Измерение венозного давления у детей
Определение венозного давления применяется в качестве критерия работоспособности сердца, с одной стороны, и состояния сосудистого тонуса на периферии,- с другой. При сердечной слабости, когда в связи с ослаблением силы правого желудочка развивается застой крови в большом круге кровообращения, давление в венах повышается. При слабости кровообращения в связи с коллапсом происходит уменьшение количества циркулирующей крови за счет задержки ее в кровяных депо брюшной полости, развивается снижение венозного давления. К повышению венозного давления ведет также сдавление полых вен опухолями, спайками, а также перикардиальным выпотом. Надо помнить, что на величине венозного давления сказывается фаза дыхания - при вдохе оно падает, при выдохе, особенно при крике, сильном натуживании,- повышается. Для его измерения до последнего времени пользовались прямым кровавым методом, при котором в вену вводится игла, соединенная с манометром. При таком способе у детей первого года жизни получали цифры 70-130 мм водяного столба, в возрасте 2-3 лет - 48-105 мм, у дошкольников - 90-120 мм (по Алянской) и 46-98 мм (по Красик), в возрасте 8-15 лет - 60-100 мм (по Алянской) и 85-95 мм (по Д. С. Буяновской).
Метод прямого кровавого определения давления у детей по понятным причинам имеет ряд отрицательных сторон. В последнее время А. П. Беловой предложен метод бескровного определения венозного давления, изученный в клинике, руководимой А. Ф. Туром. Приводим его описание.
Предлагаемая методика исследования представляет собой сочетание ллетизмографии со сфигмоманометрией в модификации, предложенной В. А. Вальдманом в 1947 г. и разработанной отделом общей физиологии ВИЭМ под руководством Н. И. Аринчина.
Исследование, как правило, производится рано утром, натощак, после ночного сна. Непосредственно перед исследованием ребенок отдыхает в кресле 10-15 минут. При исследовании ребенка усаживают в удобное кресло, руку его свободно опускают вниз, а затем в локте сгибают под прямым углом. После этого конечность до локтя вкладывают в предварительно растянутую перчатку плетизмографа, укрепляют в нем и в области верхней трети предплечья укрепляют в плетизмографе при помощи мягких ватных или матерчатых валиков, чтобы избежать выталкивания резиновой перчатки между рукой и стенкой плетизмографа во время заполнения последнего водой.
Локоть вкладывают в подвижной подлокотник, выложенный для удобства мягкими подушечками. Подлокотник приближают к плетизмографу настолько, чтобы рука плотно входила в плетизмограф и не двигалась. Если рука не будет достаточно хорошо закреплена в цилиндре плетизмографа, то вода при его заполнении будет выталкивать руку. После укрепления руки плетизмограф заполняют водой настолько, чтобы нижний край опущенного в водяной манометр поплавка находился на уровне нуля. Температура воды Б плетизмографе во время исследования должна быть 37°.
Путем многократной проверки было установлено, что за время исследования температура воды в плетизмографе снижается на 5°. Поэтому для заполнения плетизмографа следует брать воду температуры 40°, при выходе она снижается до 35, т. е. в среднем при исследовании температура в плетизмографе равна 37.
На другую руку надевают обыкновенную манжетку от аппарата Рива-Роччи шириной 12 см. На грудной клетке укрепляют пневмограф, соединенный также с одним из писчиков. Все писчики предварительно выравнивают на одной вертикальной линии. Для того чтобы на ленте было видно их расположение и можно было установить одновременность измерения всех показателей, в манжетку на руке накачивают очень небольшое количество воздуха. Писчик, соединенный с манжеткой, прочерчивает небольшую вертикаль. Затем ребенку предлагают вдохнуть. При вдохе писчик, соединенный с пневмографом, и писчик водного манометра одновременно прочерчивают 2 вертикальные линии. Когда все линии совпадают, включается кимограф и отметчик времени, и начинается исследование. Скорость движения ленты 16 см в минуту. На ленте вычерчиваются 4 линии (сверху вниз): I - отметка времени, II - кривая дыхания, III-линия давления в манжетке, IV - плетизмографическая кривая.
Когда плетизмограмма совершенно выравнивается и начинает давать хорошую, ровную, так называемую нулевую плетизмограмму, приступают к измерению артериального и венозного давления.
Для измерения артериального и венозного давления (при подозрении на гипертонию) в манжетку и одновременно в ртутный манометр очень небольшими порциями накачивают воздух так, чтобы писчик, соединенный с манжеткой на руке и ртутным манометром, выписывал постепенно поднимающуюся вверх кривую линию. Сжимая плечо, манжетка затрудняет отток крови сначала по периферическим, а затем по глубоко лежащим венам руки и, наконец, прекращает его полностью. Дальнейшее увеличение давления в манжетке ведет к сжатию артерий и прекращению притока крови. Затруднение оттока крови по венам при хорошем притоке ее по артериям вызывает увеличение объема конечности, а это сразу отражается на плетизмограмме - плетизмографическая кривая начинает подниматься вверх параллельно увеличению объема конечности до момента закрытия артерий. В момент закрытия артерий осцилляции на плетизмограмме исчезают; плетизмограмма превращается в прямую линию, на которой в редких случаях бывают выражены дыхательные колебания, совпадающие с подобными колебаниями на кривой дыхания. Некоторое время, несмотря на прекращение пульсации на плетизмографической кривой, мы продолжаем увеличивать давление в манжетке. Конечность не увеличивается в объеме, плетизмограмма продолжает оставаться прямой линией. Убедившись в этом, начинаем постепенно снижать давление в манжетке. Писчик ртутного манометра, соединенного с манжеткой, идет вниз. На каком-то определенном уровне на плетизмографической кривой вновь появляется пульсация. Но плетизмографическая кривая не идет параллельно кривой, характеризующей давление в манжетке, а дает дополнительный подъем за счет притекшей в открывшиеся артерии крови при отсутствии оттока, так как вены еще закрыты. Объем конечности нарастает до определенного уровня. Когда же начинают открываться вены, плетизмограмма постепенно снижается и приходит к своему исходному уровню. Через 10-20 секунд у здоровых детей кривая принимает свой первоначальный характер. Таких измерений за время одного исследования проводилось три с промежутками между ними в 1-1,5 минуты. Каждое измерение продолжается от 48 до 60 секунд. Все исследование длится 6-8 минут.
Величина венозного и артериального давления на записи определяется путем измерения перпендикуляра, восстановленного от нулевой линии, прочерченной писчиком ртутного манометра, до пересечения его с вычерченной кривой давления в манжетке под контролем плетизмограммы.
Показатели давления исчисляются в миллиметрах ртутного столба.
Относительная величина перпендикуляра, характеризующего уровень подъема плетизмографической кривой вверх, при затруднении оттока может характеризовать индивидуальное состояние венозного тонуса.
Исчезновение осцилляции на плетизмограмме соответствует максимальному артериальному давлению в момент закрытия артерий.
При снижении давления в манжетке - постепенно открывается просвет артерий и становится возможным измерение максимального артериального давления. Понижение общего уровня кривой плетизмограммы свидетельствует об улучшении венозного оттока, который может определить венозный тонус.
Наряду с показателями кровяного давления полученная нами кривая характеризует также состояние тонуса сосудов. Конфигурация кривой сосудистого тонуса конечности графически (в показателях давления) характеризует в динамике силу обратного давления стенок сосудов при искусственном растяжении их кровью. По характеру кривых и скорости достижения нормы плетизмографической кривой после функциональной пробы, какой является сдавление конечности манжеткой, можно судить о рефлекторной регуляции тонуса сосудов.
При некоторых патологических состояниях первый и второй подъемы плетизмограммы бывают настолько велики, что выходят за пределы ленты. Это является показателем снижения тонуса сосудов.
Резко повышенный тонус сосудов не дает подъемов. Плетизмографическая кривая в период сдавления конечности и ослабления сдавления остается плоской. На такой кривой можно определить только максимальное артериальное давление. Венозное давление определению не поддается.
Читать далее Высокое артериальное давление у детей
Метод прямого кровавого определения давления у детей по понятным причинам имеет ряд отрицательных сторон. В последнее время А. П. Беловой предложен метод бескровного определения венозного давления, изученный в клинике, руководимой А. Ф. Туром. Приводим его описание.
Предлагаемая методика исследования представляет собой сочетание ллетизмографии со сфигмоманометрией в модификации, предложенной В. А. Вальдманом в 1947 г. и разработанной отделом общей физиологии ВИЭМ под руководством Н. И. Аринчина.
Исследование, как правило, производится рано утром, натощак, после ночного сна. Непосредственно перед исследованием ребенок отдыхает в кресле 10-15 минут. При исследовании ребенка усаживают в удобное кресло, руку его свободно опускают вниз, а затем в локте сгибают под прямым углом. После этого конечность до локтя вкладывают в предварительно растянутую перчатку плетизмографа, укрепляют в нем и в области верхней трети предплечья укрепляют в плетизмографе при помощи мягких ватных или матерчатых валиков, чтобы избежать выталкивания резиновой перчатки между рукой и стенкой плетизмографа во время заполнения последнего водой.
Локоть вкладывают в подвижной подлокотник, выложенный для удобства мягкими подушечками. Подлокотник приближают к плетизмографу настолько, чтобы рука плотно входила в плетизмограф и не двигалась. Если рука не будет достаточно хорошо закреплена в цилиндре плетизмографа, то вода при его заполнении будет выталкивать руку. После укрепления руки плетизмограф заполняют водой настолько, чтобы нижний край опущенного в водяной манометр поплавка находился на уровне нуля. Температура воды Б плетизмографе во время исследования должна быть 37°.
Путем многократной проверки было установлено, что за время исследования температура воды в плетизмографе снижается на 5°. Поэтому для заполнения плетизмографа следует брать воду температуры 40°, при выходе она снижается до 35, т. е. в среднем при исследовании температура в плетизмографе равна 37.
На другую руку надевают обыкновенную манжетку от аппарата Рива-Роччи шириной 12 см. На грудной клетке укрепляют пневмограф, соединенный также с одним из писчиков. Все писчики предварительно выравнивают на одной вертикальной линии. Для того чтобы на ленте было видно их расположение и можно было установить одновременность измерения всех показателей, в манжетку на руке накачивают очень небольшое количество воздуха. Писчик, соединенный с манжеткой, прочерчивает небольшую вертикаль. Затем ребенку предлагают вдохнуть. При вдохе писчик, соединенный с пневмографом, и писчик водного манометра одновременно прочерчивают 2 вертикальные линии. Когда все линии совпадают, включается кимограф и отметчик времени, и начинается исследование. Скорость движения ленты 16 см в минуту. На ленте вычерчиваются 4 линии (сверху вниз): I - отметка времени, II - кривая дыхания, III-линия давления в манжетке, IV - плетизмографическая кривая.
Когда плетизмограмма совершенно выравнивается и начинает давать хорошую, ровную, так называемую нулевую плетизмограмму, приступают к измерению артериального и венозного давления.
Для измерения артериального и венозного давления (при подозрении на гипертонию) в манжетку и одновременно в ртутный манометр очень небольшими порциями накачивают воздух так, чтобы писчик, соединенный с манжеткой на руке и ртутным манометром, выписывал постепенно поднимающуюся вверх кривую линию. Сжимая плечо, манжетка затрудняет отток крови сначала по периферическим, а затем по глубоко лежащим венам руки и, наконец, прекращает его полностью. Дальнейшее увеличение давления в манжетке ведет к сжатию артерий и прекращению притока крови. Затруднение оттока крови по венам при хорошем притоке ее по артериям вызывает увеличение объема конечности, а это сразу отражается на плетизмограмме - плетизмографическая кривая начинает подниматься вверх параллельно увеличению объема конечности до момента закрытия артерий. В момент закрытия артерий осцилляции на плетизмограмме исчезают; плетизмограмма превращается в прямую линию, на которой в редких случаях бывают выражены дыхательные колебания, совпадающие с подобными колебаниями на кривой дыхания. Некоторое время, несмотря на прекращение пульсации на плетизмографической кривой, мы продолжаем увеличивать давление в манжетке. Конечность не увеличивается в объеме, плетизмограмма продолжает оставаться прямой линией. Убедившись в этом, начинаем постепенно снижать давление в манжетке. Писчик ртутного манометра, соединенного с манжеткой, идет вниз. На каком-то определенном уровне на плетизмографической кривой вновь появляется пульсация. Но плетизмографическая кривая не идет параллельно кривой, характеризующей давление в манжетке, а дает дополнительный подъем за счет притекшей в открывшиеся артерии крови при отсутствии оттока, так как вены еще закрыты. Объем конечности нарастает до определенного уровня. Когда же начинают открываться вены, плетизмограмма постепенно снижается и приходит к своему исходному уровню. Через 10-20 секунд у здоровых детей кривая принимает свой первоначальный характер. Таких измерений за время одного исследования проводилось три с промежутками между ними в 1-1,5 минуты. Каждое измерение продолжается от 48 до 60 секунд. Все исследование длится 6-8 минут.
Величина венозного и артериального давления на записи определяется путем измерения перпендикуляра, восстановленного от нулевой линии, прочерченной писчиком ртутного манометра, до пересечения его с вычерченной кривой давления в манжетке под контролем плетизмограммы.
Показатели давления исчисляются в миллиметрах ртутного столба.
Относительная величина перпендикуляра, характеризующего уровень подъема плетизмографической кривой вверх, при затруднении оттока может характеризовать индивидуальное состояние венозного тонуса.
Исчезновение осцилляции на плетизмограмме соответствует максимальному артериальному давлению в момент закрытия артерий.
При снижении давления в манжетке - постепенно открывается просвет артерий и становится возможным измерение максимального артериального давления. Понижение общего уровня кривой плетизмограммы свидетельствует об улучшении венозного оттока, который может определить венозный тонус.
Наряду с показателями кровяного давления полученная нами кривая характеризует также состояние тонуса сосудов. Конфигурация кривой сосудистого тонуса конечности графически (в показателях давления) характеризует в динамике силу обратного давления стенок сосудов при искусственном растяжении их кровью. По характеру кривых и скорости достижения нормы плетизмографической кривой после функциональной пробы, какой является сдавление конечности манжеткой, можно судить о рефлекторной регуляции тонуса сосудов.
При некоторых патологических состояниях первый и второй подъемы плетизмограммы бывают настолько велики, что выходят за пределы ленты. Это является показателем снижения тонуса сосудов.
Резко повышенный тонус сосудов не дает подъемов. Плетизмографическая кривая в период сдавления конечности и ослабления сдавления остается плоской. На такой кривой можно определить только максимальное артериальное давление. Венозное давление определению не поддается.
Читать далее Высокое артериальное давление у детей