Удаление опухолей яичника, расположенных межсвязочно
Если удаление опухолей яичника, имеющих ножку и свободных от сращений, является простой операцией, то удаление яичниковых опухолей, лежащих межсвязочно, значительно сложнее. Главная опасность таится в возможности повредить мочеточники, так как при межсвязочном расположении опухолей мочеточник подвергается значительным смещениям; его направление может так измениться, что он оказывается в самом неожиданном месте; при этом он интимно прилегает к опухоли, лежит на ней и даже может быть сращен с ней.
Как и при всякой межсвязочно расположенной опухоли, например, при фибромиоме матки, межсвязочно расположенная кистома яичника при своем развитии и росте может отодвинуть мочеточник в любую сторону и дать ему любое направление, легко меняющееся.
Однако некоторые, правда, довольно относительные закономерности между изменениями хода мочеточников, наблюдающимися при межсвязочных или шеечных фибромиомах матки и при межсвязочных кистомах яичника, все же можно подметить. Так, при межсвязочно расположенной фибромиоме опухоль, развиваясь от ребра матки к боковой стенке таза, отодвинет мочеточник в большинстве, случаев к боковой стенке таза; при шеечной фибромиоме, поднимающей тело матки вверх, мочеточник может, например, лежать над опухолью, тогда как при межсвязочно расположенной кистоме яичника, раздвигающей брюшинные листки широкой связки вниз, мочеточник может быть отодвинут в этом же направлении и лежать вдоль нижнего полюса опухоли или даже оставаться на ее медиальной стороне. Хотя это только предположительный ход изменений в расположении мочеточников при межсвязочных кистомах яичника или при фибромиомах матки, но все же прежде всего надо искать изменившийся ход мочеточника в этих направлениях.
Само собой разумеется, что растущая опухоль, объем которой увеличивается в различных направлениях, может изменять по мере своего развития и ход мочеточника на различном протяжении в различных направлениях.
Поэтому, хотя и очень важны сведения о возможных топографических изменениях хода мочеточников при межсвязочных опухолях яичника или матки, этого совершенно недостаточно, чтобы избежать повреждения мочеточников при операции. Здесь надо быть готовым ко всякого рода неожиданностям. Поэтому при удалении межсвязочной кистомы яичника, которую приходится вылущать из листков широкой связки, необходима крайняя осторожность и бдительность; ни один тяж, связанный с опухолью, не должен быть перерезан или хотя бы перевязан, прежде чем оператор не убедится, что это не мочеточник. Если же подозрительный тяж при внимательном осмотре окажется мочеточником (среди опознавательных признаков важное значение имеют сопровождающие мочеточники тонкие кровеносные сосуды), то его следует отделить от опухоли на всем протяжении, на котором он с ней связан.
Техника операции. При межсвязочном расположении кистомы, если оно распознано до операции по ряду признаков (неподвижность опухоли, смещение опухолью матки вверх и в сторону, выпячивание влагалищного свода и т. п.), мы всегда применяем продольный разрез брюшной стенки. При проведении этого разреза надо учитывать, как и при межсвязочной фибромиоме матки, возможное смещение мочевого пузыря не только в противоположную сторону, но и вверх за лоно. По вскрытии брюшной полости в положении больной с приподнятым тазом мы раскрываем зеркалами брюшную рану, отодвигаем мягким полотенцем или большими марлевыми салфетками сальник и кишки к диафрагме и прежде всего осматриваем опухоль. Межсвязочное расположение опухоли узнаем по характерным тонким сосудам, проходящим по поверхности опухоли, которая покрыта подвижной пленкой - листком брюшины.
Как- только межсвязочное расположение опухоли будет установлено, извлечение ее из брюшной полости, как это делают при наличии кистомы на ножке, совершенно бесцельно. Опухоль надо вылущить из окружающей ее клетчатки, проведя разрез через покрывающий ее брюшинный листок. Разрез брюшины, как наиболее безопасный в смысле повреждения мочеточника, лучше всего провести между маточной трубой и круглой маточной связкой. Обычно над верхним сегментом опухоли лежат растянутые круглая связка и маточная труба. Для вылущения большой кистомы без применения пункции, которая в этих случаях, как мы указывали, противопоказана, может оказаться полезным рассечь круглую связку у места ее отхождения от угла матки.
Разрез брюшины ведет в подбрюшинную клетчатку, которая со всех сторон окружает межсвязочную кистому. Края брюшины с обеих сторон разреза захватывают зажимами и тупым путем (пальцами или закрытыми ножницами) постепенно выделяют из разреза всю опухоль. Так как меньше всего шансов встретить мочеточник на передней поверхности опухоли, мы начинаем вылущение именно отсюда. При выделении опухоли тупым путем тщательно следят, не покажется ли где-нибудь на поверхности опухоли какой-либо тяж, который может оказаться мочеточником. Выделять надо крайне бережно, чтобы не разорвать капсулу тонкостенной кистомы, каковыми нередко оказываются межсвязочные опухоли яичников. Особенно легко порвать оболочку межсвязочной кисты при отделении ее нижнего сегмента; поэтому выделять большую опухоль приходится двумя, а то и тремя пальцами. Этот этап операции в большинстве случаев является последним, и после выделения передней поверхности опухоли выделяют заднюю и медиальную поверхность, где чаще всего обнаруживается растянутый мочеточник.
Вылущение нижнего и медиального сегмента опухоли, как наиболее трудное, делают под конец, ибо если при этом появится кровотечение из поврежденного крупного кровеносного сосуда, то наложение зажима на поврежденный сосуд без риска захватить мочеточник значительно облегчается.
При удалении межсвязочной опухоли яичника, так же как и при удалении опухоли на ножке, необходимо предварительно перевязать и перерезать воронко-тазовую и собственную связки яичника вместе с маточной трубой, которую обычно удаляют одновременно с яичниковой опухолью. Но при межсвязочной кистоме мочеточник, приподнятый опухолью, может оказаться у латерального полюса в непосредственной близости к яичниковым сосудам, поэтому безопаснее перевязать и перерезать эти связки после того, как опухоль будет полностью выделена и будет держаться лишь на этих двух связках (воронко-тазовой и собственной связке яичника). Когда межсвязочная опухоль полностью удалена, надо крайне внимательно осмотреть образовавшуюся в тазовой клетчатке полость и произвести тщательнейший гемостаз. Ни один самый мелкий кровоточащий сосуд не должен, быть оставлен без внимания - его надо захватить зажимом и перевязать. Малейшее упущение в этом отношении поведет к образованию гематомы в клетчатке со всеми вытекающими отсюда последствиями - инфицирование, нагноение и пр. Только после того, как будет достигнут полный гемостаз, оба края брюшины сшивают непрерывным швом. Предпринимать что-либо для уменьшения оставшейся полости на месте бывшей кистомы излишне, ибо после того, как брюшина будет зашита, а больная переведена в горизонтальное положение, брюшные органы опустятся и займут нормальное положение в брюшной полости, внутрибрюшное давление приведет к сближению растянутые листки широкой связки и полость между ними в тазовой клетчатке исчезнет.
Придерживаясь указанной техники, мы до сих пор не получали при операции межсвязочных кистом такие осложнения, как повреждение мочеточников или тяжелые кровотечения во время или после операции. Затруднения при вылущении межсвязочной кистомы наблюдаются лишь тогда, когда тонкостенная оболочка опухоли разрывается, после чего исчезают ее ясные контуры. В таких случаях приходится, захватив зажимами края оболочки и потягивая за них, постепенно и обязательно под контролем глаза извлекать опухоль крайне осторожно. С величайшим вниманием рассматривают наружную сторону спавшейся оболочки кисты и отделяют ее от окружающей клетчатки тупым и острым путем - пальцами, тупфером, концами изогнутых ножниц. Чтобы не повредить мочеточник или большой кровеносный сосуд, сращенный с опухолью, все же не следует оставлять в клетчатке обрывки опухолевой оболочки; под строжайшим контролем глаза очень тщательно эти остатки надо удалить пинцетом и ножницами. При подозрении на инфекцию в клетчатку вводят марлевый тампон, конец которого выводят в брюшную рану. Если двусторонние межсвязочные кистомы окажутся сосочковыми, которые имеют наклонность к злокачественному перерождению, то в случае необходимости из-за инфекции дренировать межсвязочные или подбрюшинные пространства мы удаляем матку. Тогда можно будет дренировать эти пространства без тампонов или дренажных трубок («бестампонное» дренирование). Где нет инфекции и, следовательно, нет необходимости дренирования, мы при двусторонних опухолях яичника, удалив их, производим надвлагалищную ампутацию матки; брюшную рану зашиваем наглухо.
Читать далее - Методы удаления опухолей яичника
Как и при всякой межсвязочно расположенной опухоли, например, при фибромиоме матки, межсвязочно расположенная кистома яичника при своем развитии и росте может отодвинуть мочеточник в любую сторону и дать ему любое направление, легко меняющееся.
Однако некоторые, правда, довольно относительные закономерности между изменениями хода мочеточников, наблюдающимися при межсвязочных или шеечных фибромиомах матки и при межсвязочных кистомах яичника, все же можно подметить. Так, при межсвязочно расположенной фибромиоме опухоль, развиваясь от ребра матки к боковой стенке таза, отодвинет мочеточник в большинстве, случаев к боковой стенке таза; при шеечной фибромиоме, поднимающей тело матки вверх, мочеточник может, например, лежать над опухолью, тогда как при межсвязочно расположенной кистоме яичника, раздвигающей брюшинные листки широкой связки вниз, мочеточник может быть отодвинут в этом же направлении и лежать вдоль нижнего полюса опухоли или даже оставаться на ее медиальной стороне. Хотя это только предположительный ход изменений в расположении мочеточников при межсвязочных кистомах яичника или при фибромиомах матки, но все же прежде всего надо искать изменившийся ход мочеточника в этих направлениях.
Само собой разумеется, что растущая опухоль, объем которой увеличивается в различных направлениях, может изменять по мере своего развития и ход мочеточника на различном протяжении в различных направлениях.
Поэтому, хотя и очень важны сведения о возможных топографических изменениях хода мочеточников при межсвязочных опухолях яичника или матки, этого совершенно недостаточно, чтобы избежать повреждения мочеточников при операции. Здесь надо быть готовым ко всякого рода неожиданностям. Поэтому при удалении межсвязочной кистомы яичника, которую приходится вылущать из листков широкой связки, необходима крайняя осторожность и бдительность; ни один тяж, связанный с опухолью, не должен быть перерезан или хотя бы перевязан, прежде чем оператор не убедится, что это не мочеточник. Если же подозрительный тяж при внимательном осмотре окажется мочеточником (среди опознавательных признаков важное значение имеют сопровождающие мочеточники тонкие кровеносные сосуды), то его следует отделить от опухоли на всем протяжении, на котором он с ней связан.
Техника операции. При межсвязочном расположении кистомы, если оно распознано до операции по ряду признаков (неподвижность опухоли, смещение опухолью матки вверх и в сторону, выпячивание влагалищного свода и т. п.), мы всегда применяем продольный разрез брюшной стенки. При проведении этого разреза надо учитывать, как и при межсвязочной фибромиоме матки, возможное смещение мочевого пузыря не только в противоположную сторону, но и вверх за лоно. По вскрытии брюшной полости в положении больной с приподнятым тазом мы раскрываем зеркалами брюшную рану, отодвигаем мягким полотенцем или большими марлевыми салфетками сальник и кишки к диафрагме и прежде всего осматриваем опухоль. Межсвязочное расположение опухоли узнаем по характерным тонким сосудам, проходящим по поверхности опухоли, которая покрыта подвижной пленкой - листком брюшины.
Как- только межсвязочное расположение опухоли будет установлено, извлечение ее из брюшной полости, как это делают при наличии кистомы на ножке, совершенно бесцельно. Опухоль надо вылущить из окружающей ее клетчатки, проведя разрез через покрывающий ее брюшинный листок. Разрез брюшины, как наиболее безопасный в смысле повреждения мочеточника, лучше всего провести между маточной трубой и круглой маточной связкой. Обычно над верхним сегментом опухоли лежат растянутые круглая связка и маточная труба. Для вылущения большой кистомы без применения пункции, которая в этих случаях, как мы указывали, противопоказана, может оказаться полезным рассечь круглую связку у места ее отхождения от угла матки.
