Патологоанатомические находки в органах дыхания и их патофизиологическая роль в возникновении синдрома внезапной смерти у детей
Почти все исследователи синдрома внезапной смерти у детей уделяли дыхательным путям особое внимание. Однако они пришли к различным выводам по следующим причинам: 1) данные микроскопических исследований и находки, наблюдаемые при световой микроскопии, до некоторой степени минимальны, их значение для заболевания - в свете патологии взрослого - представляется минимальным или по крайней мере неясным; 2) не ясно, представляют ли некоторые из этих находок просто терминальные реакции тканей или 3) даже постмортальные процессы, или они связаны с определенной патологией.
Если к тому же оценивать результаты отдельных исследований, то картина еще более усложняется. Некоторые исследователи синдрома внезапной смерти у детей (СВСД) считают, что часто выявляемые инфекции дыхательных путей могут служить причиной смерти, другие исследователи это отвергают. Часто неясно, насколько тщательно проводились макроскопические и микроскопические исследования, какие использовались методы, какие участки органа исследовались и какой контингент использовался в качестве контроля. Обычная техника аутопсии, при которой многие отделы верхних дыхательных путей изучаются не очень тщательно или вовсе не исследуются, недостаточна для выявления причины СВСД. Ввиду этого зависит от случая, будут ли вообще выявлены патологические изменения в произвольно выбранных органах, таких, например, как легкие. Сделанные при этом выводы не имеют под собой оснований и могут быть абсолютно ложными. Сравнительный анализ возможен только в таких случаях СВСД, изучение которых проводилось с использованием оптимальных методов и при наличии соответствующего опыта.
Даже в наших более ранних исследованиях мы в основном интересовались дыхательными путями. Мы считали совершенно необходимым выявление всех изменений даже в периферических отделах легких. Был разработан специальный метод для изучения средних и нижних отделов дыхательных путей с целью создание оптимальной отправной точки для квалифицированного изучения этих случаев. Мы пытались понять роль дыхательных путей в их совокупности.
Мы не ожидали найти в дыхательных путях единообразного патогномоничного морфологического субстрата для синдрома внезапной смерти у детей. Мы отдавали себе отчет в том, что в зависимости от времени наступления смерти некоторые данные аутопсии будут изменены или исчезнут в результате аутолитических, некрохимических и постмортальных процессов. После интенсивного изучения данной проблемы в течение нескольких лет мы вынуждены были признать, что предложенная нами в 1973 г. методика исследования дыхательных путей еще несовершенна. Это объясняется тем, что самая верхняя часть дыхательных путей, а именно внутренние отделы носа, в более ранних исследованиях игнорировалась, потому что быстрого и простого метода его выделения и исследования не существует.
С другой стороны, даже в еще более ранние годы поднимался вопрос о том, какой функциональный эффект могла оказать блокада носового дыхания при СВСД.
Проводились также эксперименты с педиатрической и физиологической точек зрения. Парселла после преднамеренной блокады носового дыхания наблюдал снижение частоты дыхания и снижение объема вентиляции у грудных детей. В течение фазы быстрого сна дыхание почти прекращалось. Только 2 из 200 грудных детей смогли дышать через рот. Фазу быстрого сна он рассматривает как особое состояние нервной системы, при котором во время асфиксии ребенок находится в наибольшей опасности и может умереть. Шау, а также Свифт полагают, что 5-10% всех детей во время сна не могут переключиться на ротовое дыхание, когда дыхание через нос затруднено. При этом 5-7-недельные дети реагируют сильнее, чем новорожденные. У детей старше 5 или 6 месяцев это наблюдается только в отдельных случаях. К подобным выводам пришли Файнер с сотрудниками.
С точки зрения взрослого человека с первого взгляда непонятно, почему многие дети в первые 6 месяцев жизни должны быть неспособны, сознательно или рефлекторно, компенсировать с помощью дыхания через рот затрудненное носовое дыхание. Возможно, объяснение лежит в жизненно важном резком разграничении функций дыхательных путей и пищеварительного тракта, который включает также нос и рот.
Еще не выяснено, существует ли определенная предрасположенность у тех детей, у которых происходит затруднение дыхания вслед за окклюзией верхних дыхательных путей. В литературе отсутствуют сообщения о преобладании подобных случаев у недоношенных детей.
Мы должны принять, что у этих детей нос функционирует как единственное дыхательное отверстие и, таким образом, является очень важным органом. Удивительно, что при аутопсии грудных детей носу обычно не уделяется никакого внимания.
