Гемолитическая болезнь новорожденных, симптомы и лечение
Эритроциты плода могут отличаться по своим антигенным свойствам от эритроцитов матери. Если такие эритроциты проникнут через плаценту, то в крови матери начинается образование соответствующих антител. Проникновение этих антител в организм плода может вызвать гемолиз, анемию и крайне опасную желтуху. Сенсибилизацию могут вызвать следующие виды несовместимости крови матери и плода: 1. отрицательный резус-фактор у матери и положительный у плода; 2. несравнимо более редкая несовместимость по какому-нибудь другому антигену; 3. О группа крови у матери и А или В у плода. Среди тяжелых, требующих обменного переливания крови заболеваний примерно 90% приходится на несовместимость по резус-фактору, около 10% - на сенсибилизацию по А или - значительно реже - по В группе крови. В большинстве других умеренно выраженных случаев обнаруживается несовместимость по системе АВО (подробнее в статье Гемолитическая болезнь у новорожденного при АВО-несовместимости).
Патогенез. Среди европейского населения около 85% людей положительны по Rh, а 15% - отрицательны. Rh антиген наследуется по доминантному типу, однако более половины носителей положительного Rh - гетерозиготны. В случае брака мужчины, гомозиготного по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного Rh. Однако у гетерозитного отца половина потомков наследует отрицательный Rh. Таким образом, несовместимость по Rh между родителями далеко не всегда выявляется в отношении матери и плода. Несовместимость между матерью и плодом только тогда ведет к развитию гемолитической болезни у плода или новорожденного, если мать сенсибилизируется. Значительная сенсибилизация происходит не столько во время беременности, сколько в процессе родов, именно тогда большое число эритроцитов попадает из плода в организм матери. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.
Очень важно отметить, что сенсибилизация может произойти также при выкидыше, особенно при искусственном аборте. Перед подобным вмешательством необходимо выяснить констелляции Rh у родителей; в случае несовместимости следует привлечь их внимание к возможности сенсибилизации, то есть к возможным опасным последствиям. Кроме того, сенсибилизация может также иметь место при переливании несовместимой по Rh крови или при внутримышечных инъекциях. Переливаний несовместимой по Rh крови, безусловно, необходимо избегать.
В то же время, гемолитическая болезнь, вызванная изоиммунизацией А-0 и В-0, может иметь место уже у первого ребенка, даже при отсутствии предыдущей беременности или переливания крови, как последствие иногда имеющей место иммунизации антигенами групп А и В.
Вполне естественно, что излишнее образование билирубина является только одним из факторов, ведущих к заболеванию; другим фактором является незрелая, недостаточная выделительная способность печени, при этом снова сошлемся на даные, полученными нашими коллегами.
Гемолитическая болезнь вследствие несовместимости по резус-фактору имеет место примерно у 0,5% новорожденных, в то время как несовместимость крови у супругов встречается более чем в 20 раз чаще. Причину этого следует искать в отмеченном выше механизме наследования Rh, а также в том, что при низкой рождаемости, при малом числе родов далеко не каждая мать сенсибилизируется настолько, чтобы у плода развилась тяжелая форма гемолитической болезни. Определенная роль принадлежит также индивидуальным различиям в проницаемости плаценты.
Клиническая симптоматика. По клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания могут быть выделены три формы.
Врожденная или общая водянка плода является самой тяжелой формой заболевания. Вследствие ранних внутриутробных поражений плод рождается с очень тяжелой анемией и отеками, не редки мертворождения. Живорожденные обычно погибают в первые 1-2 дня.
Тяжелая форма желтухи также очень опасна, но если диагноз поставлен достаточно рано, то в большинстве случаев лечение может быть успешным. При этом у новорожденного непосредственно после родов патологических признаков не обнаруживается, за исключением умеренной анемии и желтухи. Однако явно окрашенными оказываются околоплодные воды, Вартонов студень пуповины и первородная смазка. Далее, уже в первый день жизни появляется желтуха, прогрессирующая с каждым часом. Этим она отличается от более поздно появляющейся физиологической желтухи. Печень и селезенка увеличены. Наряду с прогрессированием желтухи вскоре появляются патологические признаки со стороны нервной системы: сонливость, неожиданное вскрикивание, двигательное беспокойство, ригидность, опистотонус, судороги. При отсутствии лечения часть больных погибает на 3-6 день при симптомах мозгового поражения, а у большей части выживших - в зависимости от степени билирубинемии - в последующие недели или месяцы формируется специфическая картина поражения нервной системы: церебральные последствия ядерной желтухи.
Основными симптомами поражения являются: опистотонус, хореоатетоз, ригидность, идиотия, гипотрофия. Патологической основой этой картины является влияние на головной мозг жирорастворимого «непрямого» билирубина, который препятствует дыханию клеток. Желтая окраска подкорковых ядер (ядерная желтуха) является - в свежих случаях - наиболее значительным патоанатомическим изменением. В нелеченных случаях, когда несмотря на высокую билирубинемию, патологические изменения со стороны нервной системы не возникли, анемия может сохраняться в течение недель и месяцев, но выздоровление наступает полное, без последствий.
Малокровие новорожденных является более легкой формой заболевания. При этом тяжелая билирубинемия не развивается и симптомов поражения мозга нет, но анемия может достигать крайних пределов, и без соответствующего лечения заболевание может затянуться на многие недели. Селезенка всегда увеличена. У подобных больных имеет место либо более умеренный гемолиз (сюда относится большинство случаев несовместимости АВО), либо быстрее «созревает» функция печени, точнее, активность глюкуронил-трансферазы.
Подробнее о симптоматике в статье Симптомы гемолитической болезни
Диагноз. Изменения крови имеют не только диагностическое значение, на их основе строится также лечение. При всех формах заболевания обнаруживается тяжелая анемия гемолитического характера, с быстро уменьшающимся числом эритроцитов, падением содержания гемоглобина, а также с анизоцитозом. В большинстве тяжелых случаев обнаруживаются эритробласты, именно поэтому заболевание ранее называли фетальным эритробластозом; увеличено и число ретикулоцитов. Число лейкоцитов также в большинстве случаев увеличено, формула крови сдвинута влево. Основное значение имеет повышенное содержание билирубина в крови. В более серьезных случаях его содержание в крови пуповины превышает 3 мг%; с каждым часом - при отсутствии лечения, то есть без обменного переливания крови, - содержание билирубина поднимается и уже на 1-2 день жизни может достигнуть 20 мг% - величины, опасной для нервной системы. Билирубин почти всегда дает только непрямую реакцию Ван ден Берга. Если увеличивается также фракция билирубина, дающая прямую реакцию, то это значит, что имеются нарушения оттока производимой в большом количестве желчи (синдром сгущения желчи).
Очень большое значение имеют серологические исследования. Вполне естественно, что прежде всего необходимо выяснить наличие несовместимости по Rh или АВО между кровью матери и новорожденного. Очень важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса. Неполные антитела - это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и адсорбируются на поверхности эритроцитов плода, но не агглютинируются. Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела против человеческого гаммаглобулина, то наступает агглютинация. Это - положительная прямая проба Кумбса. С помощью непрямой пробы Кумбса можно обнаружить находящиеся в сыворотке материнской крови свободные антитела. В исследуемую сыворотку добавляются резус-положительные эритроциты. В этой первой фазе анализа, если сыворотка содержит неполные антитела, они связываются эритроцитами. Во второй фазе анализа добавляют сыворотку Кумбса, которая агглютинирует связанные с антителами эритроциты.
Лечение и профилактика гемолитической болезни новорожденных. В тяжелых случаях желтухи следует производить обменное переливание крови, целью которого является предупреждение повышения содержания билирубина до опасного для жизни уровня - 20 мг%. Показания к переливанию должны быть тщательно обоснованы, ибо, с одной стороны, оно должно быть выполнено достаточно рано, а с другой - необходимо избегать ненужных переливаний; эта процедура не вполне свободна от риска, летальность при проведении переливаний достигает 1-5%.
