Топическая диагностика поражений черепно-мозговых нервов заднего мозга
В спинном мозгу воспринимающая часть рефлекторных центров расположена в виде непрерывных тяжей задних рогов, а исполнительная часть - в виде также непрерывных тяжей передних рогов. В мозговом стволе нет такой непрерывности. Как воспринимающие, так и исполнительные части представлены отдельными рецепторными и эффекторными ядрами (ядра черепных нервов).
Как в спинном мозгу к двигательным клеткам передних рогов подходят аксоны пирамидного пути, берущего начало в коре головного мозга, так и в стволовой части мозга к двигательным ядрам черепных нервов подходят нервные волокна, начинающиеся в двигательной области коры. Но эти волокна здесь называются не пирамидными, а кортиконуклеарными или супрануклеарными путями. Таким образом, и здесь путь произвольных движений состоит из двух нейронов - центрального и периферического. В зависимости от этого в клинике различают центральный тип поражения двигательных черепных нервов (повреждение супрануклеарных связей) и периферический тип (повреждение ядер или корешков). В диагностике имеет значение тот факт, что супрануклеарная иннервация для двигательных черепных нервов осуществляется из обоих полушарий мозга. Исключением является ядро подъязычного нерва и часть ядра лицевого нерва, иннервирующая нижнюю мускулатуру лица. Для этих же ядер супрануклеарная иннервация осуществляется только из противоположного полушария. Поэтому при высоком поражении супрануклеарных путей одного полушария практически страдают только два черепных нерва (подъязычный и частично лицевой). Функции же остальных двигательных нервов заметно не страдают.
Как уже было сказано, в области заднего мозга располагаются ядра XII, X, IX, VIII, VII, VI, V черепных нервов. Ядро XI нерва лежит в спинном мозгу, и поэтому он с большим правом может быть отнесен к спинальным нервам.
XII пара, подъязычный нерв. Ядро этого нерва расположено в каудальной части ромбовидной ямки. От клеток ядра начинаются корешковые волокна, образующие нерв. Последний выходит на основании мозга между пирамидой и оливой. Из полости черепа нерв выходит через канал подъязычного нерва в затылочной кости, погружаясь в толщу мышц языка. К каждому ядру подъязычного нерва подходят кортиконуклеарные волокна из противоположного полушария мозга. Перекрест этих связей происходит на уровне самого ядра. Поражение ядра или корешка нерва (периферический тип поражения) при двустороннем поражении вызывает паралич языка и атрофию всей его мускулатуры, при одностороннем поражении - атрофию одноименной половины языка. При двустороннем поражении подъязычного нерва движения языка становятся минимальными вплоть до полной его неподвижности, когда атрофированный язык в виде бугристой пластинки пассивно лежит на дне полости рта. Расстройство речевой артикуляции при этом достигает высокой степени и доходит до полной анартрии. Заметно нарушается при этом и процесс жевания, поскольку язык не выполняет своей функции размешивания пищи и проталкивания пищевого комка. Одностороннее поражение подъязычного нерва обычно нерезко сказывается на двигательных функциях языка ввиду тесного переплетения мышечных волокон обеих его половин. При этом кончик высунутого из полости рта языка отклоняется в сторону очага вследствие паралича т. genio-glossus (язык «показывает» сторону поражения). В положении на дне полости рта язык отклоняется в противоположную сторону вследствие паралича собственных мышц и превалирования здоровой стороны. В известной степени страдает и артикуляция: речь делается заметно дизартричной.
При ядерных поражениях нерва в отличие от корешковых атрофия выявляется в более ранние сроки. Она резче выражена и сопровождается фибриллярными подергиваниями. Последние особенно отчетливо видны в начальных стадиях поражения ядра, когда раздражение еще превалирует над атрофией. Можно руководствоваться и следующим признаком, позволяющим отличить ядерное поражение XII нерва от корешкового. При ядерном поражении подъязычного нерва, помимо поражения мышц языка, страдает также m. orbicularis oris (иннервируемая, как известно, лицевым нервом) при сохранности движений остальной лицевой мускулатуры. Последнее обстоятельство объясняется, по-видимому, тем, что иннервация т. orbicularis oris осуществляется волокнами, идущими в составе лицевого нерва, но берущими начало из ядра hypoglossi, что в известной мере может быть понято в свете общности филогенеза функции языка и круговой мышцы рта.
При одностороннем поражении кортиконуклеарной иннервации подъязычного нерва (супрануклеарный или центральный тип поражения) движения языка заметно не нарушены. При высовывании языка из полости рта кончик его уклоняется в сторону, противоположную очагу. При двустороннем поражении кортиконуклеарных путей функции языка значительно расстраиваются, являясь частью синдрома, известного под названием псевдобульбарного паралича. Атрофия мышц языка при поражении супрануклеарной иннервации не наступает.
XI пара, добавочный нерв. Ядро этого нерва расположено на уровне I-V шейных сегментов позади бокового рога. Корешковые волокна добавочного нерва, выходя из боковой части спинного мозга, постепенно сливаются, образуя нерв. Последний входит в полость черепа через большое затылочное отверстие и оттуда вместе с блуждающим нервом выходит через яремное отверстие.
Добавочный нерв иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При одностороннем поражении ядра или корешка этого нерва голова повернута в противоположную очагу сторону и несколько запрокинута назад, подбородок приподнят. Одноименную руку не удается приподнять выше горизонтали. При двусторонних поражениях добавочного нерва голова запрокинута назад вследствие превалирования силы задних шейных мышц. Повороты головы в стороны невозможны. Ограничены движения рук выше горизонтали. При поражении ядра, корешка нерва наблюдается атрофический (периферический) паралич иннервируемых мышц.
В некоторых случаях наблюдается картина раздражения XI пары, проявляющаяся тоническими (реже клоническими) судорогами в мышцах, иннервируемых добавочным нервом (кивательные движения головы, подергивания головы в противоположную сторону, спастическая кривошея). Одностороннее надъядерное (супрануклеарное) поражение добавочного нерва не вызывает нарушения функции, так как оно компенсируется кортиконуклеарной иннервацией другого полушария. При двустороннем поражении заметно ограничены движения головы и рук.
Как в спинном мозгу к двигательным клеткам передних рогов подходят аксоны пирамидного пути, берущего начало в коре головного мозга, так и в стволовой части мозга к двигательным ядрам черепных нервов подходят нервные волокна, начинающиеся в двигательной области коры. Но эти волокна здесь называются не пирамидными, а кортиконуклеарными или супрануклеарными путями. Таким образом, и здесь путь произвольных движений состоит из двух нейронов - центрального и периферического. В зависимости от этого в клинике различают центральный тип поражения двигательных черепных нервов (повреждение супрануклеарных связей) и периферический тип (повреждение ядер или корешков). В диагностике имеет значение тот факт, что супрануклеарная иннервация для двигательных черепных нервов осуществляется из обоих полушарий мозга. Исключением является ядро подъязычного нерва и часть ядра лицевого нерва, иннервирующая нижнюю мускулатуру лица. Для этих же ядер супрануклеарная иннервация осуществляется только из противоположного полушария. Поэтому при высоком поражении супрануклеарных путей одного полушария практически страдают только два черепных нерва (подъязычный и частично лицевой). Функции же остальных двигательных нервов заметно не страдают.
Как уже было сказано, в области заднего мозга располагаются ядра XII, X, IX, VIII, VII, VI, V черепных нервов. Ядро XI нерва лежит в спинном мозгу, и поэтому он с большим правом может быть отнесен к спинальным нервам.
XII пара, подъязычный нерв. Ядро этого нерва расположено в каудальной части ромбовидной ямки. От клеток ядра начинаются корешковые волокна, образующие нерв. Последний выходит на основании мозга между пирамидой и оливой. Из полости черепа нерв выходит через канал подъязычного нерва в затылочной кости, погружаясь в толщу мышц языка. К каждому ядру подъязычного нерва подходят кортиконуклеарные волокна из противоположного полушария мозга. Перекрест этих связей происходит на уровне самого ядра. Поражение ядра или корешка нерва (периферический тип поражения) при двустороннем поражении вызывает паралич языка и атрофию всей его мускулатуры, при одностороннем поражении - атрофию одноименной половины языка. При двустороннем поражении подъязычного нерва движения языка становятся минимальными вплоть до полной его неподвижности, когда атрофированный язык в виде бугристой пластинки пассивно лежит на дне полости рта. Расстройство речевой артикуляции при этом достигает высокой степени и доходит до полной анартрии. Заметно нарушается при этом и процесс жевания, поскольку язык не выполняет своей функции размешивания пищи и проталкивания пищевого комка. Одностороннее поражение подъязычного нерва обычно нерезко сказывается на двигательных функциях языка ввиду тесного переплетения мышечных волокон обеих его половин. При этом кончик высунутого из полости рта языка отклоняется в сторону очага вследствие паралича т. genio-glossus (язык «показывает» сторону поражения). В положении на дне полости рта язык отклоняется в противоположную сторону вследствие паралича собственных мышц и превалирования здоровой стороны. В известной степени страдает и артикуляция: речь делается заметно дизартричной.
При ядерных поражениях нерва в отличие от корешковых атрофия выявляется в более ранние сроки. Она резче выражена и сопровождается фибриллярными подергиваниями. Последние особенно отчетливо видны в начальных стадиях поражения ядра, когда раздражение еще превалирует над атрофией. Можно руководствоваться и следующим признаком, позволяющим отличить ядерное поражение XII нерва от корешкового. При ядерном поражении подъязычного нерва, помимо поражения мышц языка, страдает также m. orbicularis oris (иннервируемая, как известно, лицевым нервом) при сохранности движений остальной лицевой мускулатуры. Последнее обстоятельство объясняется, по-видимому, тем, что иннервация т. orbicularis oris осуществляется волокнами, идущими в составе лицевого нерва, но берущими начало из ядра hypoglossi, что в известной мере может быть понято в свете общности филогенеза функции языка и круговой мышцы рта.
При одностороннем поражении кортиконуклеарной иннервации подъязычного нерва (супрануклеарный или центральный тип поражения) движения языка заметно не нарушены. При высовывании языка из полости рта кончик его уклоняется в сторону, противоположную очагу. При двустороннем поражении кортиконуклеарных путей функции языка значительно расстраиваются, являясь частью синдрома, известного под названием псевдобульбарного паралича. Атрофия мышц языка при поражении супрануклеарной иннервации не наступает.
XI пара, добавочный нерв. Ядро этого нерва расположено на уровне I-V шейных сегментов позади бокового рога. Корешковые волокна добавочного нерва, выходя из боковой части спинного мозга, постепенно сливаются, образуя нерв. Последний входит в полость черепа через большое затылочное отверстие и оттуда вместе с блуждающим нервом выходит через яремное отверстие.
Добавочный нерв иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При одностороннем поражении ядра или корешка этого нерва голова повернута в противоположную очагу сторону и несколько запрокинута назад, подбородок приподнят. Одноименную руку не удается приподнять выше горизонтали. При двусторонних поражениях добавочного нерва голова запрокинута назад вследствие превалирования силы задних шейных мышц. Повороты головы в стороны невозможны. Ограничены движения рук выше горизонтали. При поражении ядра, корешка нерва наблюдается атрофический (периферический) паралич иннервируемых мышц.
В некоторых случаях наблюдается картина раздражения XI пары, проявляющаяся тоническими (реже клоническими) судорогами в мышцах, иннервируемых добавочным нервом (кивательные движения головы, подергивания головы в противоположную сторону, спастическая кривошея). Одностороннее надъядерное (супрануклеарное) поражение добавочного нерва не вызывает нарушения функции, так как оно компенсируется кортиконуклеарной иннервацией другого полушария. При двустороннем поражении заметно ограничены движения головы и рук.