Ниже вкратце описаны наиболее важные функции носа.
Они заключаются в защите дыхательных путей от высыхания, в обмене газов, жидкостей и тепла, в предупреждении проникновения пыли и патогенных микроорганизмов. В целом нос представляет собой сложную жизненно важную полость организма, которая наряду с придаточными пазухами и глоткой образует функциональную единицу. Слизистая оболочка полости носа обладает очень специфическими свойствами, но подробно будут описаны только ее защитные свойства. Слизистая оболочка покрыта секреторной пленкой, состоящей из 2 слоев, внутри которой происходит колебание ресничек эпителия Таким образом, в нормальных условиях перемещается только самый верхний слой. Слизистая пленка обновляется каждые 10-20 мин; ее перемещение обеспечивается синхронными колебаниями ресничек с частотой 8-12 в минуту в направлении глотки. Во время болезни происходят хорошо известные тканевые реакции: покраснение и набухание слизистой оболочки, увеличение секреции, снижение активности ресничек, разрушение эпителия при вирусных инфекциях, поздняя регенерация функционального эпителия при выраженном воспалении: распространение процесса на придаточные пазухи, идеальные инкубаторные условия, развитие хронического ринита с метаплазией эпителия и его регенерацией. При всех бактериальных и вирусных инфекциях носа процесс затрагивает область глотки и распространяется далее до бронхов.
Слизистая оболочка носа очень сильно васкуляризирована. В ней имеются особые участки с многочисленными кровеносными сосудами, действующими подобно пещеристым телам, а также как анастомозы и соответствующие блокирующие механизмы Слизистая оболочка имеет сложную нервно-рефлекторную регуляцию, обеспечивающую реакцию на эндогенные и экзогенные раздражители. Эти раздражители могут быть механической, химической, септической, термической или электрической природы. Таким образом, между секрецией слизистой носа и оболочки придаточных пазух существует тонкое равновесие, которое может быть нарушено из-за множества причин и служить отправной точкой для развития тяжелых нарушений как соседних областей, так и всего организма.
Через нос и рот ребенок впервые вступает в контакт со всеми возможными вредными воздействиями окружающей среды (вирусы, бактерии, другие антигены). Учитывая важную роль этого органа, мы хотели разработать метод, который позволил бы нам провести оптимальное макроскопическое и микроскопическое исследование носа при аутопсии. Этот метод должен позволить избегать значительных повреждений лица ребенка и не должен занимать много времени.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
Если к тому же оценивать результаты отдельных исследований, то картина еще более усложняется. Некоторые исследователи синдрома внезапной смерти у детей (СВСД) считают, что часто выявляемые инфекции дыхательных путей могут служить причиной смерти, другие исследователи это отвергают. Часто неясно, насколько тщательно проводились макроскопические и микроскопические исследования, какие использовались методы, какие участки органа исследовались и какой контингент использовался в качестве контроля. Обычная техника аутопсии, при которой многие отделы верхних дыхательных путей изучаются не очень тщательно или вовсе не исследуются, недостаточна для выявления причины СВСД. Ввиду этого зависит от случая, будут ли вообще выявлены патологические изменения в произвольно выбранных органах, таких, например, как легкие. Сделанные при этом выводы не имеют под собой оснований и могут быть абсолютно ложными. Сравнительный анализ возможен только в таких случаях СВСД, изучение которых проводилось с использованием оптимальных методов и при наличии соответствующего опыта.
Даже в наших более ранних исследованиях мы в основном интересовались дыхательными путями. Мы считали совершенно необходимым выявление всех изменений даже в периферических отделах легких. Был разработан специальный метод для изучения средних и нижних отделов дыхательных путей с целью создание оптимальной отправной точки для квалифицированного изучения этих случаев. Мы пытались понять роль дыхательных путей в их совокупности.
Мы не ожидали найти в дыхательных путях единообразного патогномоничного морфологического субстрата для синдрома внезапной смерти у детей. Мы отдавали себе отчет в том, что в зависимости от времени наступления смерти некоторые данные аутопсии будут изменены или исчезнут в результате аутолитических, некрохимических и постмортальных процессов. После интенсивного изучения данной проблемы в течение нескольких лет мы вынуждены были признать, что предложенная нами в 1973 г. методика исследования дыхательных путей еще несовершенна. Это объясняется тем, что самая верхняя часть дыхательных путей, а именно внутренние отделы носа, в более ранних исследованиях игнорировалась, потому что быстрого и простого метода его выделения и исследования не существует.
