Пневмония у новорожденных, симптомы и лечение

Пневмония как патологическая находка зарегистрирована в 23% всех случаев перинатальной смерти и признана причиной летального исхода в 5,5% случаев. Андерсон и соавторы обнаружили признаки пневмонии при вскрытии у 3% мертворожденных, погибших более чем за 2 дня до родов, у 17% погибших во время родов и в 9% случаев смерти в раннем неонатальном периоде. 50% новорожденных, умерших от пневмонии, родились раньше срока. Возможно, что инфекция усугубляет патологический процесс, ведущий к преждевременным родам.
 

Как происходит процесс заражения?

Кляйн и Мэрси создали классификацию пневмоний плода и новорожденного, выделив 4 категории в зависимости от времени заболевания и путей внедрения инфекции.

Определены следующие пути проникновения инфекции:

1) трансплацентарный путь как часть генерализованного инфекционного процесса;

2) ингаляция инфицированной амниотической жидкости до родов;

3) аспирация инфицированных секретов гениталий матери в родах;

4) инфицирование микроорганизмами после рождения.

Трансплацентарно приобретенная пневмония может вызываться цитомегаловирусом, вирусами краснухи, герпеса, коксаки, ветряной оспы, а также токсоплазмой. Бактерии реже проникают через плаценту, хотя инфицирование эшерихиями, пневмококками, листериями, стафилококками и стрептококками встречается наряду с туберкулезом и сифилисом. Важный фактор, благоприятствующий проникновению инфекции из родового канала, - затянувшийся безводный период. Если он продолжается до 72 ч, частота амнионита увеличивается до 50%, фунизита - до 25% и доказанной инфекции у новорожденного - до 8%. Нужно отметить, что инфицирование амниотической жидкости при интактных оболочках, ведущее к гибели в перинатальном периоде, встречается редко. Внутрибольничная инфекция в блоках интенсивного наблюдения зарегистрирована у 25% новорожденных и у 30% из них развивалась пневмония. В этих случаях инфекция передается от персонала (стафилококк, стрептококк, риновирусы), от других новорожденных (стрептококк группы В) и через оборудование, например, инкубаторы, увлажнители воздуха, предметы санитарии и дыхательные аппараты (клебсиелла). Нахождение трубки в трахее более 72 ч или повторная интубация повышает риск инфицирования дыхательных путей и последующего развития пневмонии.

Внутрибольничную инфекцию нельзя предупредить ношением халатов или ухаживая за детьми в инкубаторах. Лучшее средство профилактики - тщательное мытье рук.

Какие симптомы пневмонии у новорожденных?

Новорожденные с пневмонией могут родиться в состоянии асфиксии и с другими проявлениями тяжелого заболевания. Эти неспецифические признаки сепсиса позволяют определить характер заболевания на самой ранней стадии. Учащенное дыхание, цианоз и шумный выдох фокусируют внимание врача на легких, но чисто респираторные симптомы в начальный период могут быть не ведущими. Не исключены такие признаки, как желтуха, вздутие живота, нестабильная температура, периоды апноэ. Часто наблюдаются неврологические нарушения в виде пониженного или повышенного мышечного тонуса. Физикальные данные вариабельны: отмечаются притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание и хрипы. Чтобы подтвердить диагноз пневмонии и дифференцировать ее от дыхательных расстройств другого происхождения, проводят рентгенологическое исследование. Интерстициальное поражение дает зернистый или сетчатый рисунок легких, часто диффузный и двусторонний. Грубые, с размытыми краями, гроздевидные очаги свидетельствуют о вовлечении в процесс альвеолярной ткани. На бронхограммах может присутствовать воздух и рисунок бронхов такой же, как и при ГМБ. Среди прочих рентгенологических находок возможны сегментарный или лобарный ателектаз, плевральный выпот и признаки застойной сердечной недостаточности.

Как ставится диагноз?

Поставить окончательный диагноз неонатальной пневмонии на основании только клинической картины и рентгенологических данных трудно. Это заставляет использовать различные лабораторные тесты, которые помогают доказать наличие инфекции. О ней свидетельствуют такие показатели, как лейкоцитоз, абсолютное число нейтрофилов, "сдвиг формулы влево", число тромбоцитов, вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов. "Сдвиг влево" может быть оценен количественно по общему числу палочкоядерных нейтрофилов и по так называемому индексу сдвига, т. е. отношению числа палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным, палочкоядерных или юных форм к общему числу нейтрофилов. Среди прочих полезных лабораторных тестов следует назвать определение в сыворотке иммуноглобулинов, С-реактивного белка, гаптоглобина, фибриногена, СОЭ, мазки светлого слоя кровяного сгустка. Важно подчеркнуть, что на результаты той или иной пробы, помимо инфекции, могут влиять и другие факторы.

Исследование желудочного содержимого широко использовалось с целью определить вероятность инфицирования плода при затянувшемся безводном периоде. Полиморфно-ядерные лейкоциты поступают в желудок в результате воспаления хориона и отпадающей (децидуальной) оболочки матки. Шерман и соавторы показали, что исследование аспирата из трахеи не позже чем через 8 ч после рождения (полученного методом аспирации или сразу после интубации) способствует ранней диагностике пневмонии, развившейся у плода. Пневмония, возникшая на фоне искусственного дыхания, может быть диагностирована на основании обнаружения в сыворотке специфических антител и изменения концентрации иммуноглобулина М в сыворотке крови и бронхах. Посевы крови дают положительный результат в 10% случаев постнатальной пневмонии.

Какие существуют методы лечения?

Целесообразность назначения антибиотиков перед родами с целью предупредить инфицирование плода при преждевременном отхождении околоплодных вод не доказана. После рождения антибиотики следует назначать, если есть какие-либо клинические или рентгенологические признаки пневмонии, сразу же после получения результатов посевов крови. Лечение при подозрении на бактериальную пневмонию, развившуюся in utero, начинают с пенициллина и аминогликозида. В лабораторных условиях показано, что синергическое действие этих антибиотиков против стафилококков, стрептококков группы В, листерий и энтерококков может дать некоторый клинический эффект. Вместе с тем такая комбинация не подходит в качестве начальной терапии при внутрибольничной пневмонии. Опыт последних лет по определению бактериальной флоры и других инфекционных агентов в послеродовом блоке может сыграть важную роль при подборе соответствующих антибиотиков.

Одновременно с антибиотикотерапией пристальное внимание обращают на газовый состав крови, чтобы оценить потребность во вспомогательной вентиляции. Важным звеном в лечении сепсиса новорожденных является трансфузия полиморфно-ядерных лейкоцитов. Выживаемость существенно возрастает, если новорожденному с пневмонией, септицемией и нейтропенией вводится суспензия гранулоцитов в дозе 10- 15 мл/кг.

Антибиотикотерапия. Пенициллин G (бензилпенициллин) активен против стрептококков и чувствительных к пенициллину стафилококков. По сравнению с пенициллином ампициллин и амоксициллин более эффективны in vitro против листерий, энтерококков (фекальный стрептококк), а также против Е. coli, proteus и некоторых других. Однако они слабее действуют in vitro на пневмококки, стрептококки и пепициллинозависимые стафилококки, чем пенициллин.

Тикарциллин и карбенициллин активны в отношении грамотрицательной флоры, но достигается это за счет меньшей грамположительной активности. Тикарциллин предпочтительнее карбенициллина, поскольку in vitro сильнее действует на pseudomonas. Уреидопенициллин, пиперциллин, мезлоциллин и азлоциллин относятся к модифицированным ампициллинам и обладают даже более выраженными противомикробными свойствами.

В группу антистафилококковых пенициллинов, устойчивых к действию бета-лактамазы (пенициллиназа), входят метициллин, парфициллин, нафциллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин. Ванкомицин показан при устойчивости стафилококков к метициллину.

Цефалоспорины первого поколения мало используются для лечения сепсиса новорожденных. Второе поколение цефалоспоринов включает цефамандол, цефокситин, цефуроксим и цефаклор; опыт их использования в неопатологии невелик. Такие антибиотики третьего поколения, как цефотаксим и цефтриаксон, очень активны против грамотрицательных кишечных бактерий. Маловероятно, что они станут средством выбора в начальной терапии пневмоний, тем не менее их применение оправдано при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой, если последняя устойчива к аминогликозидам.

Аминогликозиды. Дистанция между терапевтическими и токсическими концентрациями аминогликозидов в сыворотке довольно мала. Поэтому необходимо контролировать их уровень в сыворотке крови, особенно у недоношенных детей, когда требуются длительные или повторные курсы антимикробной терапии. Применение каждого последующего аминогликозида определяется возникновение резистентности к антибиотику. Канамицин исполняется нечасто, так как он неактивен против pseudomonas и преобладающих во многих родильных домах грамотрицательных бактерий. Гентамицин и тобрамицин весьма сходны, за исключением того, что последний in vitro активнее действует на pseudomonas; полагают, что его отличают меньшая ототоксичность и нефротоксичность. Амикацин - антибиотик резерва, к которому прибегают для борьбы с внутрибольничной грамотрицательной флорой, нечувствительной к другим антибиотикам.

Читать далее: Аспирационные пневмонии, Острая первичная интерстициальная пневмония, Септическая пневмония новорожденных

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Виктор Ю