Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом
Только в очень редких случаях разрыв мясистой девственной плевы сопровождается обильным кровотечением, требующим хирургического вмешательства, которое заключается в наложении одного или нескольких швов на кровоточащие сосуды или в обкалывании.
При недоразвитии наружных половых органов, атрофическом их состоянии у женщин в пожилом возрасте, наличии рубцовых изменений, оставшихся после язвенных процессов и пр., разрыв девственной плевы может распространиться на влагалище, наружные половые органы и промежность. В этих случаях нельзя ограничиться обкалыванием и перевязкой кровоточащих сосудов, а необходимо наложить швы, соединяющие края самого разрыва во влагалище или на промежности.
Помимо повреждений девственной плевы, наблюдаются также повреждения влагалища, возникающие при половом акте даже у женщин, регулярно живущих половой жизнью и рожавших. Причиной этого нередко является грубо, насильно или в ненормальном положении проведенный половой акт.
Предрасполагающими моментами являются недоразвитие или старческая атрофия влагалища, рубцовые изменения его стенки и прочие патологические состояния, лишающие влагалищную стенку ее эластичности.
Чаще всего разрывы происходят в заднем своде, на задней стенке влагалища и в боковых влагалищных сводах, очень редко на передней влагалищной стенке и в переднем влагалищном своде. Разрывы влагалища могут проникать в окружающую клетчатку, в прямокишечно-маточное углубление и даже сопровождаться выпадением кишечных петель во влагалище. В отдельных случаях одновременно с разрывом влагалища наблюдались повреждения мочевого пузыря, прямой кишки. Наблюдались также и случаи разрыва при половом акте наружных половых органов, уретры и промежности. Такие повреждения возникали в случаях растления малолетних девочек. Наблюдались случаи, когда разрыв девственной плевы распространялся на уретру или когда мужской половой орган, минуя отверстие девственной плевы, разрывал промежность и проникал в пузырно-влагалищную перегородку или в прямую кишку.
Разрывы влагалища при половом акте не всегда сопровождаются какими-либо угрожающими симптомами и даже могут пройти незамеченными. Нам пришлось наблюдать случай разрыва заднего влагалищного свода у пожилой женщины, у которой длительные кровянистые выделения из гранулирующей поверхности вызвали подозрение на рак влагалища. Обычно разрывы влагалища вызывают боли и кровотечение, которое может повлечь за собой острое малокровие, иногда отмечается повышение температуры. Наблюдались единичные случаи смерти от кровопотери, от перитонита, пиемии и сепсиса.
Диагностика разрывов влагалища ставится на основании данных анамнеза, гинекологического исследования пальцем, а также осмотра в зеркалах. Если из анамнеза известно, что обильное кровотечение возникло у здоровой до того женщины во время полового акта, то и при отсутствии видимых повреждений в области наружных половых органов или девственной плевы можно предположить, что причиной кровотечения является повреждение влагалища. Если даже угрожающего кровотечения в момент исследования нет, если со времени полового акта прошло уже некоторое время, то все же долито быть немедленно произведено обследование больной для установления характера и локализации повреждения, ибо разрыв влагалища может оказаться проникающим в брюшную полость. Поэтому в каждом случае, подозрительном на разрыв влагалища, необходимо произвести тщательное гинекологическое исследование, которое целесообразнее начинать с осмотра зеркалами влагалищных сводов, где обычно локализуются эти разрывы. Сначала под контролем глаза удаляют скопившиеся во влагалище сгустки крови, затем осматривают влагалищные своды и устанавливают локализацию разрыва. Если кровоточащих сосудов не видно и кровотечение остановилось, если не видно и повреждений соседних органов, то производить влагалищное исследование пальцем излишне, а для определения состояния внутренних половых органов целесообразнее произвести исследование через прямую кишку. Распознать разрыв влагалища при осмотре в зеркалах обычно не трудно: имеется свежий щелевидный разрыв слизистой, из которого более или менее обильно струится кровь. Изредка могут возникнуть затруднения, если осмотр производится через некоторое время, когда рана уже гранулирует, а кровотечение вновь появилось при повторном половом акте.
В тех случаях, когда имеется подозрение на повреждения соседних органов, не следует, конечно, ограничиваться осмотром влагалища в зеркалах, нужно применить и пальцевое исследование, несмотря на возможность при этом повторного кровотечения.
Исследование через прямую кишку, цистоскопия и ректоскопия могут во многих случаях с успехом способствовать выяснению локализации и размеров повреждения. Подготовка больной к исследованию в этих случаях должна ограничиваться бритьем волос на наружных половых органах и дезинфекцией последних. Влагалище до исследования не обрабатывается.
Прогноз зависит от размеров повреждения, сопутствующего кровотечения и присоединившихся осложнений.
Лечение. В свежих (первые 5-6 часов после разрыва) и неинфицированных случаях лучшим методом лечения является зашивание разрыва. Если обнаруживаются кровоточащие сосуды, то их предварительно захватывают кровоостанавливающими пинцетами и перевязывают или обкалывают кетгутовыми лигатурами. В отдельных случаях, если нет значительного кровотечения, а имеется подозрение на инфекцию, следует ограничиться одной тампонадой влагалища полосой марли. При тампонаде поврежденного влагалища не следует пользоваться маленькими кусками марли или ваты, так как в случае разрыва, проникающего в брюшную полость или в окружающую паравагинальную клетчатку, они могут затеряться в этих полостях. Поэтому для тампонады влагалища необходимо пользоваться большими марлевыми салфетками или, еще лучше, целым марлевым бинтом. Если приходится тампонировать ватой, то следует употреблять ватные тампоны, завязанные длинной тесьмой или крепкой ниткой. Тампон оставляют на 12-24 часа. Чтобы тампон легче было удалить, его можно смочить перекисью водорода. При наличии больших разрывов, особенно если на кровоточащие сосуды были наложены лигатуры, целесообразно зашить влагалищную рану.
При наличии свежих разрывов, проникающих в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), рану необходимо зашить. Сначала зашивают соответствующим образом поврежденные органы, а затем влагалище. Особой подготовки к операции, помимо той, которой подверглась больная перед исследованием (дезинфекция наружных половых органов), не требуется. Влагалище может быть протерто тупферами, смоченными перекисью водорода, и смазано йодной настойкой.
Техника зашивания разрыва. Разрыв обнажают зеркалами на всем протяжении и соединение краев начинают с его верхнего угла. Если это оказывается невозможным, то первый шов проводят на доступной высоте, а затем, потягивая за эту лигатуру, постепенно обнажают весь разрыв и в дальнейшем швы накладывают выше уже наложенного, а затем и на нижележащие части разрыва. Перед наложением швов часто приходится сглаживать ножницами края разрыва. При глубоких разрывах влагалища швы, соединяющие края раны, должны захватить подлежащую ткань, но при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть соседний полый орган.
Если разрыв зашит, а кровотечение продолжается, то необходимо наложить еще дополнительно восьмиобразный шов на кровоточащий участок. Причиной кровотечения может явиться повреждение сосуда в глубине раны. В этом случае кровотечение не остановится, кровь будет просачиваться между лигатурами; накладывать дополнительные швы на края разрыва бесполезно. Необходимо распустить швы, раздвинуть края раны, захватить кровоточащий в глубине сосуд, перевязать или обколоть его и только после того, как кровотечение остановится, вновь соединить швами края разрыва. Если через отверстие в заднем своде выпала неповрежденная кишечная петля или сальник, их вправляют в брюшную полость, а отверстие, если нет подозрения на инфекцию, зашивают наглухо или оставляют небольшое отверстие для дренажа. При повреждении кишечной петли производят лапаротомию.
Зашивать повреждение соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) следует только в том случае, если рана свежая. Если с момента разрыва прошло некоторое время, то рана обычно уже инфицирована. Поэтому ее надо лишь затампонировать, а операцию отложить до того времени, когда рана зарубцуется. В мочевой пузырь вводят через уретру постоянный катетер, который оставляют на 6-8 дней; наблюдались случаи, когда в течение этого времени небольшое отверстие в пузыре самопроизвольно закрывалось.
При недоразвитии наружных половых органов, атрофическом их состоянии у женщин в пожилом возрасте, наличии рубцовых изменений, оставшихся после язвенных процессов и пр., разрыв девственной плевы может распространиться на влагалище, наружные половые органы и промежность. В этих случаях нельзя ограничиться обкалыванием и перевязкой кровоточащих сосудов, а необходимо наложить швы, соединяющие края самого разрыва во влагалище или на промежности.
Помимо повреждений девственной плевы, наблюдаются также повреждения влагалища, возникающие при половом акте даже у женщин, регулярно живущих половой жизнью и рожавших. Причиной этого нередко является грубо, насильно или в ненормальном положении проведенный половой акт.
Предрасполагающими моментами являются недоразвитие или старческая атрофия влагалища, рубцовые изменения его стенки и прочие патологические состояния, лишающие влагалищную стенку ее эластичности.
Чаще всего разрывы происходят в заднем своде, на задней стенке влагалища и в боковых влагалищных сводах, очень редко на передней влагалищной стенке и в переднем влагалищном своде. Разрывы влагалища могут проникать в окружающую клетчатку, в прямокишечно-маточное углубление и даже сопровождаться выпадением кишечных петель во влагалище. В отдельных случаях одновременно с разрывом влагалища наблюдались повреждения мочевого пузыря, прямой кишки. Наблюдались также и случаи разрыва при половом акте наружных половых органов, уретры и промежности. Такие повреждения возникали в случаях растления малолетних девочек. Наблюдались случаи, когда разрыв девственной плевы распространялся на уретру или когда мужской половой орган, минуя отверстие девственной плевы, разрывал промежность и проникал в пузырно-влагалищную перегородку или в прямую кишку.
Разрывы влагалища при половом акте не всегда сопровождаются какими-либо угрожающими симптомами и даже могут пройти незамеченными. Нам пришлось наблюдать случай разрыва заднего влагалищного свода у пожилой женщины, у которой длительные кровянистые выделения из гранулирующей поверхности вызвали подозрение на рак влагалища. Обычно разрывы влагалища вызывают боли и кровотечение, которое может повлечь за собой острое малокровие, иногда отмечается повышение температуры. Наблюдались единичные случаи смерти от кровопотери, от перитонита, пиемии и сепсиса.
Диагностика разрывов влагалища ставится на основании данных анамнеза, гинекологического исследования пальцем, а также осмотра в зеркалах. Если из анамнеза известно, что обильное кровотечение возникло у здоровой до того женщины во время полового акта, то и при отсутствии видимых повреждений в области наружных половых органов или девственной плевы можно предположить, что причиной кровотечения является повреждение влагалища. Если даже угрожающего кровотечения в момент исследования нет, если со времени полового акта прошло уже некоторое время, то все же долито быть немедленно произведено обследование больной для установления характера и локализации повреждения, ибо разрыв влагалища может оказаться проникающим в брюшную полость. Поэтому в каждом случае, подозрительном на разрыв влагалища, необходимо произвести тщательное гинекологическое исследование, которое целесообразнее начинать с осмотра зеркалами влагалищных сводов, где обычно локализуются эти разрывы. Сначала под контролем глаза удаляют скопившиеся во влагалище сгустки крови, затем осматривают влагалищные своды и устанавливают локализацию разрыва. Если кровоточащих сосудов не видно и кровотечение остановилось, если не видно и повреждений соседних органов, то производить влагалищное исследование пальцем излишне, а для определения состояния внутренних половых органов целесообразнее произвести исследование через прямую кишку. Распознать разрыв влагалища при осмотре в зеркалах обычно не трудно: имеется свежий щелевидный разрыв слизистой, из которого более или менее обильно струится кровь. Изредка могут возникнуть затруднения, если осмотр производится через некоторое время, когда рана уже гранулирует, а кровотечение вновь появилось при повторном половом акте.
