
Г. Повреждение гипоталамуса.
Д. Гидроцефалия.
Е. Болезнь Шильдера.
Ж. Болезнь Лаунгтон-Дауна.
З. Синдром Лауренса-Мун-Билда.
IV. Эндокринные нарушения.
А. Гипотиреоз.
Б. Гипопитуитаризм и гипоталамические поражения.
В. Надпочечниковая недостаточность.
Г. Синдром Кушинга.
Д. Гонадальный дисгенез.
Е. Псевдогипопаратиреоз.
V. Обменные (включая внутриутробные) расстройства.
А. Витамин D-рефрактерный рахит.
Б. Синдром де Тони-Фанкони.
В. Почечно-канальцевый ацидоз.
Г. Другие аминоацидурии.
Д. Гиперкальциемия.
Е. Гипофосфатемия.
Ж. Галактоземия.
З. Гликогеновая болезнь.
VI. Заболевания других систем.
А. Сердечно-сосудистые нарушения.
Б. Хронические легочные заболевания.
В. Хронические почечные заболевания.
Г. Печеночные и болезни желчно-выводящих путей.
VII. Хронические анемии.
VIII. Хронические инфекции и интоксикации.
IX. Ксантоматоз.
X. Неблагоприятные материально-бытовые условия (недоедание и пр.).
XI. Варианты нормы.
А. Нормально задержанный рост.
Б. Недоношенность.
В. Генетические.
Г. Семейная карликовость.
Д. Расовая карликовость.
XII. Другие неклассифицированные типы карликовости.
А. Птицеголовые карлики.
Б. Прогерия.
В. Прогероидный синдром.
Г. Леперхаунизм.
Д. Синдром Блюма.
Е. Синдром трисомии № 18.
Ж. Синдром Рубинштейн-Тейби.
З. Синдром Корнелии де Лонг (амстердамский тип).
И. Синдром Сильвера.
Симптомы церебрально-гипофизарного нанизма
Клиническая картина гипофизарного нанизма хорошо известна. При рождении гипофизарные карлики имеют нормальные размеры и продолжают расти 2-3 года, после чего их рост резко замедляется. Однако за год они все же могут давать прибавку роста в 1-2 см. Имеется также задержка развития костей: ядра окостенения появляются с большим запозданием и, даже если эпифизарные центры подвергаются со временем оссификации, зоны роста остаются открытыми неопределенное время или закрываются только у взрослых.Гипофизарные карлики сохраняют детские пропорции тела, даже будучи взрослыми. Они обычно не развиваются и в половом отношении. Интеллектуальное развитие их не нарушено, но у больных отмечается сниженная работоспособность. Гипотиреоидных наслоений обычно не бывает, однако описываются больные, у которых задержка роста сочетается с недостаточной активностью щитовидной железы, которая вызывается понижением выработки гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ).
Наконец, возможны и другие парциальные варианты гипопитуитаризма. Например, при недостаточной выработке в гипофизе АКТГ будет отмечаться клиника аддисоновой болезни, но гипофизарного происхождения. При гипофизарной недостаточности с нарушением синтеза только соматотропного гормона, но без нарушений выработки гонадотропинов у больных можно наблюдать низкорослость с нормальным половым развитием. Такие лица способны к деторождению.
Церебрально-гипофизарный нанизм у мальчика 9 лет (справа). Слева - мальчик 9 лет нормального роста.
Гипофизарный же карлик в классическом его варианте обычно стерилен, т. е. его гипофиз не вырабатывает также и гонадотропины. Дифференцировать больных с гипофизарным нанизмом следует прежде всего со всеми формами низкорослости негипофизарной этиологии (в результате болезней костной системы, почек, печени, кишечника, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при таких эндокринных расстройствах, как гипотиреоз, преждевременное половое развитие с ранним срастанием эпифизов, аномалии половых желез и пр.).
Следует помнить, что низкорослость может быть семейной: возможно запоздалое пубертатное развитие с признаками задержки линейного роста. Наконец, задержка роста бывает при некоторых врожденных аномалиях центральной нервной системы.
Лечение
Лечение больных церебрально-гипофизарным нанизмом представляет трудную задачу. Попытки применения с лечебной целью человеческого гормона роста дали ободряющий результат, но такие наблюдения очень немногочисленны. Выяснено, что СТГ не оказывает влияния на рост во время эмбрионального периода и после рождения почти до 4 лет.Н. А. Зарубина наблюдала 8 больных церебрально-гипофизарным нанизмом, которых лечила препаратами гормона роста человека, полученными в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН по методу Рабен. Соматотропный гормон выделяли из гипофизов людей, погибших от случайных причин. Препарат вводили внутримышечно 3 раза в неделю по 4,5 мг. При регулярном лечении больные вырастали за год на 9-10 см, но дальнейшее лечение было менее эффективным. Автор объясняет ослабление эффекта терапии образованием соответствующих антител. Аналогичные данные получены и при экспериментальных исследованиях.
Н. А. Зарубина установила, что СТГ не стимулирует полового развития, не вызывает ускорения оссификации скелета и при его введении повышается концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в сыворотке крови. Этот тест почти все клиницисты считают одним из наиболее удобных для выявления действия гормона роста. У всех больных наблюдалось активное анаболическое действие препарата, подтвержденное снижением уровня остаточного азота крови, уменьшением выведения азотистых продуктов с мочой и нарастанием количества белка в сыворотке крови. При введении больным гормона роста были отмечены лишь кратковременно и нестойко выраженный гипергликемический эффект, уменьшение экскреции фосфора с мочой и повышение его содержания в сыворотке крови.
Н. А. Зарубина на достаточно большом клиническом материале изучала результаты лечения церебрально-гипофизарного нанизма анаболическими стероидными препаратами. У 95% больных детского и подросткового возраста получен удовлетворительный эффект. Лучший результат достигнут у больных, начавших лечение до 19 лет при оссификации скелета, соответствующей возрасту не старше 14-16 лет. Автор рекомендует проводить лечение анаболическими стероидами прерывисто, с периодической заменой одних анаболитических препаратов другими.
При применении анаболических стероидов доза препарата зависит от его активности. Так, в суточной дозе 1 -1,5 мг на 1 кг веса метиландростендиол при курсовом лечении применяют в течение месяца, затем следуют 2 недели перерыва и т. д. Если имеются гипотиреоидные наслоения, лучший эффект дает комбинированный метод, т. е. применение анаболических стероидов и тиреоидина.
При заболеваниях печени анаболические стероиды лучше вводить парентерально.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский