Опущение и выпадение влагалища и матки, симптомы и лечение
У женщин преимущественно после 40 лет часто встречается опущение стенок влагалища и матки. Эта медленно прогрессирующая патология причиняет постоянные страдания и снижает трудоспособность. Кроме того, последствия ее могут быть угрожающими для жизни больных.
Ведущую роль в возникновении заболевания играет нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота (диафрагмы, передней стенки живота, мышц тазового дна), в связи с чем они теряют способность удерживать петли кишечника, матку и придатки в состоянии подвешивания, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно. Нарушение синергизма происходит в результате повреждения тазового дна (родовая травма, разрывы промежности, повторные растяжения и перерастяжения тазового дна, врожденные и приобретенные нарушения иннервации). В таких случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно ответить напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение тела матки: единственно правильным является положение в антефлексии - антеверсии. В норме при действии силы матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При ретроверсии и несостоятельности тазового дна, приводящем к значительному расширению hiatus genitalis, создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем матка и вместе с ней придатки. Значительно растягивается связочный аппарат, нарушаются васкуляризация, отток лимфы и трофика.
Симптомы. Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:
I степень - шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;
II - наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище;
III (выпадение - prolapsus uteri) - вся матка и в значительное степени стенки влагалища расположены вне половой щели.
Некоторые авторы II степень опущения называют частичным выпадением.
При опущении и выпадении матки наступают значительные топографические изменения в расположении не только половых, но и соседних органов, особенно мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе опущения образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При hernia vaginalis anterior грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, иногда уретру и очень редко кишечник. При hernia vaginalis posterior в грыжевом мешке находится передняя стенка прямой кишки и редко петли кишечника.
При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдается выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через заднюю стенку влагалища.
При опущении и выпадении матки часто наблюдаются удлинение шейки матки и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит; отмечается сухость стенок влагалища, истончение слизистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; гистологически обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер- и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице, затруднение при ходьбе, снижение трудоспособности.
Изменения наступают также и в мочевой системе. Многие больные жалуются на частое мочеиспускание, недержание мочи; реже наступает острая ее задержка. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию. При хромоцистоскопии обнаруживают трабекулярность и углубления слизистой, изменения в положении устья мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров, при экскреторной урографии - атонию и расширение мочеточников, нефроптоз, при скеннировании почек и реографии - нарушение функции почек. Изменения в мочевой системе вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.
Нарушения функции кишечника отмечаются реже (недостаточность анального сфинктера, геморрой, запор, недержание кала и газов).
Распознать заболевание, как правило, нетрудно. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика между опущением и опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста гартнерового хода, миома матки, фибромиома, воспалительный инфильтрат), а также между пролежнем и раком шейки матки или стенок влагалища.
Профилактика выпадения половых органов заключается в правильном ведении родов, избежании оперативных влагалищных вмешательств, бережном их выполнении при необходимости, тщательном зашивании разрывов мягких тканей родовых путей, а также своевременном оперативном лечении больных при небольшой степени опущения. Целесообразно женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений. Далее о профилактике в статье Профилактика и лечение опущений и выпадений влагалища и матки
Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки - консервативные и оперативные.
К ортопедическому (протезному) лечению прибегают крайне редко и преимущественно используют пессарии разных моделей. Наиболее часто употребляют круглый пессарий, однако применяют и эксцентрические, полые, тарелко-, чаше-, сито- и дугообразные и др. Пессарий вводят в косом направлении по отношению к вульве, затем путем давления на промежность придают ему правильное положение во влагалище. Пессарий ложится косо, почти горизонтально, упирается в тазовое дно, а передним сегментом - в лонную дугу. Форма и величина пессария подбирается индивидуально, и только спустя несколько дней можно установить его пригодность.
Женщины, применяющие пессарий, должны находиться под постоянным врачебным контролем, так как часто наблюдаются серьезные осложнения: раздражение слизистой влагалища, ее отек, гнойные выделения, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастания пессария в ткани влагалища (или шейки матки в просвет пессария и ее ущемление), образование пузырно- и прямокишечно-влагалищных свищей, инкрустация солями, шероховатость кольца и др. Для профилактики подобных осложнений назначают спринцевания, ежемесячно промывают пессарий, а также проводят санацию слизистой, чередуют применение пессария с мазевыми тампонами, используют пессарии других моделей и т. д.
Очень часто из-за недостаточности тазового дна пессарии бесцельно применять с самого начала. В таких случаях используют гистерофоры (укрепленный на специальном поясе поддерживающий аппарат) или обычные больших размеров тампоны, которые крепят к туловищу Т-образной повязкой.
Ортопедическое лечение является симптоматическим, выпадение предупреждается только благодаря перерастяжению вправленной стенки влагалища, в связи с чем угроза выпадения возрастает, что заставляет постепенно увеличивать диаметр пессария. Такое лечение бывает успешным только при умеренных опущениях, когда с возрастом старческая инволюция половых органов приводит к значительному сужению влагалища.
Все это диктует необходимость лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки оперативным путем, за исключением случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано (диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, зоб, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, легких и др.).
Хирургические способы лечения. В выборе способа операции большую роль играют опыт хирурга, а также возраст больной, состояние ее организма, наличие тех или иных патологических изменений половых органов и др. (Подробно о способах - Хирургическое лечение выпадения и опущения влагалища и матки)
Пластика передней стенки влагалища. На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1-2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. Затем соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2-3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.
Кольпоперинеоррафия. На задней стенке влагалища отсепаровывают лоскут треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. В тех случаях, когда имеется выпячивание прямой кишки в полость влагалища, ее следует ушить несколькими кисетными или поперечно расположенными кетгутовыми швами. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением леваторов из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся леваторах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием леваторов вместе с покрывающими их фасциями. Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.
Срединная кольпоррафия применяется у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, у которых нельзя применять более радикальные операции. Она технически проста, легко переносится больными, результаты как ближайшие, так и отдаленные благоприятны. Противопоказаниями являются недостаточность функции сфинктера мочевого пузыря и патологические изменения шейки матки.
На передней и задней стенках влагалища высепаровывают симметричные прямоугольной или трапециевидной формы лоскуты, величина которых зависит от степени выпадения стенок влагалища. Затем раневые поверхности сшивают между собой, соединяя сначала кетгутовыми швами основания отсепарованных поверхностей и погружая шейку матки вглубь. По мере дальнейшего наложения швов шейка постепенно приподымается кверху. По бокам вдоль сшитых участков передней и задней стенок влагалища образуются боковые карманы, сообщающиеся спереди шейки матки.
Неполное закрытие влагалища (неполный кольпоперинеоклейзис) проводится у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, легко переносится больными.
В области задней спайки и по бокам от нее, на границе кожи и слизистой влагалища делают разрез. Отделяют заднюю стенку влагалища от прямой кишки. На 1 см от наружного отверстия уретры рассекают слизистую влагалища и продолжают разрез по внутреннему краю малой половой губы по направлению к боковым краям предыдущего разреза. Параллельно этому проводят второй разрез по слизистой влагалища, отступя от первого на 3 см. Ограниченную разрезами часть влагалищной стенки удаляют. Возникает обширная ранёвая поверхность, которую сшивают кетгутовыми швами в три и более этажей. При этом влагалище резко суживается и образуется прочная перегородка, предохраняющая матку от выпадения.
Манчестерская операция применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий).
Л. С. Персианинов указывает, что при одновременно проводимой ампутации шейки матки нарушается или исключается возможность последующей беременности, поэтому не рекомендуется применять ее в детородном возрасте.
Производят продольный разрез передней стенки влагалища или разрез, как при передней кольпоррафии. Отсепаровывают мочевой пузырь и кардинальные связки, нижние отрезки их берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают, а натянутые культи пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно-пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.
Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.
Влагалищно-пузырная интерпозиция матки особенно показана при опущении матки, передней стенки влагалища и дна мочевого пузыря (с частичным недержанием мочи). Условиями для ее проведения являются достаточная величина тела матки, отсутствие патологических изменений ее шейки и тела, исключение беременности в будущем.
Производят передний кольпотомный разрез, через него выводят тело матки, которое размещают под мочевым пузырем. Брюшину пузырно-маточной складки пришивают узловыми швами к задней стенке матки в области внутреннего зева или несколько выше. Рану закрывают слизистой влагалища, пришивая ее лоскуты к передней стенке перемещенного тела матки. Это создает хорошую опору для дна мочевого пузыря.
Операция технически проста, однако нередко возникают осложнения (нагноения, цисталгии, рецидивы). Поэтому Л. С. Персианинов использует ее лишь в единичных случаях.
Вентросуспензия и вентрофиксация матки направлены на укрепление матки к передней брюшной стенке.
Способ вентросуспензии (Долери-Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кипарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен способу Долери-Джиллиама. По Бардеску, выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди-Вебстеру, круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в Широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке. После этого операцию заканчивают, как при способе Долери-Джиллиама.
После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы. Между маткой и передней брюшной стенкой возникают карманы, в которые могут попадать петли кишечника, что может вызывать непроходимость. С целью предупреждения этого грозного осложнения ряд авторов рекомендуют производить облитерацию пузырно-маточного кармана, что, несомненно, является весьма существенным дополнением к операции Долери-Джиллиама. Прижатие матки к передней брюшной стенке при вентросуспензии ограничивает пространство для увеличения объема мочевого пузыря, что приводит к частому мочеиспусканию. Хотя и редко, может также возникнуть некроз петель круглых связок.
Несмотря на указанные недостатки, все же эта операция относится к распространенным и довольно эффективным. Беременность при ней не исключается.
Вентрофиксация матки является более надежной операцией. Основным способом является экзогистеропексия по Кохеру. Имеются различные модификации этой операции, общим и главным для них является фиксация тела матки к прямым мышцам живота и апоневрозу шелковыми лигатурами.
После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.
Больные переносят ее тяжелее, чем вентросуспензию. Тем не менее довольно часто прибегают к этой операции, так как после нее рецидивы возникают редко.
Трансвагинальная гистерэктомия. Существует немало способов этой операции, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями.
Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение.
Было произведено 150 операций гистерэктомии через влагалище при опущении матки и стенок влагалища и одновременно наличии следующих дополнительных показаний: миома матки (у 33 женщин), рецидивирующая железистая гиперплазия матки (у 19), неподдающаяся лечению рецидивирующая эрозия шейки матки (у 17), глубокий эрозированный эктропион шейки матки и эндоцервицит (у 14), выраженная гипертрофия шейки матки и эндоцервицит (у 12), рецидивирующий полипоз шейки и тела матки (у 11), аденомиоз матки (у 8), выраженная элонгация шейки матки (у 8), рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища (у 6), рак тела матки первой стадии (у 5), наличие атипичных клеток цервикального канала (у 4), прочие дополнительные показания, не связанные с поражениями матки (у 15). Трансвагинальная гистерэктомия оправдана также у женщин, страдающих ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после перенесенной операции вполне хорошие.
Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов по бокам и сзади производят циркулярный разрез слизистой. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а по бокам и сзади - слизистую влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное или тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.
Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при опущении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности. При выпадении матки гистерэктомии следует избегать, так как в этих случаях тазовое дно очень низко опущено, возникают часто рецидивы.
Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища. Рецидивы выпадения стенок влагалища могут встречаться не только после трансвагинальной экстирпации матки, особенно при нагноениях культи, но и после трансабдоминальной. У живущих полоном жизнью следует применять пластику передней и задней стенок влагалища, пластику промежности с последующей фиксацией культи влагалища лапаротомным доступом (промонториофиксация) или к передней брюшной стенке наподобие операции Кохера-Черни, а также с использованием аллопластических материалов. Наименее травматичным и простым является наш способ фиксации с использованием лавсановой нити.
У женщин, не живущих половой жизнью, производят операцию, почти аналогичную срединной кольпоррафии, только на передней и задней стенках иссекают вместо двух один непрерывный лоскут. Операцию обычно дополняют пластикой задней стенки влагалища и пластикой промежности. Подробнее о терапии рецидивов в статье Операции по поводу рецидива выпадения и опущения матки
Способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов. В последние десятилетия для оперативного лечения опущений и выпадений матки стали нередко прибегать к применению аллопластических материалов. Разработано несколько способов таких операций (Подробно - Методика фиксации матки влагалищным путем при ее выпадении).
М. И. Заболотный использовал широкую лавсановую полосу для фиксации матки таким образом, что на задней стенке матки отсепарировал мышечно-серозный лоскут, к образовавшейся раневой поверхности пришивал полоску, прикрывал ее лоскутом, затем полоску проводил по бокам матки через широкие связки, прямые мышцы живота и апоневроз с двух сторон на переднюю брюшную стенку, плотно подтягивая матку к последней, фиксировал концы полосок к апоневрозу и между собой. Операция довольно травматична.
В 1976 г. предложен новый способ операции - латеровентропексия матки. При выполнении ее уменьшена травматичность, сохраняются нормальное положение матки в тазу, ее частичная подвижность и полноценная функция смежных органов, используется минимальное количество аллопластического материала.
Способ заключается в следующем. Проводят срединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподымают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей (этот участок отчетливо прощупывается пальцами изнутри) с помощью изогнутой крепкой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызывать резкого сдавливания тканей и не нарушать васкуляризации. Потягиванием за нить проверяют прочность ее крепления и правильность захвата соединительнотканного мышечного образования. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки, которую прокалывают в нижнем отделе в приподнятом с помощью пинцета состоянии. Матку за лигатуру отводят вправо. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Таким же образом проводят нить через круглую связку. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. У места прикрепления круглой связки к матке справа выводят иглу и в эту же точку вводят ее. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах на иглу, нить проводят под брюшиной справа от соединительнотканного мышечного образования так же, как и слева, только в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Она должна несколько дугообразно свисать книзу, что сохраняет определенную подвижность матки кверху. Одна и та же лавсановая нить проходит от соединительнотканного мышечного образования с одной стороны под брюшиной через круглые связки и матку на другую сторону. Места завязок нитей перитонизуют кетгутом. Таким образом, лавсановая нить везде покрыта брюшиной и проходит в толще тканей. В местах прикрепления круглых связок к матке эта нить дополнительно фиксируется тонкими лавсановыми нитями. Матка находится в физиологическом положении, между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движениях у женщины не возникает боли.
Эту же операцию успешно можно применить с целью фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово-маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.
Читать далее - Влагалищные методы удаления матки при выпадении и опущении
Ведущую роль в возникновении заболевания играет нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота (диафрагмы, передней стенки живота, мышц тазового дна), в связи с чем они теряют способность удерживать петли кишечника, матку и придатки в состоянии подвешивания, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно. Нарушение синергизма происходит в результате повреждения тазового дна (родовая травма, разрывы промежности, повторные растяжения и перерастяжения тазового дна, врожденные и приобретенные нарушения иннервации). В таких случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно ответить напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение тела матки: единственно правильным является положение в антефлексии - антеверсии. В норме при действии силы матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При ретроверсии и несостоятельности тазового дна, приводящем к значительному расширению hiatus genitalis, создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем матка и вместе с ней придатки. Значительно растягивается связочный аппарат, нарушаются васкуляризация, отток лимфы и трофика.
Симптомы. Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:
I степень - шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;
II - наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище;
III (выпадение - prolapsus uteri) - вся матка и в значительное степени стенки влагалища расположены вне половой щели.
Некоторые авторы II степень опущения называют частичным выпадением.
При опущении и выпадении матки наступают значительные топографические изменения в расположении не только половых, но и соседних органов, особенно мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе опущения образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При hernia vaginalis anterior грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, иногда уретру и очень редко кишечник. При hernia vaginalis posterior в грыжевом мешке находится передняя стенка прямой кишки и редко петли кишечника.
При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдается выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через заднюю стенку влагалища.
При опущении и выпадении матки часто наблюдаются удлинение шейки матки и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит; отмечается сухость стенок влагалища, истончение слизистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; гистологически обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер- и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице, затруднение при ходьбе, снижение трудоспособности.
Изменения наступают также и в мочевой системе. Многие больные жалуются на частое мочеиспускание, недержание мочи; реже наступает острая ее задержка. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию. При хромоцистоскопии обнаруживают трабекулярность и углубления слизистой, изменения в положении устья мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров, при экскреторной урографии - атонию и расширение мочеточников, нефроптоз, при скеннировании почек и реографии - нарушение функции почек. Изменения в мочевой системе вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.
Нарушения функции кишечника отмечаются реже (недостаточность анального сфинктера, геморрой, запор, недержание кала и газов).
Распознать заболевание, как правило, нетрудно. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика между опущением и опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста гартнерового хода, миома матки, фибромиома, воспалительный инфильтрат), а также между пролежнем и раком шейки матки или стенок влагалища.
Профилактика выпадения половых органов заключается в правильном ведении родов, избежании оперативных влагалищных вмешательств, бережном их выполнении при необходимости, тщательном зашивании разрывов мягких тканей родовых путей, а также своевременном оперативном лечении больных при небольшой степени опущения. Целесообразно женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений. Далее о профилактике в статье Профилактика и лечение опущений и выпадений влагалища и матки
Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки - консервативные и оперативные.
К ортопедическому (протезному) лечению прибегают крайне редко и преимущественно используют пессарии разных моделей. Наиболее часто употребляют круглый пессарий, однако применяют и эксцентрические, полые, тарелко-, чаше-, сито- и дугообразные и др. Пессарий вводят в косом направлении по отношению к вульве, затем путем давления на промежность придают ему правильное положение во влагалище. Пессарий ложится косо, почти горизонтально, упирается в тазовое дно, а передним сегментом - в лонную дугу. Форма и величина пессария подбирается индивидуально, и только спустя несколько дней можно установить его пригодность.
Женщины, применяющие пессарий, должны находиться под постоянным врачебным контролем, так как часто наблюдаются серьезные осложнения: раздражение слизистой влагалища, ее отек, гнойные выделения, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастания пессария в ткани влагалища (или шейки матки в просвет пессария и ее ущемление), образование пузырно- и прямокишечно-влагалищных свищей, инкрустация солями, шероховатость кольца и др. Для профилактики подобных осложнений назначают спринцевания, ежемесячно промывают пессарий, а также проводят санацию слизистой, чередуют применение пессария с мазевыми тампонами, используют пессарии других моделей и т. д.
Очень часто из-за недостаточности тазового дна пессарии бесцельно применять с самого начала. В таких случаях используют гистерофоры (укрепленный на специальном поясе поддерживающий аппарат) или обычные больших размеров тампоны, которые крепят к туловищу Т-образной повязкой.
Ортопедическое лечение является симптоматическим, выпадение предупреждается только благодаря перерастяжению вправленной стенки влагалища, в связи с чем угроза выпадения возрастает, что заставляет постепенно увеличивать диаметр пессария. Такое лечение бывает успешным только при умеренных опущениях, когда с возрастом старческая инволюция половых органов приводит к значительному сужению влагалища.
Все это диктует необходимость лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки оперативным путем, за исключением случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано (диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, зоб, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, легких и др.).
Хирургические способы лечения. В выборе способа операции большую роль играют опыт хирурга, а также возраст больной, состояние ее организма, наличие тех или иных патологических изменений половых органов и др. (Подробно о способах - Хирургическое лечение выпадения и опущения влагалища и матки)
Пластика передней стенки влагалища. На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1-2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. Затем соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2-3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.
Кольпоперинеоррафия. На задней стенке влагалища отсепаровывают лоскут треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. В тех случаях, когда имеется выпячивание прямой кишки в полость влагалища, ее следует ушить несколькими кисетными или поперечно расположенными кетгутовыми швами. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением леваторов из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся леваторах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием леваторов вместе с покрывающими их фасциями. Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.
Срединная кольпоррафия применяется у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, у которых нельзя применять более радикальные операции. Она технически проста, легко переносится больными, результаты как ближайшие, так и отдаленные благоприятны. Противопоказаниями являются недостаточность функции сфинктера мочевого пузыря и патологические изменения шейки матки.
На передней и задней стенках влагалища высепаровывают симметричные прямоугольной или трапециевидной формы лоскуты, величина которых зависит от степени выпадения стенок влагалища. Затем раневые поверхности сшивают между собой, соединяя сначала кетгутовыми швами основания отсепарованных поверхностей и погружая шейку матки вглубь. По мере дальнейшего наложения швов шейка постепенно приподымается кверху. По бокам вдоль сшитых участков передней и задней стенок влагалища образуются боковые карманы, сообщающиеся спереди шейки матки.
Неполное закрытие влагалища (неполный кольпоперинеоклейзис) проводится у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, легко переносится больными.
В области задней спайки и по бокам от нее, на границе кожи и слизистой влагалища делают разрез. Отделяют заднюю стенку влагалища от прямой кишки. На 1 см от наружного отверстия уретры рассекают слизистую влагалища и продолжают разрез по внутреннему краю малой половой губы по направлению к боковым краям предыдущего разреза. Параллельно этому проводят второй разрез по слизистой влагалища, отступя от первого на 3 см. Ограниченную разрезами часть влагалищной стенки удаляют. Возникает обширная ранёвая поверхность, которую сшивают кетгутовыми швами в три и более этажей. При этом влагалище резко суживается и образуется прочная перегородка, предохраняющая матку от выпадения.
Манчестерская операция применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий).
Л. С. Персианинов указывает, что при одновременно проводимой ампутации шейки матки нарушается или исключается возможность последующей беременности, поэтому не рекомендуется применять ее в детородном возрасте.
Производят продольный разрез передней стенки влагалища или разрез, как при передней кольпоррафии. Отсепаровывают мочевой пузырь и кардинальные связки, нижние отрезки их берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают, а натянутые культи пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно-пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.
Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.
Влагалищно-пузырная интерпозиция матки особенно показана при опущении матки, передней стенки влагалища и дна мочевого пузыря (с частичным недержанием мочи). Условиями для ее проведения являются достаточная величина тела матки, отсутствие патологических изменений ее шейки и тела, исключение беременности в будущем.
Производят передний кольпотомный разрез, через него выводят тело матки, которое размещают под мочевым пузырем. Брюшину пузырно-маточной складки пришивают узловыми швами к задней стенке матки в области внутреннего зева или несколько выше. Рану закрывают слизистой влагалища, пришивая ее лоскуты к передней стенке перемещенного тела матки. Это создает хорошую опору для дна мочевого пузыря.
Операция технически проста, однако нередко возникают осложнения (нагноения, цисталгии, рецидивы). Поэтому Л. С. Персианинов использует ее лишь в единичных случаях.
Вентросуспензия и вентрофиксация матки направлены на укрепление матки к передней брюшной стенке.
Способ вентросуспензии (Долери-Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кипарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен способу Долери-Джиллиама. По Бардеску, выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди-Вебстеру, круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в Широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке. После этого операцию заканчивают, как при способе Долери-Джиллиама.
После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы. Между маткой и передней брюшной стенкой возникают карманы, в которые могут попадать петли кишечника, что может вызывать непроходимость. С целью предупреждения этого грозного осложнения ряд авторов рекомендуют производить облитерацию пузырно-маточного кармана, что, несомненно, является весьма существенным дополнением к операции Долери-Джиллиама. Прижатие матки к передней брюшной стенке при вентросуспензии ограничивает пространство для увеличения объема мочевого пузыря, что приводит к частому мочеиспусканию. Хотя и редко, может также возникнуть некроз петель круглых связок.
Несмотря на указанные недостатки, все же эта операция относится к распространенным и довольно эффективным. Беременность при ней не исключается.
Вентрофиксация матки является более надежной операцией. Основным способом является экзогистеропексия по Кохеру. Имеются различные модификации этой операции, общим и главным для них является фиксация тела матки к прямым мышцам живота и апоневрозу шелковыми лигатурами.
После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.
Больные переносят ее тяжелее, чем вентросуспензию. Тем не менее довольно часто прибегают к этой операции, так как после нее рецидивы возникают редко.
Трансвагинальная гистерэктомия. Существует немало способов этой операции, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями.
Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение.
Было произведено 150 операций гистерэктомии через влагалище при опущении матки и стенок влагалища и одновременно наличии следующих дополнительных показаний: миома матки (у 33 женщин), рецидивирующая железистая гиперплазия матки (у 19), неподдающаяся лечению рецидивирующая эрозия шейки матки (у 17), глубокий эрозированный эктропион шейки матки и эндоцервицит (у 14), выраженная гипертрофия шейки матки и эндоцервицит (у 12), рецидивирующий полипоз шейки и тела матки (у 11), аденомиоз матки (у 8), выраженная элонгация шейки матки (у 8), рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища (у 6), рак тела матки первой стадии (у 5), наличие атипичных клеток цервикального канала (у 4), прочие дополнительные показания, не связанные с поражениями матки (у 15). Трансвагинальная гистерэктомия оправдана также у женщин, страдающих ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после перенесенной операции вполне хорошие.
Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов по бокам и сзади производят циркулярный разрез слизистой. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а по бокам и сзади - слизистую влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное или тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.
Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при опущении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности. При выпадении матки гистерэктомии следует избегать, так как в этих случаях тазовое дно очень низко опущено, возникают часто рецидивы.
Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища. Рецидивы выпадения стенок влагалища могут встречаться не только после трансвагинальной экстирпации матки, особенно при нагноениях культи, но и после трансабдоминальной. У живущих полоном жизнью следует применять пластику передней и задней стенок влагалища, пластику промежности с последующей фиксацией культи влагалища лапаротомным доступом (промонториофиксация) или к передней брюшной стенке наподобие операции Кохера-Черни, а также с использованием аллопластических материалов. Наименее травматичным и простым является наш способ фиксации с использованием лавсановой нити.
У женщин, не живущих половой жизнью, производят операцию, почти аналогичную срединной кольпоррафии, только на передней и задней стенках иссекают вместо двух один непрерывный лоскут. Операцию обычно дополняют пластикой задней стенки влагалища и пластикой промежности. Подробнее о терапии рецидивов в статье Операции по поводу рецидива выпадения и опущения матки
Способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов. В последние десятилетия для оперативного лечения опущений и выпадений матки стали нередко прибегать к применению аллопластических материалов. Разработано несколько способов таких операций (Подробно - Методика фиксации матки влагалищным путем при ее выпадении).
М. И. Заболотный использовал широкую лавсановую полосу для фиксации матки таким образом, что на задней стенке матки отсепарировал мышечно-серозный лоскут, к образовавшейся раневой поверхности пришивал полоску, прикрывал ее лоскутом, затем полоску проводил по бокам матки через широкие связки, прямые мышцы живота и апоневроз с двух сторон на переднюю брюшную стенку, плотно подтягивая матку к последней, фиксировал концы полосок к апоневрозу и между собой. Операция довольно травматична.
В 1976 г. предложен новый способ операции - латеровентропексия матки. При выполнении ее уменьшена травматичность, сохраняются нормальное положение матки в тазу, ее частичная подвижность и полноценная функция смежных органов, используется минимальное количество аллопластического материала.
Способ заключается в следующем. Проводят срединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподымают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей (этот участок отчетливо прощупывается пальцами изнутри) с помощью изогнутой крепкой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызывать резкого сдавливания тканей и не нарушать васкуляризации. Потягиванием за нить проверяют прочность ее крепления и правильность захвата соединительнотканного мышечного образования. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки, которую прокалывают в нижнем отделе в приподнятом с помощью пинцета состоянии. Матку за лигатуру отводят вправо. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Таким же образом проводят нить через круглую связку. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. У места прикрепления круглой связки к матке справа выводят иглу и в эту же точку вводят ее. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах на иглу, нить проводят под брюшиной справа от соединительнотканного мышечного образования так же, как и слева, только в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Она должна несколько дугообразно свисать книзу, что сохраняет определенную подвижность матки кверху. Одна и та же лавсановая нить проходит от соединительнотканного мышечного образования с одной стороны под брюшиной через круглые связки и матку на другую сторону. Места завязок нитей перитонизуют кетгутом. Таким образом, лавсановая нить везде покрыта брюшиной и проходит в толще тканей. В местах прикрепления круглых связок к матке эта нить дополнительно фиксируется тонкими лавсановыми нитями. Матка находится в физиологическом положении, между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движениях у женщины не возникает боли.
Эту же операцию успешно можно применить с целью фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово-маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.
Читать далее - Влагалищные методы удаления матки при выпадении и опущении