В тех случаях, когда имеется подозрение на повреждения соседних органов, не следует, конечно, ограничиваться осмотром влагалища в зеркалах, нужно применить и пальцевое исследование, несмотря на возможность при этом повторного кровотечения.
Исследование через прямую кишку, цистоскопия и ректоскопия могут во многих случаях с успехом способствовать выяснению локализации и размеров повреждения. Подготовка больной к исследованию в этих случаях должна ограничиваться бритьем волос на наружных половых органах и дезинфекцией последних. Влагалище до исследования не обрабатывается.
Прогноз зависит от размеров повреждения, сопутствующего кровотечения и присоединившихся осложнений.
Лечение. В свежих (первые 5-6 часов после разрыва) и неинфицированных случаях лучшим методом лечения является зашивание разрыва. Если обнаруживаются кровоточащие сосуды, то их предварительно захватывают кровоостанавливающими пинцетами и перевязывают или обкалывают кетгутовыми лигатурами. В отдельных случаях, если нет значительного кровотечения, а имеется подозрение на инфекцию, следует ограничиться одной тампонадой влагалища полосой марли. При тампонаде поврежденного влагалища не следует пользоваться маленькими кусками марли или ваты, так как в случае разрыва, проникающего в брюшную полость или в окружающую паравагинальную клетчатку, они могут затеряться в этих полостях. Поэтому для тампонады влагалища необходимо пользоваться большими марлевыми салфетками или, еще лучше, целым марлевым бинтом. Если приходится тампонировать ватой, то следует употреблять ватные тампоны, завязанные длинной тесьмой или крепкой ниткой. Тампон оставляют на 12-24 часа. Чтобы тампон легче было удалить, его можно смочить перекисью водорода. При наличии больших разрывов, особенно если на кровоточащие сосуды были наложены лигатуры, целесообразно зашить влагалищную рану.
При наличии свежих разрывов, проникающих в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), рану необходимо зашить. Сначала зашивают соответствующим образом поврежденные органы, а затем влагалище. Особой подготовки к операции, помимо той, которой подверглась больная перед исследованием (дезинфекция наружных половых органов), не требуется. Влагалище может быть протерто тупферами, смоченными перекисью водорода, и смазано йодной настойкой.
Техника зашивания разрыва. Разрыв обнажают зеркалами на всем протяжении и соединение краев начинают с его верхнего угла. Если это оказывается невозможным, то первый шов проводят на доступной высоте, а затем, потягивая за эту лигатуру, постепенно обнажают весь разрыв и в дальнейшем швы накладывают выше уже наложенного, а затем и на нижележащие части разрыва. Перед наложением швов часто приходится сглаживать ножницами края разрыва. При глубоких разрывах влагалища швы, соединяющие края раны, должны захватить подлежащую ткань, но при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть соседний полый орган.
Если разрыв зашит, а кровотечение продолжается, то необходимо наложить еще дополнительно восьмиобразный шов на кровоточащий участок. Причиной кровотечения может явиться повреждение сосуда в глубине раны. В этом случае кровотечение не остановится, кровь будет просачиваться между лигатурами; накладывать дополнительные швы на края разрыва бесполезно. Необходимо распустить швы, раздвинуть края раны, захватить кровоточащий в глубине сосуд, перевязать или обколоть его и только после того, как кровотечение остановится, вновь соединить швами края разрыва. Если через отверстие в заднем своде выпала неповрежденная кишечная петля или сальник, их вправляют в брюшную полость, а отверстие, если нет подозрения на инфекцию, зашивают наглухо или оставляют небольшое отверстие для дренажа. При повреждении кишечной петли производят лапаротомию.
Зашивать повреждение соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) следует только в том случае, если рана свежая. Если с момента разрыва прошло некоторое время, то рана обычно уже инфицирована. Поэтому ее надо лишь затампонировать, а операцию отложить до того времени, когда рана зарубцуется. В мочевой пузырь вводят через уретру постоянный катетер, который оставляют на 6-8 дней; наблюдались случаи, когда в течение этого времени небольшое отверстие в пузыре самопроизвольно закрывалось.