Показания к переливанию определяются на основе ожидаемых изменений в уровне билирубина крови. Первый анализ крови должен быть сделан как можно раньше. Если известно, что мать уже иммунизирована, или если ребенок родится с признаками гемолитической болезни, анализ крови из пуповины обязателен. Если при этом уровень билирубина превышает 3 мг% и проба Кумбса положительна, то следует немедленно произвести обменное переливание. Если кровь из пуповины не исследовалась, но есть подозрение на гемолитическую болезнь, то необходимо определить уровень билирубина и гемоглобина в крови новорожденного и произвести пробу Кумбса.
Через 96 часов после рождения уровень билирубина в 20 мг% является показанием к переливанию только в том случае, если общее состояние больного требует этого. Положительная проба Кумбса и выраженная анемия говорят о необходимости переливания. Если проба Кумбса отрицательна, то прежде чем рекомендовать трансфузию, необходимо снова определить уровень билирубина. Высокий титр антител, обнаруженный в материнской крови, сам по себе не является показанием для переливания, но требует усиленного контроля за состоянием новорожденного. Непосредственно после проведения переливания, а затем через каждые 6- 12 часов необходимо определять уровень билирубина в крови, число эритроцитов, а также содержание гемоглобина. После обменного переливания билирубин может поступать в кровь из межклеточной жидкости, поэтому его уровень может через некоторое время повыситься без дальнейшего гемолиза, но может повыситься в связи с прогрессирующим гемолизом. В необходимых случаях следует произвести повторное переливание.
При переливании через зонд, помещенный в пупочную вену, вводят Rh-отрицательную кровь. 180-200 мл/кг достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
Используемая для переливания кровь должна быть не более трехдневной давности, величина рН в ней не должна быть ниже 6,5. Если рН крови донора был очень низким, при обмене значительного количества крови может развиться тяжелый ацидоз; ацидоз и гемолиз вызывают выход калия из эритроцитов в плазму, приводя тем самым к гиперкалиемии. Для компенсации влияния лимоннокислого натрия, вызывающего гипокальциемию, после каждых 100 мл крови внутривенно вводят 1-2 мл глюконата кальция. К прочим опасностям, связанным с переливанием, относится воздушная эмболия, инфекция пупочных сосудов, тромбоз; поэтому при переливании должна соблюдаться максимальная стерильность, а после переливания в течение трех дней показана антибиотикотерапия. При переливании следует также следить за возможными кардио-респираторными осложнениями.
При несовместимости АВ0 следует вводить кровь 0 группы, причем она не должна содержать А-В антител. (Эритроциты 0 группы суспендируют в плазме крови группы АВ.) При высокой билирубинемии у новорожденных, превышающей 20 мг%, обменное переливание одногруппной крови производят даже в том случае, если несовместимости нет. При лечении малокровия новорожденных производят трансфузию крови в количестве, соответствующем степени изоиммунизации.
Важные данные по обоснованию профилактических мероприятий дает анамнез. Если дети от предыдущих родов страдали от гемолитической болезни и титр антител у матери повышен, то начиная с 37 недели беременности может быть показано прерывание беременности (родостимуляция) или кесарево сечение. Показания к родостимуляции зависят также от содержания билирубина в околоплодных водах, полученных с помощью амниоцентеза. Основным моментом профилактики является предупреждение Rh-изоиммунизации до или во время родов посредством внутримышечных инъекций антител.
В основе этого метода лежит факт, что предварительная инъекция специфических антител нейтрализует влияние антигена; таким образом, присутствие антигена не ведет к производству антител. К настоящему времени на убедительном материале показано, что если немедленно после первых родов мать получает внутримышечно инъекцию глобулина, содержащего анти-Rh, то это препятствует иммунизации Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом во время последующей беременности. Так, например, в одной из экспериментальных серий среди 15 детей, родившихся от второй беременности у матерей, непосредственно после первых родов подвергшихся влиянию описанного выше метода, не было ни одного случая гемолитической болезни, в то время как среди детей контрольной группы, матери которых не получили подобного лечения, у 6 из 15 новорожденных развилась гемолитическая болезнь.
Rh-иммуноглобулин можно получить в Государственном центре переливания крови. Он обязательно должен быть введен в случаях несовместимости непосредственно после первых родов.
Также рекомендуем статьи Лечение гемолитической болезни новорожденных и Профилактика гемолитической болезни
Патогенез. Среди европейского населения около 85% людей положительны по Rh, а 15% - отрицательны. Rh антиген наследуется по доминантному типу, однако более половины носителей положительного Rh - гетерозиготны. В случае брака мужчины, гомозиготного по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного Rh. Однако у гетерозитного отца половина потомков наследует отрицательный Rh. Таким образом, несовместимость по Rh между родителями далеко не всегда выявляется в отношении матери и плода. Несовместимость между матерью и плодом только тогда ведет к развитию гемолитической болезни у плода или новорожденного, если мать сенсибилизируется. Значительная сенсибилизация происходит не столько во время беременности, сколько в процессе родов, именно тогда большое число эритроцитов попадает из плода в организм матери. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.
Очень важно отметить, что сенсибилизация может произойти также при выкидыше, особенно при искусственном аборте. Перед подобным вмешательством необходимо выяснить констелляции Rh у родителей; в случае несовместимости следует привлечь их внимание к возможности сенсибилизации, то есть к возможным опасным последствиям. Кроме того, сенсибилизация может также иметь место при переливании несовместимой по Rh крови или при внутримышечных инъекциях. Переливаний несовместимой по Rh крови, безусловно, необходимо избегать.
В то же время, гемолитическая болезнь, вызванная изоиммунизацией А-0 и В-0, может иметь место уже у первого ребенка, даже при отсутствии предыдущей беременности или переливания крови, как последствие иногда имеющей место иммунизации антигенами групп А и В.
Вполне естественно, что излишнее образование билирубина является только одним из факторов, ведущих к заболеванию; другим фактором является незрелая, недостаточная выделительная способность печени, при этом снова сошлемся на даные, полученными нашими коллегами.
Гемолитическая болезнь вследствие несовместимости по резус-фактору имеет место примерно у 0,5% новорожденных, в то время как несовместимость крови у супругов встречается более чем в 20 раз чаще. Причину этого следует искать в отмеченном выше механизме наследования Rh, а также в том, что при низкой рождаемости, при малом числе родов далеко не каждая мать сенсибилизируется настолько, чтобы у плода развилась тяжелая форма гемолитической болезни. Определенная роль принадлежит также индивидуальным различиям в проницаемости плаценты.
Клиническая симптоматика. По клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания могут быть выделены три формы.
Врожденная или общая водянка плода является самой тяжелой формой заболевания. Вследствие ранних внутриутробных поражений плод рождается с очень тяжелой анемией и отеками, не редки мертворождения. Живорожденные обычно погибают в первые 1-2 дня.
Тяжелая форма желтухи также очень опасна, но если диагноз поставлен достаточно рано, то в большинстве случаев лечение может быть успешным. При этом у новорожденного непосредственно после родов патологических признаков не обнаруживается, за исключением умеренной анемии и желтухи. Однако явно окрашенными оказываются околоплодные воды, Вартонов студень пуповины и первородная смазка. Далее, уже в первый день жизни появляется желтуха, прогрессирующая с каждым часом. Этим она отличается от более поздно появляющейся физиологической желтухи. Печень и селезенка увеличены. Наряду с прогрессированием желтухи вскоре появляются патологические признаки со стороны нервной системы: сонливость, неожиданное вскрикивание, двигательное беспокойство, ригидность, опистотонус, судороги. При отсутствии лечения часть больных погибает на 3-6 день при симптомах мозгового поражения, а у большей части выживших - в зависимости от степени билирубинемии - в последующие недели или месяцы формируется специфическая картина поражения нервной системы: церебральные последствия ядерной желтухи.
Основными симптомами поражения являются: опистотонус, хореоатетоз, ригидность, идиотия, гипотрофия. Патологической основой этой картины является влияние на головной мозг жирорастворимого «непрямого» билирубина, который препятствует дыханию клеток. Желтая окраска подкорковых ядер (ядерная желтуха) является - в свежих случаях - наиболее значительным патоанатомическим изменением. В нелеченных случаях, когда несмотря на высокую билирубинемию, патологические изменения со стороны нервной системы не возникли, анемия может сохраняться в течение недель и месяцев, но выздоровление наступает полное, без последствий.
Малокровие новорожденных является более легкой формой заболевания. При этом тяжелая билирубинемия не развивается и симптомов поражения мозга нет, но анемия может достигать крайних пределов, и без соответствующего лечения заболевание может затянуться на многие недели. Селезенка всегда увеличена. У подобных больных имеет место либо более умеренный гемолиз (сюда относится большинство случаев несовместимости АВО), либо быстрее «созревает» функция печени, точнее, активность глюкуронил-трансферазы.
Подробнее о симптоматике в статье Симптомы гемолитической болезни
Диагноз. Изменения крови имеют не только диагностическое значение, на их основе строится также лечение. При всех формах заболевания обнаруживается тяжелая анемия гемолитического характера, с быстро уменьшающимся числом эритроцитов, падением содержания гемоглобина, а также с анизоцитозом. В большинстве тяжелых случаев обнаруживаются эритробласты, именно поэтому заболевание ранее называли фетальным эритробластозом; увеличено и число ретикулоцитов. Число лейкоцитов также в большинстве случаев увеличено, формула крови сдвинута влево. Основное значение имеет повышенное содержание билирубина в крови. В более серьезных случаях его содержание в крови пуповины превышает 3 мг%; с каждым часом - при отсутствии лечения, то есть без обменного переливания крови, - содержание билирубина поднимается и уже на 1-2 день жизни может достигнуть 20 мг% - величины, опасной для нервной системы. Билирубин почти всегда дает только непрямую реакцию Ван ден Берга. Если увеличивается также фракция билирубина, дающая прямую реакцию, то это значит, что имеются нарушения оттока производимой в большом количестве желчи (синдром сгущения желчи).
Очень большое значение имеют серологические исследования. Вполне естественно, что прежде всего необходимо выяснить наличие несовместимости по Rh или АВО между кровью матери и новорожденного. Очень важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса. Неполные антитела - это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и адсорбируются на поверхности эритроцитов плода, но не агглютинируются. Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела против человеческого гаммаглобулина, то наступает агглютинация. Это - положительная прямая проба Кумбса. С помощью непрямой пробы Кумбса можно обнаружить находящиеся в сыворотке материнской крови свободные антитела. В исследуемую сыворотку добавляются резус-положительные эритроциты. В этой первой фазе анализа, если сыворотка содержит неполные антитела, они связываются эритроцитами. Во второй фазе анализа добавляют сыворотку Кумбса, которая агглютинирует связанные с антителами эритроциты.
Лечение и профилактика гемолитической болезни новорожденных. В тяжелых случаях желтухи следует производить обменное переливание крови, целью которого является предупреждение повышения содержания билирубина до опасного для жизни уровня - 20 мг%. Показания к переливанию должны быть тщательно обоснованы, ибо, с одной стороны, оно должно быть выполнено достаточно рано, а с другой - необходимо избегать ненужных переливаний; эта процедура не вполне свободна от риска, летальность при проведении переливаний достигает 1-5%.
Показания к переливанию определяются на основе ожидаемых изменений в уровне билирубина крови. Первый анализ крови должен быть сделан как можно раньше. Если известно, что мать уже иммунизирована, или если ребенок родится с признаками гемолитической болезни, анализ крови из пуповины обязателен. Если при этом уровень билирубина превышает 3 мг% и проба Кумбса положительна, то следует немедленно произвести обменное переливание. Если кровь из пуповины не исследовалась, но есть подозрение на гемолитическую болезнь, то необходимо определить уровень билирубина и гемоглобина в крови новорожденного и произвести пробу Кумбса.
Через 96 часов после рождения уровень билирубина в 20 мг% является показанием к переливанию только в том случае, если общее состояние больного требует этого. Положительная проба Кумбса и выраженная анемия говорят о необходимости переливания. Если проба Кумбса отрицательна, то прежде чем рекомендовать трансфузию, необходимо снова определить уровень билирубина. Высокий титр антител, обнаруженный в материнской крови, сам по себе не является показанием для переливания, но требует усиленного контроля за состоянием новорожденного. Непосредственно после проведения переливания, а затем через каждые 6- 12 часов необходимо определять уровень билирубина в крови, число эритроцитов, а также содержание гемоглобина. После обменного переливания билирубин может поступать в кровь из межклеточной жидкости, поэтому его уровень может через некоторое время повыситься без дальнейшего гемолиза, но может повыситься в связи с прогрессирующим гемолизом. В необходимых случаях следует произвести повторное переливание.
При переливании через зонд, помещенный в пупочную вену, вводят Rh-отрицательную кровь. 180-200 мл/кг достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
Используемая для переливания кровь должна быть не более трехдневной давности, величина рН в ней не должна быть ниже 6,5. Если рН крови донора был очень низким, при обмене значительного количества крови может развиться тяжелый ацидоз; ацидоз и гемолиз вызывают выход калия из эритроцитов в плазму, приводя тем самым к гиперкалиемии. Для компенсации влияния лимоннокислого натрия, вызывающего гипокальциемию, после каждых 100 мл крови внутривенно вводят 1-2 мл глюконата кальция. К прочим опасностям, связанным с переливанием, относится воздушная эмболия, инфекция пупочных сосудов, тромбоз; поэтому при переливании должна соблюдаться максимальная стерильность, а после переливания в течение трех дней показана антибиотикотерапия. При переливании следует также следить за возможными кардио-респираторными осложнениями.
При несовместимости АВ0 следует вводить кровь 0 группы, причем она не должна содержать А-В антител. (Эритроциты 0 группы суспендируют в плазме крови группы АВ.) При высокой билирубинемии у новорожденных, превышающей 20 мг%, обменное переливание одногруппной крови производят даже в том случае, если несовместимости нет. При лечении малокровия новорожденных производят трансфузию крови в количестве, соответствующем степени изоиммунизации.
Важные данные по обоснованию профилактических мероприятий дает анамнез. Если дети от предыдущих родов страдали от гемолитической болезни и титр антител у матери повышен, то начиная с 37 недели беременности может быть показано прерывание беременности (родостимуляция) или кесарево сечение. Показания к родостимуляции зависят также от содержания билирубина в околоплодных водах, полученных с помощью амниоцентеза. Основным моментом профилактики является предупреждение Rh-изоиммунизации до или во время родов посредством внутримышечных инъекций антител.
В основе этого метода лежит факт, что предварительная инъекция специфических антител нейтрализует влияние антигена; таким образом, присутствие антигена не ведет к производству антител. К настоящему времени на убедительном материале показано, что если немедленно после первых родов мать получает внутримышечно инъекцию глобулина, содержащего анти-Rh, то это препятствует иммунизации Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом во время последующей беременности. Так, например, в одной из экспериментальных серий среди 15 детей, родившихся от второй беременности у матерей, непосредственно после первых родов подвергшихся влиянию описанного выше метода, не было ни одного случая гемолитической болезни, в то время как среди детей контрольной группы, матери которых не получили подобного лечения, у 6 из 15 новорожденных развилась гемолитическая болезнь.
Rh-иммуноглобулин можно получить в Государственном центре переливания крови. Он обязательно должен быть введен в случаях несовместимости непосредственно после первых родов.
Также рекомендуем статьи Лечение гемолитической болезни новорожденных и Профилактика гемолитической болезни