С другой стороны, даже в еще более ранние годы поднимался вопрос о том, какой функциональный эффект могла оказать блокада носового дыхания при СВСД.
Проводились также эксперименты с педиатрической и физиологической точек зрения. Парселла после преднамеренной блокады носового дыхания наблюдал снижение частоты дыхания и снижение объема вентиляции у грудных детей. В течение фазы быстрого сна дыхание почти прекращалось. Только 2 из 200 грудных детей смогли дышать через рот. Фазу быстрого сна он рассматривает как особое состояние нервной системы, при котором во время асфиксии ребенок находится в наибольшей опасности и может умереть. Шау, а также Свифт полагают, что 5-10% всех детей во время сна не могут переключиться на ротовое дыхание, когда дыхание через нос затруднено. При этом 5-7-недельные дети реагируют сильнее, чем новорожденные. У детей старше 5 или 6 месяцев это наблюдается только в отдельных случаях. К подобным выводам пришли Файнер с сотрудниками.
С точки зрения взрослого человека с первого взгляда непонятно, почему многие дети в первые 6 месяцев жизни должны быть неспособны, сознательно или рефлекторно, компенсировать с помощью дыхания через рот затрудненное носовое дыхание. Возможно, объяснение лежит в жизненно важном резком разграничении функций дыхательных путей и пищеварительного тракта, который включает также нос и рот.
Еще не выяснено, существует ли определенная предрасположенность у тех детей, у которых происходит затруднение дыхания вслед за окклюзией верхних дыхательных путей. В литературе отсутствуют сообщения о преобладании подобных случаев у недоношенных детей.
Мы должны принять, что у этих детей нос функционирует как единственное дыхательное отверстие и, таким образом, является очень важным органом. Удивительно, что при аутопсии грудных детей носу обычно не уделяется никакого внимания.
Ниже вкратце описаны наиболее важные функции носа.
Они заключаются в защите дыхательных путей от высыхания, в обмене газов, жидкостей и тепла, в предупреждении проникновения пыли и патогенных микроорганизмов. В целом нос представляет собой сложную жизненно важную полость организма, которая наряду с придаточными пазухами и глоткой образует функциональную единицу. Слизистая оболочка полости носа обладает очень специфическими свойствами, но подробно будут описаны только ее защитные свойства. Слизистая оболочка покрыта секреторной пленкой, состоящей из 2 слоев, внутри которой происходит колебание ресничек эпителия Таким образом, в нормальных условиях перемещается только самый верхний слой. Слизистая пленка обновляется каждые 10-20 мин; ее перемещение обеспечивается синхронными колебаниями ресничек с частотой 8-12 в минуту в направлении глотки. Во время болезни происходят хорошо известные тканевые реакции: покраснение и набухание слизистой оболочки, увеличение секреции, снижение активности ресничек, разрушение эпителия при вирусных инфекциях, поздняя регенерация функционального эпителия при выраженном воспалении: распространение процесса на придаточные пазухи, идеальные инкубаторные условия, развитие хронического ринита с метаплазией эпителия и его регенерацией. При всех бактериальных и вирусных инфекциях носа процесс затрагивает область глотки и распространяется далее до бронхов.
Слизистая оболочка носа очень сильно васкуляризирована. В ней имеются особые участки с многочисленными кровеносными сосудами, действующими подобно пещеристым телам, а также как анастомозы и соответствующие блокирующие механизмы Слизистая оболочка имеет сложную нервно-рефлекторную регуляцию, обеспечивающую реакцию на эндогенные и экзогенные раздражители. Эти раздражители могут быть механической, химической, септической, термической или электрической природы. Таким образом, между секрецией слизистой носа и оболочки придаточных пазух существует тонкое равновесие, которое может быть нарушено из-за множества причин и служить отправной точкой для развития тяжелых нарушений как соседних областей, так и всего организма.
Через нос и рот ребенок впервые вступает в контакт со всеми возможными вредными воздействиями окружающей среды (вирусы, бактерии, другие антигены). Учитывая важную роль этого органа, мы хотели разработать метод, который позволил бы нам провести оптимальное макроскопическое и микроскопическое исследование носа при аутопсии. Этот метод должен позволить избегать значительных повреждений лица ребенка и не должен занимать много времени.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф