Опухоли нервной системы у детей, ответы на актуальные вопросы

Чем отличаются опухоли головного мозга у детей от таковых у взрослых?

У взрослых чаще встречаются опухоли, расположенные под мозжечковым наметом, причем в основном это астроцитомы. У детей опухоли головного мозга располагаются главным образом ниже мозжечкового намета, и 40% этих опухолей представляют собой примитивные нейроэпителиальные новообразования. Менингиомы, опухоли, состоящие из шванновских клеток, опухоли гипофиза, а также интракраниальные метастазы относительно часто встречаются у взрослых и довольно редко у детей. Однако у детей отмечается большее разнообразие гистологических типов опухолей.

Каковы преимущества и недостатки ЯМР-томографии по сравнению с компьютерной томографией при диагностике опухолей головного мозга у детей?

Преимущества:
- отсутствие лучевой нагрузки;
- возможность получения изображений во многих проекциях;
- минимальное количество костных артефактов на томограммах.

Недостатки:
- значительная продолжительность сканирования;
- большое количество артефактов, связанных с движением тканей;
- трудно отличить опухоль от отека или рубца;
- плохая визуализация субарахноидального пространства.

Новое поколение ЯМР-томографов почти полностью лишено вышеперечисленных недостатков.

Куда метастазируют опухоли головного мозга?

Большинство опухолей мозга не метастазируют, гибель больных может быть обусловлена локальной инвазией. Некоторые опухоли могут диссеминировать с током спинномозговой жидкости или давать "капельные" метастазы в спинной мозг или конский хвост. Медуллобластома способна метастазировать в кости или костный мозг. В редких случаях метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, печени и селезенке.
 

Как определение содержания ДНК в клетках помогает оценить прогноз при опухолях?

С помощью проточного цитометрического анализа можно определить содержание ДНК в каждой клетке (то есть индекс ДНК опухолевых клеток). Индекс ДНК коррелирует с плоидностью опухолевых клеток (то есть с количеством хромосомных наборов в клетке) и сравнивается с индексом ДНК нормальных клеток. При различных новообразованиях (например при лейкозах, нейробластоме) индекс ДНК более 1 рассматривается как благоприятный прогностический фактор.

Какая опухоль, локализующаяся в задней черепной ямке, обычно приводит к развитию эритроцитоза?

Гемангиобластома мозжечка. Эта опухоль способна секретировать эритропоэтин.

Чем отличается патофизиология компрессии спинного мозга у детей от таковой у взрослых?

У детей компрессия спинного мозга в большинстве случаев связана с локализацией в эпидуральном пространстве либо первичной опухоли, либо метастазов других злокачественных новообразований, особенно в случае развития саркомы, нейробластомы, лимфомы и лейкоза. У взрослых - чаще всего - с метастатическим поражением тел позвонков и ростом вторичной опухоли в межпозвоночные отверстия. У детей такой механизм развития компрессии спинного мозга встречается крайне редко.
 

Как при физикальном обследовании пациента определить уровень компрессии спинного мозга?

У 80% больных зона болезненности, выявляемая при перкуссии позвоночника, совпадает с уровнем, на котором произошла компрессия спинного мозга. Неврологическое исследование, при котором оценивается мышечная сила, изменение порога чувствительности, выраженность рефлекторных реакций и тонус сфинктера прямой кишки, помогает уточнить локализацию поражения в спинном мозге, медуллярном конусе (терминальном отделе спинного мозга) или конском хвосте.

Всем ли детям младше 2 лет необходимо проводить скрининговое исследование по выявлению нейробластомы?

У большинства детей с нейробластомой отмечается повышенное содержание в моче ванилилманделовой кислоты. Скрининговое определение у детей младше 2 лет содержания в моче ванилилманделовой кислоты проводили в Японии, Канаде и США. Исследования показали, что этот метод позволяет выявлять больных детей, у которых опухоль находится на ранней стадии развития, и тем самым повышать частоту выздоровления больных. Дальнейший анализ результатов исследования показал, что с помощью данного метода также удается выявлять больных, у которых в скором времени может произойти спонтанная регрессия опухоли, а также больных, течение заболевания у которых, скорее всего, будет доброкачественным.

Как можно отличить у детей нейробластому от других опухолей, состоящих из мелких круглых синих клеток?

При световой микроскопии цитопрепараты таких опухолей, как нейробластома, неходжкинская лимфома, саркома Юинга, рабдомиосаркома, ретинобластома, примитивные нейроэктодермальные опухоли (медуллобластома), окрашенные гематоксилином и эозином, выглядят очень похожими. Различить эти опухоли помогает иммуногистохимическое окрашивание препаратов. Например, при использовании реактива, в состав которого входят моноклональные антитела к нейрофиламентам, синаптофизину и нейронспецифической эндолазе, клетки нейробластомы окрашиваются специфическим образом. Также для нейробластомы характерны повышение концентрации метаболитов катехоламинов в моче и амплификация N-muc гена.

Какая форма нейробластомы наиболее распространена?

Среди детей младше 5 лет наиболее распространена генерализованная форма заболевания, на долю которой приходится 88% случаев. У детей младше 2 лет эта форма заболевания встречается в 55% случаев. Большинство детей с нейробластомой раздражительны и выглядят болезненными, у них часто отмечаются острые боли в костях, экзофтальм и периорбитальные экхимозы. В 70% случаев нейробластома развивается в области живота; из них в половине случаев она происходит из ткани надпочечника, а в остальных - из парасимпатических ганглиев, расположенных в ретроперитонеальном пространстве, а также в паравертебральном пространстве в области груди и шеи. Клетки опухоли вырабатывают и экскретируют катехоламины, которые обусловливают развитие таких симптомов, как потливость, повышение артериального давления, диарея, раздражительность. Иногда симптомы отсутствуют, но опухоль, имеющая вид объемного образования в области надпочечника, может быть обнаружена при стандартном физикальном обследовании новорожденного. Опухоль, расположенную в заднем средостении, можно выявить при осмотре рентгеновских снимков, сделанных по другим показаниям.

Какая доля нейробластом не вырабатывает катехоламины?

5-10%. Примерно 70% нейробластом вырабатывают ванилилманделовую кислоту, которая экскретируется с мочой. Если определить содержание всех катехоламинов и их метаболитов (например норадреналина, адреналина, допамина, гомованиловой кислоты, ванилилманделовой кислоты), то у 90-95% пациентов оно окажется повышенным. Большая величина соотношения гомованиловая кислота/ванилилманделовая кислота при отсутствии экскреции катехоламинов с мочой рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор.

Зависит ли прогноз при нейробластоме от стадии заболевания?

Почти 90% пациентов, у которых диагностируются I или II стадии, выздоравливают после хирургического лечения. Без хирургического лечения у детей часто отмечаются такие неблагоприятные прогностические признаки, как изменение гистологической картины (большое количество фигур митоза и/или кариорексис), повышенное содержание ферритина в сыворотке крови, амплификация протоонкогена N-myc в опухолевых клетках (или комбинация этих признаков).

50% больных, у которых диагностируется III стадия, выздоравливают после проведения хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз для таких больных также зависит от биологических признаков, обнаруживаемых на момент постановки диагноза.

При IV стадии нейробластомы пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 20%. Возраст пациента является важным прогностическим фактором. Для детей младше 1 года прогноз наиболее благоприятный.

При IVS стадии заболевания пятилетняя выживаемость при проведении поддерживающей терапии составляет больше 80%. Дети младше 6 недель могут умереть из-за выраженной печеночной недостаточности или из-за осложнений, связанных с гепатомегалией. У небольшой части больных IVS стадия нейробластомы переходит в IV стадию, при этом в патологический процесс активно вовлекаются кости и костный мозг.

Для каких заболеваний помимо ретинобластомы характерна лейкокория?

Лейкокория - белый зрачок - выявляется при ретиноскопии (в норме при ретиноскопии наблюдается красное свечение зрачка) и может иметь различную выраженность. В 20-30% случаев ретинобластома развивается билатерально. Опытные детские офтальмологи обычно могут отличить ретинобластому от других патологических состояний, для которых характерна лейкокория. К этим состояниям относятся:
- инфицирование Toxocara cards;
- врожденная катаракта;
- первичная персистирующая гиперплазия стекловидного тела;
- дисплазия сетчатки;
- болезнь Коутса;
- медуллоэпителиома (диктиома);
- большая хориоретинальная колобома;
- врожденная складчатость сетчатки;
- ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия);
- увеит.

Почему пациентам с ретинобластомой необходим генетический анализ?

Больные с ретинобластомой и члены их семей должны посетить генетический консультационный центр. У пациентов (в том числе являющихся родителями) носительство патологического гена предполагается в следующих случаях: если у них имеют место билатеральная ретинобластома или множественные опухолевые поражения одного глаза; если у них соответствующим образом отягощен семейный анамнез; а также если ретинобластома диагностируется у одного и более потомков. При семейных случаях ретинобластомы риск развития данного заболевания у последующего поколения составляет 30-50%, причем у 50% представителей этого поколения будет наблюдаться двустороннее поражение. Консультируя родителей ребенка с наследственной ретинобластомой, врач должен объяснить им, что носители гена, ответственного за развитие этого заболевания, относятся к группе повышенного риска по развитию других опухолей (например остеосаркомы). Большая часть больных с ретинобластомой выздоравливает, но остеосаркома, являясь более агрессивным злокачественным новообразованием, гораздо хуже поддается противоопухолевой терапии. Дети, у одного из родителей которых возникла односторонняя спорадическая ретинобластома, относятся к группе относительно низкого риска по этому заболеванию. Также относительно низок риск развития ретинобластомы у потомства здоровых родителей с неотягощенной наследственностью, имеющих одного ребенка с данным заболеванием.

Какая вторичная опухоль наиболее часто развивается у пациентов с ретинобластомой?

Остеосаркома. В прошлом, когда ретинобластому лечили с помощью высокодозной лучевой терапии, заболеваемость остеосаркомой составляла 33%, причем в большинстве случаев поражались кости орбиты. При лечении ретинобластомы без применения облучения остеосаркома развивается только у 5% детей с билатеральной ретинобластомой, при этом вторичная опухоль, как правило, локализуется в бедренных костях.
 

Какие осложнения развиваются при лечении опухолей головного мозга?

В настоящее время, стараясь достичь полного излечения больных, врачи применяют агрессивные методы, которые могут нарушить нормальное функционирование головного мозга. Так, хирургическое вмешательство иногда приводит к нарушению познавательной и моторной функций. Это объясняется тем, что в большинстве случаев невозможно удалить клетки злокачественной опухоли, не повредив при этом здоровые ткани мозга. Если хирургическое вмешательство производится в области гипоталамуса или гипофиза, то впоследствии у пациента может развиться синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона или несахарный диабет. При использовании устройства для искусственного шунтирования желудочков головного мозга увеличивается риск инфицирования, а также риск развития осложнений, связанных с возникающими неисправностями в работе этого устройства. При оперативном вмешательстве также повышается вероятность кровотечения в ложе опухоли.

Лучевая терапия способна приводить к нарушению познавательной функции пациента, к развитию микроангиопатического васкулита или к поражению крупных сосудов.

Химиотерапия может сопровождаться нарушением слуха (производные платины) и развитием лейкоэнцефалопатии (метотрексат). При комбинированной терапии достаточно часто возникают эпилептиформные припадки.

При каких обстоятельствах развивается синдром сонливости?

Синдром сонливости развивается примерно через 3-12 недель после проведения курса краниальной лучевой терапии (в большинстве случаев такой курс проводится при остром лимфобластном лейкозе с целью профилактики рецидивов со стороны ЦНС). Для данного синдрома характерны сонливость, раздражительность, тошнота и рвота, мозжечковая атаксия, дизартрия, дисфагия, анорексия, субфебрилитет, головная боль. Эти симптомы длятся до 2 недель. Результаты компьютерной томографии, а также результаты анализа спинномозговой жидкости в большинстве случаев оказываются нормальными, но при электроэнцефалографии у многих пациентов обнаруживается низко волновая активность, связанная с нарушением мозговых функций. Обнаружено, что применение стероидных препаратов во время курса лучевой терапии значительно снижает частоту развития синдрома сонливости.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф