Трихофитии, микроспории и фавус у детей, лечение
В группу трихофитии включены поверхностная трихофития (волосистой части головы и гладкой кожи), хроническая трихофития (с поражением ногтей) и инфильтративно-нагноительная трихофития.
Трихофития у детей может быть обусловлена заражением антропофильными грибами, паразитирующими у человека на гладкой коже и в ее придатках, а при поражении волос - располагающимися внутри его. По росту на питательной среде эти грибы классифицируют как Т. violaeeum и Т. tonsurans (crafertiforme). Они вызывают поверхностные воспалительные изменения. Заражение происходит при непосредственном контакте здоровых детей с больными или через предметы, которыми пользовались больные дети. Очень часто заболевание возникает вследствие инфицирования от взрослых, страдающих хронической трихофитией, обусловленной этими же возбудителями.
Инфильтративно-нагноительную трихофитию вызывают зооантропофильные грибы, паразитирующие у животных (коровы, лошади, крысы, мыши, морские свинки, кролики), но поражающие также и человека. К этим грибам относят Т. mentagraphytes (var. gypseum) и Т. verrucosum (faviforme). Они располагаются снаружи волоса (tr. ectotrix) и вызывают бурную воспалительную реакцию с абсцедированием. Т. mentagraphytes (var. gypseum) является мелкоспоровой разновидностью (Т. ectotrix microides) и паразитирует у мелких домашних животных (мыши, крысы, морские свинки, кролики). Крупноспоровой разновидностью (Т. ectotrix megasporon) является Т. verrucosum, обитающий у крупных домашних животных (коровы, лошади, овцы). Инфицирование зооантропофильными грибами возможно от больного человека, но чаще оно происходит при контакте с больными животными у жителей сельских местностей или реже - у жителей городов, работающих с животными (служащие ипподромов, ветеринарных учреждений, зоопарков). Заражение также возможно через чешуйки и волосы, оставляемые животными на сене, соломе, предметах ухода.
Поверхностная трихофития. Заболевание у детей протекает с поражением волосистой части головы, гладкой кожи и реже - ногтей. На коже волосистой части головы образуется несколько эритематозных пятен с легким шелушением и незначительной отечностью или инфильтрацией. Возможно формирование мелких и крупных очагов неправильных очертаний, не имеющих резких границ и склонных к слиянию. Пораженные волосы обламываются на уровне 2-3 мм от поверхности кожи, а у детей старшего возраста - на уровне кожи, образуя «черные точки». Характерно, что здесь же имеются здоровые волосы, маскирующие места поражения. Обломки волос («пеньки», серповидно изогнутые, похожие на запятые) легко удаляются. Субъективные симптомы отсутствуют, и заболевание может оставаться незамеченным длительное время. Ногти поражены у 2-3% больных, как правило, на руках. Ногтевые пластинки со свободного края утолщены, деформированы, серовато-землистого цвета, рыхлые, крошатся.
Поверхностную трихофитию гладкой кожи характеризуют эритемато-сквамозные очаги правильно округлых или овальных очертаний с четкими, валикообразно приподнятыми краями, на которых расположены пузырьки, пустулы и подсохшие корочки. В центре пятна интенсивность воспаления менее заметна, а шелушение хорошо выражено, с вторичной депигментацией. Пятна распространяются по периферии, сливаются, образуя крупные концентрические участки с хорошо контурированными полицикличными, валикообразными границами и с вовлечением пушковых волос. Отмечается незначительный зуд или чувство напряжения. Локализация очагов чаще на открытых местах - в области лица, шеи, но может быть и на любых участках кожного покрова.
Хроническая трихофития. Возбудителями являются те же антропофильные грибы - Т. tonsurans и Т. viplaceuni, которые выбывают поверхностную трихофитию у детей. Нерациональное лечение (или отсутствие его) способствует длительному, хроническому течению процесса, который в пубертатном периоде обычно самопроизвольно разрешается. Однако у ряда подростков (чаще девочек) с вегетодистонией, эндокринными дисфункциями и заболеваниями (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гипофизарный нанизм), гиповитаминозом А и Е спонтанного излечения не происходит и развивается хроническая трихофития, которую раньше именовали хронической трихофитией взрослых. По данным П. Н. Кашкина и Н. Д. Шеклакова, хронической трихофитией болеют преимущественно женщины (около 80% больных) с плюригландулярными расстройствами, гиповитаминозом А и Е.
Клинические проявления хронической трихофитии подразделяют на поражение волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей. Хроническая трихофития волосистой части головы отличается микросимптоматикой, отсутствием субъективных ощущений. Чаще всего в затылочной и височных областях имеется едва заметное мелкоочаговое шелушение по типу сухой себореи, незначительные проявления атрофии и «черные точки» на месте низко обломанных волос. Такая «черноточечная» форма может быть единственным проявлением длительно существующей болезни. Протекая со скудными симптомами, хроническая трихофития представляет большую эпидемиологическую опасность, обусловливая возникновение рецидивирующей поверхностной трихофитии детского возраста.
Гладкая кожа вовлекается наиболее часто. Характерным считается расположение розовато-синюшных, слегка шелушащихся очагов на голенях, ягодицах, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, тыле кистей или ладонях. Границы поражения размытые, нечеткие, контуры неправильные. На ладонях, наряду с шелушением, имеется умеренный гиперкератоз. Заболевание длительно остается незамеченным, так как субъективные ощущения отсутствуют, а очаги поражения почти неотличимы от здоровой кожи.
Ногти поражены у 1/3 больных, как правило, нескольких пальцев кистей. Трихофитийные онихии отличают выраженные деформации, подногтевой гиперкератоз, разрушение блестящей наружной пластинки, изъеденные, крошащиеся участки свободного края ногтя, который отторгается от ногтевого ложа.
Инфильтративно-нагноительная, или зоофильная, трихофития. Зооантропофильные грибы, поражающие человека и животных, способны вызвать патологические изменения в области волосистой части головы и гладкой кожи, не вовлекая в процесс ногти. За последние годы отмечена разная степень выраженности воспаления при зоофильной трихофитии и в связи с этим ее делят на поверхностную и инфильтративную, или нагноительную, разновидности. В эпидемиологическом отношении зоофильная трихофития имеет большую актуальность, так как у домашних животных известно миконосительство, а грибы, особенно Т. gypseurn, обитают у насекомых (кузнечиков), в почве и на растений.
Поверхностная зоофильная трихофития клинически почти неотличима от поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными трихофитонами. Поэтому для ее распознавания необходимо не только микроскопическое, но и культуральное исследование. Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы характеризуется единичными глубокими инфильтративными очагами, застойно и насыщенно гиперемированными, возвышающимися над уровнем кожи, покрытыми массивными, слоистыми гнойными корками. В центральной части очага - абсцесс с разрушением фолликулов. При легком сжатии очага из пораженных фолликулов выделяется много гноя, что по внешнему виду напоминает выделение меда из пчелиных сот, отсюда и наименование этой болезни Kerion Celsi (медовая сота Цельса). Вместе с гноем удаляются волосы. На месте поражения образуются втянутые рубцы, нередко спаянные с апоневрозом.
Инфильтративно-нагноительная трихофития лица (sycosis parasitaria) у детей наблюдается редко, в основном у подростков. Инфильтративные бляшки имеют насыщенно-красный или буровато-ливидный цвет, фолликулярный характер. Границы каждого очага четко очерчены, возвышаются над уровнем окружающей кожи. На поверхности бляшек выражено шелушение, имеется большое количество фолликулярных пустул и гнойных корок. При разрешении процесса образуются гиперпигментированные участки атрофии с легким шелушением.
Все разновидности глубокой трихофитии сопровождаются лимфангитами и увеличением регионарных лимфатических узлов, симптомами интоксикации, субфебрилитетом. Острое течение инфильтративно-нагноительной трихофитии при нерациональном лечении сопровождается диссеминированными вторичными аллергическими высыпаниями (трихофитидами), имеющими обобщающее наименование «микиды». Они могут быть поверхностными, более глубокими и располагаться как регионарно, так и в отдалении.
Диагноз. Распознавание поверхностной и инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы несложно, так как характерные клинические симптомы позволяют отличать ее от микроспории и фавуса. Для поверхностной трихофитии решающими являются низко обломанные волосы, большое число сохранившихся здоровых волос, правильно округлые или овальные очертания очагов, особенно при расположении их на гладкой коже. Обнаружение спор гриба внутри волоса при микроскопическом исследовании подтверждает диагноз. Себорейные высыпания на волосистой части головы и гладкой коже отличаются неправильной конфигурацией, нечеткими границами, островоспалительными симптомами (отечность, насыщенная эритема, выраженный зуд) и отсутствием пораженных волос.
Различать поверхностную трихофитию гладкой кожи и микроспорию гладкой кожи не представляется возможным из-за общности клинических симптомов и наличия однотипного мицелия в чешуйках. Микроскопическое исследование пораженных пушковых волос и зеленая люминесценция в лучах лампы Вуда (при микроспории) дают основание для своевременной постановки диагноза. (Для научных и эпидемиологических целей пользуются, кроме того, культуральной диагностикой). Поверхностную трихофитию приходится дифференцировать с фавусом: отсутствие скутул, «амбарного» запаха, необломанных длинных волос на голове, для которых типичен безжизненный, тусклый («париковый») вид, позволяет исключить фавус.
Инфильтративно-нагноительную трихофитию дифференцируют с глубокими стафилококковыми пустулами, фурункулом, карбункулом и инфильтративно-нагноительной формой микроспории. При глубоких стафилодермиях волосы не поражены, что легко устанавливают микроскопическим исследованием. Микроспорию исключают путем микроскопического или культурального определения возбудителя. Фолликулярный характер поражения и острота процесса позволяют отличить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов.
Микроспории у детей. Среди дерматофитий у детей микроспория встречается наиболее часто, что объясняют выраженной контагиозностью инфекции и вирулентностью ее возбудителей, которых делят на антропофильные и зоофильные. Кантропофильным грибам, паразитирующим только на коже и в ее придатках у человека, относят Microsporum ferrugineum и М. Audouini (последний распространен в странах Европы, а в РФ встречается только у лиц, прибывших из-за рубежа). Из зооантропофильных микроспорумов в РФ наиболее распространен Microsporum lanosum (пушистый, или кошачий). В странах Европы он фигурирует как Microsporum canis. (Разница в терминологии объясняется тем, что в РФ основным распространителем этой инфекции являются кошки, а в странах Европы - собаки). Инфицирование происходит при непосредственном контакте здоровых детей с больными животными или человеком, а также через предметы, загрязненные элементами грибов. Миконосительство среди видимо здоровых кошек и собак объясняет возможность инфицирования и от них, что вызывает большие затруднения при проведении эпидемиологических мероприятий. Микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи в основном болеют дети. У взрослых поражается только гладкая кожа. Ногти вовлекаются в процесс исключительно редко.
Микроспория зооантропофильная. Инкубационный период длится от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Инфицирование обусловлено Microsporum lanosum (canis). Возникают единичные крупные очаги округлых или овальных очертаний, с четкими границами и выраженными воспалительными симптомами. На волосистой части головы видны бляшки насыщенно-красного цвета, инфильтрированные, отечные, возвышающиеся над уровнем кожи, покрытые обильными серыми асбестовидными чешуйками. Все волосы обломаны на уровне 3-8 мм и видны «муфточки», или «чехлики» (состоящие из спор гриба), плотно покрывающие оставшиеся обломки волос. В окружности «материнского», начального, очага много отсевов, возникших вследствие аутоинокуляции. Течение процесса острое.
При инфильтративно-нагноительной форме микроспории (типа Kerion) бывают общие расстройства, лихорадка, недомогание, увеличение регионарных лимфатических узлов и вторичные аллергические высыпаний (микроспориды). Поражение гладкой кожи характеризуется эритемато-сквамозными участками округлых или овальных очертаний с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. На них видны пузырьки, пустулы, подсыхающие в серозно-гнойные корки. Центр очагов более бледной окраски, со значительным шелушением. При множественном распространении очаги склонны к слиянию в крупные участки неправильных полициклических очертаний. Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи проявляется перифолликулярными лихеноидными папулами с гиперкератозом устья фоликулов.
Микроспория, обусловленная антропофильным грибом (ржавым микроспорумом), встречается редко. Чаще всего бывают гиперемированные очаги неправильных очертаний с нечеткими границами, напоминающие поверхностную трихофитию. Они также сливаются в крупные участки с микрополициклическими контурами и выраженным шелушением. Волосы обламываются высоко, но не все. Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба. Локализация очагов самая разнообразная, но характерно краевое их расположение, особенно в местах перехода волосистой части головы в гладкую кожу.
Вокруг основного, «материнского», очага можно видеть «дочерние», мелкие, очаги, в начальной стадии формирования, в виде розовато-ливидных, мелких фолликулярных, лихеноидных папул или эритемато-сквамозных пятен. При поражении гладкой кожи возникают слегка отечные, застойно гиперемированные инфильтрированные пятна с четкими контурами, кольцевидных или овальных очертаний. Края их выделяются в виде бордюра с везикулами и чешуйко-корочками на поверхности.
В центре кольцевидных элементов (стадия разрешения) окраска обычно более бледная, инфильтрации нет, имеется легкое шелушение. В результате аутоинокуляции в центре повторно возникают высыпания кольцевидной формы с хорошо контурированным периферическим валиком, образуя вписанные друг в друга кольца, напоминающие по форме радужку глаза - «ирис». Ржавый микроспорум чаще инфицирует гладкую кожу с вовлечением в процесс пушковых волос.
Диагноз. Помимо характерной клинической симптоматики, имеет значение зеленая флюоресценция спор гриба в пораженных волосах под лучами лампы Вуда. При дифференциальном диагнозе с трихофитией и фавусом обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, асбестовидное шелушение; рассеянные очаги аутоинокуляции и краевую локализацию очагов при антропофильной микроспории. Результаты микроскопического, культурального и люминесцентного исследования позволяют подтвердить диагноз. При профилактических осмотрах детских коллективов и установлений критерия излеченности также используют люминесцентное исследование.
Фавус. Возбудитель заболевания - антропофильный гриб Т. (Achorion) schonleinii находится внутри волоса и имеет своеобразные булавовидные споры, располагающиеся цепочкой. Инкубационный период неопределенный, от 2-3 недель до 6-12 месяцев и больше, что обусловлено незначительной контагиозностью заболевания и особенностями его патогенеза.
Болеют преимущественно ослабленные, астенизированные дети, страдающие гипотрофией, желудочно-кишечными, нервно-эндокринными заболеваниями, перенесшие тяжелые инфекции. В возникновении фавуса также играют роль неполноценное питание и нерациональный санитарно-гигиенический режим. Заражение происходит при прямом контакте с больными или чаще через зараженные грибами предметы (белье, игрушки). Возбудитель поражает волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти и внутренние органы.
В соответствии с первичными симптомами клинические проявления фавуса делят на 3 разновидности: типичную (или скутулярную), атипичную - сквамозную (или питиреоидную) и импетигинозную.
Основным элементом фавуса волосистой части головы при типичной разновидности является скутула (фавозный щиток), представляющая собой чистую культуру гриба. Она расположена на эритематозно-инфильтративном основании, слегка шелушащемся. Возвышаясь над уровнем кожи, фавозный щиток имеет правильно-округлые очертания, желтовато-бурую окраску и несколько западающую центральную часть (по внешнему виду скутула напоминает миниатюрное блюдце или основание репы). Волосы, пораженные Т. schonleinii, тусклые, атрофичные, безжизненные, ломкие, похожие на волосы старых, неухоженных париков. Для скутулярной формы характерны специфический «амбарный», или «мышиный», запах, зависящий от присутствия в скутулах сопутствующих микроорганизмов, и возникновение рубцовой атрофии на месте щитков.
При импетигинозной разновидности фавуса вместо скутул возникают фолликулярные пустулы, подсыхающие в желтовато-серые, медовые, корки, напоминающие вульгарное импетиго. Сквамозная (питириоидная) форма фавуса протекает в виде эритематозных шелушащихся участков, внешне похожих на себорейную экзему (себероиды). Для обеих атипичных форм фавуса характерны то же своеобразное изменение волос (тусклые, безжизненные, истонченные, как бы запыленные) и исход в рубцовую атрофию.
Фавус гладкой кожи чаще возникает вторично при поражении волосистой части головы и лишь изредка - изолированно. На гладкой коже возможны те же 3 разновидности фавуса. Скутулы располагаются сгруппировано на эритематозном инфильтрированном основании, поражаются пушковые волосы. При питиреоидной форме эритематозные шелушащиеся очаги с нечеткими границами неправильных очертаний, распространяются по периферии и сливаются. У больных с импетигинозной формой поверхностные фолликулярные пустулы группируются на общем эритематозном инфильтрированном основании. Поражение гладкой кожи разрешается бесследно.
Патологические изменения ногтей у детей редки и чаще возникают у взрослых, обычно на кистях. Ногти стоп поражаются редко и лишь при генерализованных формах болезни. Скутулы образуются в толще ногтевой пластинки, вследствие чего деформацию ногтя и подногтевой гиперкератоз обнаруживают на поздних этапах заболевания.
Висцеральные поражения фавозного характера возможны в любом возрасте, возбудитель может распространяться и гематогенно. Описаны фавозные пневмонии, менингиты, поражения желудочно-кишечного тракта, костей. Импетигинозные формы фавуса при распространенной локализации и остром течении нередко осложняют вторичные аллергические высыпания (фавиды), полиморфные по характеру (эритемато-сквамозные, псориазиформные, лихеноидные, ИДИ палуло-пуетулезньщ).
Диагноз всех разновидностей фавуса прост ввиду характерной клинической симптоматики и легко подтверждается обнаружением возбудителя как при микроскопическом, так и при культуральном исследовании. В атипичных случаях (импетигинозная и сквамозная форма) распознавание фавуса облегчают отсутствие островоспалительных симптомов, характерных для стафилококковой фолликулярной пиодермии и себорейной экземы, хроническое торпидное течение. Кроме того, у больных с атипичным фавусом имеется характерное поражение волос, и могут присутствовать другие проявления этой инфекции.
Лечение больных трихофитиями, микроспориями и фавусом. При всех дерматофитиях, за исключением инфильтративно-нагноительной трихофитии, методы терапии идентичны. Изолированное поражение гладкой кожи при поверхностной трихофитии, микроспориях и фавусе успешно лечат с помощью наружных Средств: утром 2-5% спиртовой раствор йода и вечером -мази микозолон, гризеофульвиновая, вилькинсоновая или мазь, содержащая 10 % серы и 3% салициловой кислоты, в течение 2-3 недель. Затем, в качестве поддерживающей терапии, применяют 2 % спиртовой раствор йода ежедневно или через день в течение 3-4 недели.
При поражении волосистой части головы, а также при множественных высыпаниях на гладкой коже используют противогрибковый антибиотик гризеофульвин, который обладает способностью адсорбироваться ороговевающими клетками эпидермиса, волос, ногтей и ногтевого ложа. Применяют гризеофульвин-форте, очищенный высокодисперсный препарат. Суточную дозу его устанавливают с учетом массы тела ребенка - 15-16 мг на 1 кг массы, разделяя ее на 3 приема. Препарат принимают после еды и запивают столовой ложкой растительного масла для лучшей резорбции лекарства в тонкой кишке. Лечение проводят под контролем микроскопического исследования на грибы. До первого отрицательного анализа гризеофульвин-форте назначают ежедневно, затем через день, а после 3-кратного отрицательного исследования на грибы - в виде поддерживающей дозы 2 раза в неделю на протяжении 2 недели.
Одновременно с приемом гризеофульвина проводят наружное лечение. Очаги поражения смазывают 2-5 % спиртовым раствором йода утром, а на ночь 10% серной и 3% салициловой мазью. Отслойку по Ариевичу делают 2-3 раза (ориентировочно 1 раз в 10-12 дней). Волосы регулярно, еженедельно, сбривают, так как гризеофульвин проникает в роговое вещество волоса не более чем на 2-3 мм. Мытье головы с мылом и щеткой, бритье волос повторяют каждые 7-10 дней. Средняя продолжительность лечения при микроспории - от 6 до 10 недель, при трихофитии и фавусе - 5-6 недель.
Лечение гризеофульвином-форте дети переносят хорошо. Побочные явления в виде головной боли, диспепсических расстройств, болей в сердце, дисбактериоз из-за изменения обмена витаминов группы В, лейкопении, эозинофилии, аллергических дерматитов, нарушения порфиринового обмена наблюдаются редко. Обычно эти явления кратковременны и при уменьшении дозы или временном прекращении лекарства быстро исчезают. При обильных аллергических высыпаниях, выраженном зуде, устойчивых диспепсических расстройствах гризеофульвин отменяют и проводят десенсибилизирующее лечение. По исчезновении упомянутых явлений лечение возобновляют, но в половинной дозе в течение первых 2-3 дней. С целью профилактики дисбактериоза на протяжении всего курса гризеофульвинотерапии назначают витамины комплекса В. Препарат противопоказан при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, печени, почек, язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки, порфириновой болезни, активном туберкулезе.
Очаги на гладкой коже при назначении гризеофульвина внутрь также подвергают активной наружной терапии. Пораженные пушковые волосы удаляют отслаивающей мазью Ариевича или проводят отслойку с помощью коллодийной пленки (салициловая и молочная кислоты по 10 г, коллодия 80 мл). Пленку накладывают 2-3 дня, затем на нее поносят 2-5 % салициловую мазь (под вощаную бумагу и вату), после чего пленку вместе с пушковыми волосами легко удаляют. Если отслойка оказалась неполной, процедуру повторяют. В дальнейшем очаги смазывают 2 % спиртовым раствором йода утром и вечером, любой фунгицидной мазью (5 % гризеофульвиновой, 10% серной и 3 % салициловой, мазями Вилькиисона, микозолон, канестен).
У детей с противопоказаниями к гризеофульвинотерапии для эпиляции волос применяют 4% эпилиновый пластырь. Предварительно волосы сбривают, пластырь наносят тонким слоем на очаги. Детям до 6 лет пластырь накладывают однократно на 15- 18 дней, а детям старшего возраста - дважды, меняя повязку через 8 10 дней. У детей легковозбудимых, астенизированных эпиляцию проводят прерывистом методом: в возрасте до 6 лет пластырь накладывают на 3 суток, а затем после 7-дневного перерыва еще на 7-ю дней, детям старше 6 лет - на 1 неделю и после 7-дневного перерыва еще на 10-14 дней. Обычно волосы выпадают через 21-24 дня. В период отсутствия волос назначают фунгицидные средства: днем 2% спиртовой раствор йода, а вечером мазь, содержащую 10% серы и 2-3% салициловой кислоты. Пластырь дозируют в зависимости от массы тела больного: при массе 10 кг - 2 г, 11 кг - 2,5 г, 12 кг - 3 г, 13-14 кг - 3,5 г, 15 кг -3,5-4 г, 16-17 кг -4 г, 18 кг -4,5 г, 19-25 кг -5 г, 26-30 кг - 5,5 г, 31-35 кг -6 г, 36-40 кг - 7-8 г.
Побочные явления (конъюнктивит, блефарит, акнеподобные и фолликулярные сыпи на лице, фолликулярный гиперкератоз на волосистой части головы, головная боль, беспокойный сон, ночные страхи) бывают редко и выражены слабо. При их возникновении пластырь снимают, назначают обильное питье, аскорбиновую кислоту, витамины В6, В2, пиридоксальфосфат, антигистаминные препараты. Через 5-7 дней пластырь можно наложить снова. Противопоказан эпилин при болезнях печени, почек, суставов и нервной системы. Детям до 1 года эпилиновый пластырь не применяют, а после 1 года он разрешен только в стационарных условиях, где еженедельно проводят контроль морфологии крови и мочи.
При отсутствии гризеофульвина и анилинового пластыря или при наличии противопоказаний к их применению назначают рентгеноэпиляцию волосистой части головы. Рентгеновское облучение можно применять детям старше 3 лет по четырехпольной системе. Дробные дозы не превышают 100-150 Р, в сумме их доводят до 400-500 Р на каждое поле. На 14- 16-й день волосы начинают выпадать; мытье теплой водой с мылом и ручная эпиляция ускоряют выпадение волос. Отрастают волосы через 2- 3 месяца. В этот период местное лечение проводят так же, как и при лечении эпилиновым пластырем.
Детям с микроспорией волосистой части головы, которым противопоказаны как гризеофульвин, так и эпилиновый пластырь и рентгеноэпиляция, назначают дийодолеин для наружного смазывания.
В течение 1-2 месяцев очаги ежедневно двукратно смазывают, с периодической отслойкой, еженедельной стрижкой и мытьем головы.
Для объективной оценки результатов любого вида лечения проводят 3-кратное микроскопическое исследование чешуек и волос с 5-7-дневными интервалами тотчас после прекращения лечения. Контрольные исследования проводят в течение 3 месяцев диспансерного наблюдения. Детский коллектив ребенку разрешают посещать после 3 отрицательных результатов анализов, при условии ношения шапочки на голове и после проведения дома заключительной дезинфекции. Через 3 месяца наблюдения выздоровевшего ребенка снимают с контроля.
Лечение инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы и гладкой кожи проводят с учетом интенсивности воспалительного процесса. Вначале применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или примочки и влажно-высыхающие повязки с 2 % раствором борной кислоты, 0,1 % раствором этакридина лактата, 0,02 % раствором фурацилина. После стихания острых явлений назначают 10-15%сер-но-дегтярную мазь или мазь Вилькиисона.
Профилактика. В основу всех предупредительных мероприятий положен разработанный и хорошо оправдавший себя диспансерный метод, который предусматривает обязательную регистрацию всех заболевших с извещением (по установленной форме) вышестоящего кожно-венерологического учреждения и санитарно-эпидемиологической станции, где составляется конкретный план профилактических мер с учетом эпидемиологической обстановки.
Санитарно-эпидемиологическая станция проводит санитарно-дезинфекционные мероприятия и при необходимости извещает ветеринарную службу. Последняя контролирует отлов бродячих кошек и собак, дератизационные мероприятия (при эпизоотии среди грызунов), проводит лечение больных животных. Кожно-венерологические диспансеры осуществляют периодические осмотры детей и обслуживающего персонала детских учреждении, обследование всех членов семьи заболевшего ребенка для выявления источника его заражения и лиц, бывших с ним в контакте.
Если у заболевшего ребенка обнаруживают трихофитию, фавус или зооантропофильную микроспорию, всех детей, находившихся с ним в контакте, осматривают 2 раза с интервалом в 1 неделю. При обнаружении у заболевшего антропофильной микроспории осмотры производят через каждые 5 дней в течение 5-6 недель (срок инкубационного периода). При этом виде микроспории устанавливают карантин на 6 недель с момента обнаружения последнего случая заболевания, а при микроспории, обусловленной М. canis, трихофитии и фавусе - на 4 недели. Ребенка, болевшего дерматофитиями, допускают в детский коллектив при 3-кратном отрицательном результате исследования на грибы после окончания лечения.
В детских учреждениях необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим, дети должны иметь индивидуальные головные уборы, полотенца и белье. Проводят систематический санитарный надзор за парикмахерскими, банями, душевыми с регулярным осмотром всех работников этих учреждений.
Большое значение в борьбе с грибковыми заболеваниями имеет широкая санитарно-просветительная работа, особенно среди школьников, родителей, учащихся, работников детских учреждений, учителей. В беседах и лекциях указывают на опасность заражения при пользовании чужими предметами туалета, головными уборами, при игре с бродячими собаками и кошками, а также на необходимость выполнения санитарных правил в парикмахерских. Степень распространения заразных грибковых заболеваний находится в зависимости от социальных и гигиенических условий жизни населения и его санитарной грамотности.
Трихофития у детей может быть обусловлена заражением антропофильными грибами, паразитирующими у человека на гладкой коже и в ее придатках, а при поражении волос - располагающимися внутри его. По росту на питательной среде эти грибы классифицируют как Т. violaeeum и Т. tonsurans (crafertiforme). Они вызывают поверхностные воспалительные изменения. Заражение происходит при непосредственном контакте здоровых детей с больными или через предметы, которыми пользовались больные дети. Очень часто заболевание возникает вследствие инфицирования от взрослых, страдающих хронической трихофитией, обусловленной этими же возбудителями.
Инфильтративно-нагноительную трихофитию вызывают зооантропофильные грибы, паразитирующие у животных (коровы, лошади, крысы, мыши, морские свинки, кролики), но поражающие также и человека. К этим грибам относят Т. mentagraphytes (var. gypseum) и Т. verrucosum (faviforme). Они располагаются снаружи волоса (tr. ectotrix) и вызывают бурную воспалительную реакцию с абсцедированием. Т. mentagraphytes (var. gypseum) является мелкоспоровой разновидностью (Т. ectotrix microides) и паразитирует у мелких домашних животных (мыши, крысы, морские свинки, кролики). Крупноспоровой разновидностью (Т. ectotrix megasporon) является Т. verrucosum, обитающий у крупных домашних животных (коровы, лошади, овцы). Инфицирование зооантропофильными грибами возможно от больного человека, но чаще оно происходит при контакте с больными животными у жителей сельских местностей или реже - у жителей городов, работающих с животными (служащие ипподромов, ветеринарных учреждений, зоопарков). Заражение также возможно через чешуйки и волосы, оставляемые животными на сене, соломе, предметах ухода.
Поверхностная трихофития. Заболевание у детей протекает с поражением волосистой части головы, гладкой кожи и реже - ногтей. На коже волосистой части головы образуется несколько эритематозных пятен с легким шелушением и незначительной отечностью или инфильтрацией. Возможно формирование мелких и крупных очагов неправильных очертаний, не имеющих резких границ и склонных к слиянию. Пораженные волосы обламываются на уровне 2-3 мм от поверхности кожи, а у детей старшего возраста - на уровне кожи, образуя «черные точки». Характерно, что здесь же имеются здоровые волосы, маскирующие места поражения. Обломки волос («пеньки», серповидно изогнутые, похожие на запятые) легко удаляются. Субъективные симптомы отсутствуют, и заболевание может оставаться незамеченным длительное время. Ногти поражены у 2-3% больных, как правило, на руках. Ногтевые пластинки со свободного края утолщены, деформированы, серовато-землистого цвета, рыхлые, крошатся.
Поверхностную трихофитию гладкой кожи характеризуют эритемато-сквамозные очаги правильно округлых или овальных очертаний с четкими, валикообразно приподнятыми краями, на которых расположены пузырьки, пустулы и подсохшие корочки. В центре пятна интенсивность воспаления менее заметна, а шелушение хорошо выражено, с вторичной депигментацией. Пятна распространяются по периферии, сливаются, образуя крупные концентрические участки с хорошо контурированными полицикличными, валикообразными границами и с вовлечением пушковых волос. Отмечается незначительный зуд или чувство напряжения. Локализация очагов чаще на открытых местах - в области лица, шеи, но может быть и на любых участках кожного покрова.
Хроническая трихофития. Возбудителями являются те же антропофильные грибы - Т. tonsurans и Т. viplaceuni, которые выбывают поверхностную трихофитию у детей. Нерациональное лечение (или отсутствие его) способствует длительному, хроническому течению процесса, который в пубертатном периоде обычно самопроизвольно разрешается. Однако у ряда подростков (чаще девочек) с вегетодистонией, эндокринными дисфункциями и заболеваниями (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гипофизарный нанизм), гиповитаминозом А и Е спонтанного излечения не происходит и развивается хроническая трихофития, которую раньше именовали хронической трихофитией взрослых. По данным П. Н. Кашкина и Н. Д. Шеклакова, хронической трихофитией болеют преимущественно женщины (около 80% больных) с плюригландулярными расстройствами, гиповитаминозом А и Е.
Клинические проявления хронической трихофитии подразделяют на поражение волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей. Хроническая трихофития волосистой части головы отличается микросимптоматикой, отсутствием субъективных ощущений. Чаще всего в затылочной и височных областях имеется едва заметное мелкоочаговое шелушение по типу сухой себореи, незначительные проявления атрофии и «черные точки» на месте низко обломанных волос. Такая «черноточечная» форма может быть единственным проявлением длительно существующей болезни. Протекая со скудными симптомами, хроническая трихофития представляет большую эпидемиологическую опасность, обусловливая возникновение рецидивирующей поверхностной трихофитии детского возраста.
Гладкая кожа вовлекается наиболее часто. Характерным считается расположение розовато-синюшных, слегка шелушащихся очагов на голенях, ягодицах, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, тыле кистей или ладонях. Границы поражения размытые, нечеткие, контуры неправильные. На ладонях, наряду с шелушением, имеется умеренный гиперкератоз. Заболевание длительно остается незамеченным, так как субъективные ощущения отсутствуют, а очаги поражения почти неотличимы от здоровой кожи.
Ногти поражены у 1/3 больных, как правило, нескольких пальцев кистей. Трихофитийные онихии отличают выраженные деформации, подногтевой гиперкератоз, разрушение блестящей наружной пластинки, изъеденные, крошащиеся участки свободного края ногтя, который отторгается от ногтевого ложа.
Инфильтративно-нагноительная, или зоофильная, трихофития. Зооантропофильные грибы, поражающие человека и животных, способны вызвать патологические изменения в области волосистой части головы и гладкой кожи, не вовлекая в процесс ногти. За последние годы отмечена разная степень выраженности воспаления при зоофильной трихофитии и в связи с этим ее делят на поверхностную и инфильтративную, или нагноительную, разновидности. В эпидемиологическом отношении зоофильная трихофития имеет большую актуальность, так как у домашних животных известно миконосительство, а грибы, особенно Т. gypseurn, обитают у насекомых (кузнечиков), в почве и на растений.
Поверхностная зоофильная трихофития клинически почти неотличима от поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными трихофитонами. Поэтому для ее распознавания необходимо не только микроскопическое, но и культуральное исследование. Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы характеризуется единичными глубокими инфильтративными очагами, застойно и насыщенно гиперемированными, возвышающимися над уровнем кожи, покрытыми массивными, слоистыми гнойными корками. В центральной части очага - абсцесс с разрушением фолликулов. При легком сжатии очага из пораженных фолликулов выделяется много гноя, что по внешнему виду напоминает выделение меда из пчелиных сот, отсюда и наименование этой болезни Kerion Celsi (медовая сота Цельса). Вместе с гноем удаляются волосы. На месте поражения образуются втянутые рубцы, нередко спаянные с апоневрозом.
Инфильтративно-нагноительная трихофития лица (sycosis parasitaria) у детей наблюдается редко, в основном у подростков. Инфильтративные бляшки имеют насыщенно-красный или буровато-ливидный цвет, фолликулярный характер. Границы каждого очага четко очерчены, возвышаются над уровнем окружающей кожи. На поверхности бляшек выражено шелушение, имеется большое количество фолликулярных пустул и гнойных корок. При разрешении процесса образуются гиперпигментированные участки атрофии с легким шелушением.
Все разновидности глубокой трихофитии сопровождаются лимфангитами и увеличением регионарных лимфатических узлов, симптомами интоксикации, субфебрилитетом. Острое течение инфильтративно-нагноительной трихофитии при нерациональном лечении сопровождается диссеминированными вторичными аллергическими высыпаниями (трихофитидами), имеющими обобщающее наименование «микиды». Они могут быть поверхностными, более глубокими и располагаться как регионарно, так и в отдалении.
Диагноз. Распознавание поверхностной и инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы несложно, так как характерные клинические симптомы позволяют отличать ее от микроспории и фавуса. Для поверхностной трихофитии решающими являются низко обломанные волосы, большое число сохранившихся здоровых волос, правильно округлые или овальные очертания очагов, особенно при расположении их на гладкой коже. Обнаружение спор гриба внутри волоса при микроскопическом исследовании подтверждает диагноз. Себорейные высыпания на волосистой части головы и гладкой коже отличаются неправильной конфигурацией, нечеткими границами, островоспалительными симптомами (отечность, насыщенная эритема, выраженный зуд) и отсутствием пораженных волос.
Различать поверхностную трихофитию гладкой кожи и микроспорию гладкой кожи не представляется возможным из-за общности клинических симптомов и наличия однотипного мицелия в чешуйках. Микроскопическое исследование пораженных пушковых волос и зеленая люминесценция в лучах лампы Вуда (при микроспории) дают основание для своевременной постановки диагноза. (Для научных и эпидемиологических целей пользуются, кроме того, культуральной диагностикой). Поверхностную трихофитию приходится дифференцировать с фавусом: отсутствие скутул, «амбарного» запаха, необломанных длинных волос на голове, для которых типичен безжизненный, тусклый («париковый») вид, позволяет исключить фавус.
Инфильтративно-нагноительную трихофитию дифференцируют с глубокими стафилококковыми пустулами, фурункулом, карбункулом и инфильтративно-нагноительной формой микроспории. При глубоких стафилодермиях волосы не поражены, что легко устанавливают микроскопическим исследованием. Микроспорию исключают путем микроскопического или культурального определения возбудителя. Фолликулярный характер поражения и острота процесса позволяют отличить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов.
Микроспории у детей. Среди дерматофитий у детей микроспория встречается наиболее часто, что объясняют выраженной контагиозностью инфекции и вирулентностью ее возбудителей, которых делят на антропофильные и зоофильные. Кантропофильным грибам, паразитирующим только на коже и в ее придатках у человека, относят Microsporum ferrugineum и М. Audouini (последний распространен в странах Европы, а в РФ встречается только у лиц, прибывших из-за рубежа). Из зооантропофильных микроспорумов в РФ наиболее распространен Microsporum lanosum (пушистый, или кошачий). В странах Европы он фигурирует как Microsporum canis. (Разница в терминологии объясняется тем, что в РФ основным распространителем этой инфекции являются кошки, а в странах Европы - собаки). Инфицирование происходит при непосредственном контакте здоровых детей с больными животными или человеком, а также через предметы, загрязненные элементами грибов. Миконосительство среди видимо здоровых кошек и собак объясняет возможность инфицирования и от них, что вызывает большие затруднения при проведении эпидемиологических мероприятий. Микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи в основном болеют дети. У взрослых поражается только гладкая кожа. Ногти вовлекаются в процесс исключительно редко.
Микроспория зооантропофильная. Инкубационный период длится от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Инфицирование обусловлено Microsporum lanosum (canis). Возникают единичные крупные очаги округлых или овальных очертаний, с четкими границами и выраженными воспалительными симптомами. На волосистой части головы видны бляшки насыщенно-красного цвета, инфильтрированные, отечные, возвышающиеся над уровнем кожи, покрытые обильными серыми асбестовидными чешуйками. Все волосы обломаны на уровне 3-8 мм и видны «муфточки», или «чехлики» (состоящие из спор гриба), плотно покрывающие оставшиеся обломки волос. В окружности «материнского», начального, очага много отсевов, возникших вследствие аутоинокуляции. Течение процесса острое.
При инфильтративно-нагноительной форме микроспории (типа Kerion) бывают общие расстройства, лихорадка, недомогание, увеличение регионарных лимфатических узлов и вторичные аллергические высыпаний (микроспориды). Поражение гладкой кожи характеризуется эритемато-сквамозными участками округлых или овальных очертаний с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. На них видны пузырьки, пустулы, подсыхающие в серозно-гнойные корки. Центр очагов более бледной окраски, со значительным шелушением. При множественном распространении очаги склонны к слиянию в крупные участки неправильных полициклических очертаний. Поражение пушковых волос и фолликулов гладкой кожи проявляется перифолликулярными лихеноидными папулами с гиперкератозом устья фоликулов.
Микроспория, обусловленная антропофильным грибом (ржавым микроспорумом), встречается редко. Чаще всего бывают гиперемированные очаги неправильных очертаний с нечеткими границами, напоминающие поверхностную трихофитию. Они также сливаются в крупные участки с микрополициклическими контурами и выраженным шелушением. Волосы обламываются высоко, но не все. Обломки волос окружены плотно прилегающим футляром из спор гриба. Локализация очагов самая разнообразная, но характерно краевое их расположение, особенно в местах перехода волосистой части головы в гладкую кожу.
Вокруг основного, «материнского», очага можно видеть «дочерние», мелкие, очаги, в начальной стадии формирования, в виде розовато-ливидных, мелких фолликулярных, лихеноидных папул или эритемато-сквамозных пятен. При поражении гладкой кожи возникают слегка отечные, застойно гиперемированные инфильтрированные пятна с четкими контурами, кольцевидных или овальных очертаний. Края их выделяются в виде бордюра с везикулами и чешуйко-корочками на поверхности.
В центре кольцевидных элементов (стадия разрешения) окраска обычно более бледная, инфильтрации нет, имеется легкое шелушение. В результате аутоинокуляции в центре повторно возникают высыпания кольцевидной формы с хорошо контурированным периферическим валиком, образуя вписанные друг в друга кольца, напоминающие по форме радужку глаза - «ирис». Ржавый микроспорум чаще инфицирует гладкую кожу с вовлечением в процесс пушковых волос.
Диагноз. Помимо характерной клинической симптоматики, имеет значение зеленая флюоресценция спор гриба в пораженных волосах под лучами лампы Вуда. При дифференциальном диагнозе с трихофитией и фавусом обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, асбестовидное шелушение; рассеянные очаги аутоинокуляции и краевую локализацию очагов при антропофильной микроспории. Результаты микроскопического, культурального и люминесцентного исследования позволяют подтвердить диагноз. При профилактических осмотрах детских коллективов и установлений критерия излеченности также используют люминесцентное исследование.
Фавус. Возбудитель заболевания - антропофильный гриб Т. (Achorion) schonleinii находится внутри волоса и имеет своеобразные булавовидные споры, располагающиеся цепочкой. Инкубационный период неопределенный, от 2-3 недель до 6-12 месяцев и больше, что обусловлено незначительной контагиозностью заболевания и особенностями его патогенеза.
Болеют преимущественно ослабленные, астенизированные дети, страдающие гипотрофией, желудочно-кишечными, нервно-эндокринными заболеваниями, перенесшие тяжелые инфекции. В возникновении фавуса также играют роль неполноценное питание и нерациональный санитарно-гигиенический режим. Заражение происходит при прямом контакте с больными или чаще через зараженные грибами предметы (белье, игрушки). Возбудитель поражает волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти и внутренние органы.
В соответствии с первичными симптомами клинические проявления фавуса делят на 3 разновидности: типичную (или скутулярную), атипичную - сквамозную (или питиреоидную) и импетигинозную.
Основным элементом фавуса волосистой части головы при типичной разновидности является скутула (фавозный щиток), представляющая собой чистую культуру гриба. Она расположена на эритематозно-инфильтративном основании, слегка шелушащемся. Возвышаясь над уровнем кожи, фавозный щиток имеет правильно-округлые очертания, желтовато-бурую окраску и несколько западающую центральную часть (по внешнему виду скутула напоминает миниатюрное блюдце или основание репы). Волосы, пораженные Т. schonleinii, тусклые, атрофичные, безжизненные, ломкие, похожие на волосы старых, неухоженных париков. Для скутулярной формы характерны специфический «амбарный», или «мышиный», запах, зависящий от присутствия в скутулах сопутствующих микроорганизмов, и возникновение рубцовой атрофии на месте щитков.
При импетигинозной разновидности фавуса вместо скутул возникают фолликулярные пустулы, подсыхающие в желтовато-серые, медовые, корки, напоминающие вульгарное импетиго. Сквамозная (питириоидная) форма фавуса протекает в виде эритематозных шелушащихся участков, внешне похожих на себорейную экзему (себероиды). Для обеих атипичных форм фавуса характерны то же своеобразное изменение волос (тусклые, безжизненные, истонченные, как бы запыленные) и исход в рубцовую атрофию.
Фавус гладкой кожи чаще возникает вторично при поражении волосистой части головы и лишь изредка - изолированно. На гладкой коже возможны те же 3 разновидности фавуса. Скутулы располагаются сгруппировано на эритематозном инфильтрированном основании, поражаются пушковые волосы. При питиреоидной форме эритематозные шелушащиеся очаги с нечеткими границами неправильных очертаний, распространяются по периферии и сливаются. У больных с импетигинозной формой поверхностные фолликулярные пустулы группируются на общем эритематозном инфильтрированном основании. Поражение гладкой кожи разрешается бесследно.
Патологические изменения ногтей у детей редки и чаще возникают у взрослых, обычно на кистях. Ногти стоп поражаются редко и лишь при генерализованных формах болезни. Скутулы образуются в толще ногтевой пластинки, вследствие чего деформацию ногтя и подногтевой гиперкератоз обнаруживают на поздних этапах заболевания.
Висцеральные поражения фавозного характера возможны в любом возрасте, возбудитель может распространяться и гематогенно. Описаны фавозные пневмонии, менингиты, поражения желудочно-кишечного тракта, костей. Импетигинозные формы фавуса при распространенной локализации и остром течении нередко осложняют вторичные аллергические высыпания (фавиды), полиморфные по характеру (эритемато-сквамозные, псориазиформные, лихеноидные, ИДИ палуло-пуетулезньщ).
Диагноз всех разновидностей фавуса прост ввиду характерной клинической симптоматики и легко подтверждается обнаружением возбудителя как при микроскопическом, так и при культуральном исследовании. В атипичных случаях (импетигинозная и сквамозная форма) распознавание фавуса облегчают отсутствие островоспалительных симптомов, характерных для стафилококковой фолликулярной пиодермии и себорейной экземы, хроническое торпидное течение. Кроме того, у больных с атипичным фавусом имеется характерное поражение волос, и могут присутствовать другие проявления этой инфекции.
Лечение больных трихофитиями, микроспориями и фавусом. При всех дерматофитиях, за исключением инфильтративно-нагноительной трихофитии, методы терапии идентичны. Изолированное поражение гладкой кожи при поверхностной трихофитии, микроспориях и фавусе успешно лечат с помощью наружных Средств: утром 2-5% спиртовой раствор йода и вечером -мази микозолон, гризеофульвиновая, вилькинсоновая или мазь, содержащая 10 % серы и 3% салициловой кислоты, в течение 2-3 недель. Затем, в качестве поддерживающей терапии, применяют 2 % спиртовой раствор йода ежедневно или через день в течение 3-4 недели.
При поражении волосистой части головы, а также при множественных высыпаниях на гладкой коже используют противогрибковый антибиотик гризеофульвин, который обладает способностью адсорбироваться ороговевающими клетками эпидермиса, волос, ногтей и ногтевого ложа. Применяют гризеофульвин-форте, очищенный высокодисперсный препарат. Суточную дозу его устанавливают с учетом массы тела ребенка - 15-16 мг на 1 кг массы, разделяя ее на 3 приема. Препарат принимают после еды и запивают столовой ложкой растительного масла для лучшей резорбции лекарства в тонкой кишке. Лечение проводят под контролем микроскопического исследования на грибы. До первого отрицательного анализа гризеофульвин-форте назначают ежедневно, затем через день, а после 3-кратного отрицательного исследования на грибы - в виде поддерживающей дозы 2 раза в неделю на протяжении 2 недели.
Одновременно с приемом гризеофульвина проводят наружное лечение. Очаги поражения смазывают 2-5 % спиртовым раствором йода утром, а на ночь 10% серной и 3% салициловой мазью. Отслойку по Ариевичу делают 2-3 раза (ориентировочно 1 раз в 10-12 дней). Волосы регулярно, еженедельно, сбривают, так как гризеофульвин проникает в роговое вещество волоса не более чем на 2-3 мм. Мытье головы с мылом и щеткой, бритье волос повторяют каждые 7-10 дней. Средняя продолжительность лечения при микроспории - от 6 до 10 недель, при трихофитии и фавусе - 5-6 недель.
Лечение гризеофульвином-форте дети переносят хорошо. Побочные явления в виде головной боли, диспепсических расстройств, болей в сердце, дисбактериоз из-за изменения обмена витаминов группы В, лейкопении, эозинофилии, аллергических дерматитов, нарушения порфиринового обмена наблюдаются редко. Обычно эти явления кратковременны и при уменьшении дозы или временном прекращении лекарства быстро исчезают. При обильных аллергических высыпаниях, выраженном зуде, устойчивых диспепсических расстройствах гризеофульвин отменяют и проводят десенсибилизирующее лечение. По исчезновении упомянутых явлений лечение возобновляют, но в половинной дозе в течение первых 2-3 дней. С целью профилактики дисбактериоза на протяжении всего курса гризеофульвинотерапии назначают витамины комплекса В. Препарат противопоказан при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, печени, почек, язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки, порфириновой болезни, активном туберкулезе.
Очаги на гладкой коже при назначении гризеофульвина внутрь также подвергают активной наружной терапии. Пораженные пушковые волосы удаляют отслаивающей мазью Ариевича или проводят отслойку с помощью коллодийной пленки (салициловая и молочная кислоты по 10 г, коллодия 80 мл). Пленку накладывают 2-3 дня, затем на нее поносят 2-5 % салициловую мазь (под вощаную бумагу и вату), после чего пленку вместе с пушковыми волосами легко удаляют. Если отслойка оказалась неполной, процедуру повторяют. В дальнейшем очаги смазывают 2 % спиртовым раствором йода утром и вечером, любой фунгицидной мазью (5 % гризеофульвиновой, 10% серной и 3 % салициловой, мазями Вилькиисона, микозолон, канестен).
У детей с противопоказаниями к гризеофульвинотерапии для эпиляции волос применяют 4% эпилиновый пластырь. Предварительно волосы сбривают, пластырь наносят тонким слоем на очаги. Детям до 6 лет пластырь накладывают однократно на 15- 18 дней, а детям старшего возраста - дважды, меняя повязку через 8 10 дней. У детей легковозбудимых, астенизированных эпиляцию проводят прерывистом методом: в возрасте до 6 лет пластырь накладывают на 3 суток, а затем после 7-дневного перерыва еще на 7-ю дней, детям старше 6 лет - на 1 неделю и после 7-дневного перерыва еще на 10-14 дней. Обычно волосы выпадают через 21-24 дня. В период отсутствия волос назначают фунгицидные средства: днем 2% спиртовой раствор йода, а вечером мазь, содержащую 10% серы и 2-3% салициловой кислоты. Пластырь дозируют в зависимости от массы тела больного: при массе 10 кг - 2 г, 11 кг - 2,5 г, 12 кг - 3 г, 13-14 кг - 3,5 г, 15 кг -3,5-4 г, 16-17 кг -4 г, 18 кг -4,5 г, 19-25 кг -5 г, 26-30 кг - 5,5 г, 31-35 кг -6 г, 36-40 кг - 7-8 г.
Побочные явления (конъюнктивит, блефарит, акнеподобные и фолликулярные сыпи на лице, фолликулярный гиперкератоз на волосистой части головы, головная боль, беспокойный сон, ночные страхи) бывают редко и выражены слабо. При их возникновении пластырь снимают, назначают обильное питье, аскорбиновую кислоту, витамины В6, В2, пиридоксальфосфат, антигистаминные препараты. Через 5-7 дней пластырь можно наложить снова. Противопоказан эпилин при болезнях печени, почек, суставов и нервной системы. Детям до 1 года эпилиновый пластырь не применяют, а после 1 года он разрешен только в стационарных условиях, где еженедельно проводят контроль морфологии крови и мочи.
При отсутствии гризеофульвина и анилинового пластыря или при наличии противопоказаний к их применению назначают рентгеноэпиляцию волосистой части головы. Рентгеновское облучение можно применять детям старше 3 лет по четырехпольной системе. Дробные дозы не превышают 100-150 Р, в сумме их доводят до 400-500 Р на каждое поле. На 14- 16-й день волосы начинают выпадать; мытье теплой водой с мылом и ручная эпиляция ускоряют выпадение волос. Отрастают волосы через 2- 3 месяца. В этот период местное лечение проводят так же, как и при лечении эпилиновым пластырем.
Детям с микроспорией волосистой части головы, которым противопоказаны как гризеофульвин, так и эпилиновый пластырь и рентгеноэпиляция, назначают дийодолеин для наружного смазывания.
В течение 1-2 месяцев очаги ежедневно двукратно смазывают, с периодической отслойкой, еженедельной стрижкой и мытьем головы.
Для объективной оценки результатов любого вида лечения проводят 3-кратное микроскопическое исследование чешуек и волос с 5-7-дневными интервалами тотчас после прекращения лечения. Контрольные исследования проводят в течение 3 месяцев диспансерного наблюдения. Детский коллектив ребенку разрешают посещать после 3 отрицательных результатов анализов, при условии ношения шапочки на голове и после проведения дома заключительной дезинфекции. Через 3 месяца наблюдения выздоровевшего ребенка снимают с контроля.
Лечение инфильтративно-нагноительной трихофитии волосистой части головы и гладкой кожи проводят с учетом интенсивности воспалительного процесса. Вначале применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или примочки и влажно-высыхающие повязки с 2 % раствором борной кислоты, 0,1 % раствором этакридина лактата, 0,02 % раствором фурацилина. После стихания острых явлений назначают 10-15%сер-но-дегтярную мазь или мазь Вилькиисона.
Профилактика. В основу всех предупредительных мероприятий положен разработанный и хорошо оправдавший себя диспансерный метод, который предусматривает обязательную регистрацию всех заболевших с извещением (по установленной форме) вышестоящего кожно-венерологического учреждения и санитарно-эпидемиологической станции, где составляется конкретный план профилактических мер с учетом эпидемиологической обстановки.
Санитарно-эпидемиологическая станция проводит санитарно-дезинфекционные мероприятия и при необходимости извещает ветеринарную службу. Последняя контролирует отлов бродячих кошек и собак, дератизационные мероприятия (при эпизоотии среди грызунов), проводит лечение больных животных. Кожно-венерологические диспансеры осуществляют периодические осмотры детей и обслуживающего персонала детских учреждении, обследование всех членов семьи заболевшего ребенка для выявления источника его заражения и лиц, бывших с ним в контакте.
Если у заболевшего ребенка обнаруживают трихофитию, фавус или зооантропофильную микроспорию, всех детей, находившихся с ним в контакте, осматривают 2 раза с интервалом в 1 неделю. При обнаружении у заболевшего антропофильной микроспории осмотры производят через каждые 5 дней в течение 5-6 недель (срок инкубационного периода). При этом виде микроспории устанавливают карантин на 6 недель с момента обнаружения последнего случая заболевания, а при микроспории, обусловленной М. canis, трихофитии и фавусе - на 4 недели. Ребенка, болевшего дерматофитиями, допускают в детский коллектив при 3-кратном отрицательном результате исследования на грибы после окончания лечения.
В детских учреждениях необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим, дети должны иметь индивидуальные головные уборы, полотенца и белье. Проводят систематический санитарный надзор за парикмахерскими, банями, душевыми с регулярным осмотром всех работников этих учреждений.
Большое значение в борьбе с грибковыми заболеваниями имеет широкая санитарно-просветительная работа, особенно среди школьников, родителей, учащихся, работников детских учреждений, учителей. В беседах и лекциях указывают на опасность заражения при пользовании чужими предметами туалета, головными уборами, при игре с бродячими собаками и кошками, а также на необходимость выполнения санитарных правил в парикмахерских. Степень распространения заразных грибковых заболеваний находится в зависимости от социальных и гигиенических условий жизни населения и его санитарной грамотности.