Разрез брюшины ведет в подбрюшинную клетчатку, которая со всех сторон окружает межсвязочную кистому. Края брюшины с обеих сторон разреза захватывают зажимами и тупым путем (пальцами или закрытыми ножницами) постепенно выделяют из разреза всю опухоль. Так как меньше всего шансов встретить мочеточник на передней поверхности опухоли, мы начинаем вылущение именно отсюда. При выделении опухоли тупым путем тщательно следят, не покажется ли где-нибудь на поверхности опухоли какой-либо тяж, который может оказаться мочеточником. Выделять надо крайне бережно, чтобы не разорвать капсулу тонкостенной кистомы, каковыми нередко оказываются межсвязочные опухоли яичников. Особенно легко порвать оболочку межсвязочной кисты при отделении ее нижнего сегмента; поэтому выделять большую опухоль приходится двумя, а то и тремя пальцами. Этот этап операции в большинстве случаев является последним, и после выделения передней поверхности опухоли выделяют заднюю и медиальную поверхность, где чаще всего обнаруживается растянутый мочеточник.
Вылущение нижнего и медиального сегмента опухоли, как наиболее трудное, делают под конец, ибо если при этом появится кровотечение из поврежденного крупного кровеносного сосуда, то наложение зажима на поврежденный сосуд без риска захватить мочеточник значительно облегчается.
При удалении межсвязочной опухоли яичника, так же как и при удалении опухоли на ножке, необходимо предварительно перевязать и перерезать воронко-тазовую и собственную связки яичника вместе с маточной трубой, которую обычно удаляют одновременно с яичниковой опухолью. Но при межсвязочной кистоме мочеточник, приподнятый опухолью, может оказаться у латерального полюса в непосредственной близости к яичниковым сосудам, поэтому безопаснее перевязать и перерезать эти связки после того, как опухоль будет полностью выделена и будет держаться лишь на этих двух связках (воронко-тазовой и собственной связке яичника). Когда межсвязочная опухоль полностью удалена, надо крайне внимательно осмотреть образовавшуюся в тазовой клетчатке полость и произвести тщательнейший гемостаз. Ни один самый мелкий кровоточащий сосуд не должен, быть оставлен без внимания - его надо захватить зажимом и перевязать. Малейшее упущение в этом отношении поведет к образованию гематомы в клетчатке со всеми вытекающими отсюда последствиями - инфицирование, нагноение и пр. Только после того, как будет достигнут полный гемостаз, оба края брюшины сшивают непрерывным швом. Предпринимать что-либо для уменьшения оставшейся полости на месте бывшей кистомы излишне, ибо после того, как брюшина будет зашита, а больная переведена в горизонтальное положение, брюшные органы опустятся и займут нормальное положение в брюшной полости, внутрибрюшное давление приведет к сближению растянутые листки широкой связки и полость между ними в тазовой клетчатке исчезнет.
Придерживаясь указанной техники, мы до сих пор не получали при операции межсвязочных кистом такие осложнения, как повреждение мочеточников или тяжелые кровотечения во время или после операции. Затруднения при вылущении межсвязочной кистомы наблюдаются лишь тогда, когда тонкостенная оболочка опухоли разрывается, после чего исчезают ее ясные контуры. В таких случаях приходится, захватив зажимами края оболочки и потягивая за них, постепенно и обязательно под контролем глаза извлекать опухоль крайне осторожно. С величайшим вниманием рассматривают наружную сторону спавшейся оболочки кисты и отделяют ее от окружающей клетчатки тупым и острым путем - пальцами, тупфером, концами изогнутых ножниц. Чтобы не повредить мочеточник или большой кровеносный сосуд, сращенный с опухолью, все же не следует оставлять в клетчатке обрывки опухолевой оболочки; под строжайшим контролем глаза очень тщательно эти остатки надо удалить пинцетом и ножницами. При подозрении на инфекцию в клетчатку вводят марлевый тампон, конец которого выводят в брюшную рану. Если двусторонние межсвязочные кистомы окажутся сосочковыми, которые имеют наклонность к злокачественному перерождению, то в случае необходимости из-за инфекции дренировать межсвязочные или подбрюшинные пространства мы удаляем матку. Тогда можно будет дренировать эти пространства без тампонов или дренажных трубок («бестампонное» дренирование). Где нет инфекции и, следовательно, нет необходимости дренирования, мы при двусторонних опухолях яичника, удалив их, производим надвлагалищную ампутацию матки; брюшную рану зашиваем наглухо.
Читать далее - Методы удаления опухолей яичника