Рак тела матки, общая информация
Рак тела матки ограничен пределами эндометрия.
Хирургическое лечение. Хирургический метод лечения рака тела матки дает лучшие результаты, чем операция рака шейки матки, несмотря на то, что рак тела матки чаще поражает пожилых и старых женщин. При этом хорошие результаты достигаются простым удалением матки вместе с придатками. Причина лучшего прогноза рака тела матки заключается в том, что рак тела матки обладает резко выраженным экзофитным ростом. А когда при экзофитном росте раковый процесс распространяется в толщу стенки матки, то это распространение происходит медленно, благодаря особенностям строения маточной стенки, в частности, ее толщине, а также концентрической гипертрофии, являющейся, как полагают некоторые авторы, ответной реакцией на врастание ракового новообразования. Важно также, что, возникая чаще в области трубных углов и задней стенки матки, рак тела матки при своем дальнейшем росте не обнаруживает особой наклонности распространяться на шейку матки, откуда рак мог бы быстро метастазировать в клетчатку таза. Таким образом, по своему течению рак тела матки можно считать менее злокачественным, чем рак шейки матки. Но, повторяем, это правильно лишь до известной степени, так как при длительном существовании метастазирование рака по лимфатическим путям все же происходит, и тогда в силу анатомических условий (лимфатические пути из тела матки ведут к лимфатическим узлам, расположенным высоко на аорте) удаление всех пораженных лимфатических узлов становится невозможным.
Рак тела матки в течение длительного периода обычно не распространяется за пределы матки. Это достаточно известно из литературы и в этом мы неоднократно убеждались на собственном опыте. Если это учесть, а также принять во внимание, что рак тела матки встречается главным образом в пожилом и старческом возрасте, когда операции переносятся хуже, то приходится признать, что простая экстирпация матки вместе с придатками является методом выбора, некоторые же, например, А. М. Агаронов, считают, что и при раке тела матки следует производить расширенную радикальную операцию, как и при раке шейки матки. Вопрос лишь, по его мнению, заключается в том, какой путь избрать для операции - брюшно-стеночный или влагалищный. Брюшно-стеночный путь имеет свои несомненные преимущества: он дает возможность лучше осмотреть операционное поле и облегчает удаление обоих придатков с маткой, особенно в тех случаях, когда придатки воспалены или находятся в сращениях, делающих их неподвижными. Влагалищный путь мы предпочитаем при операции ослабленных, у страдающих сердечными или легочными болезнями и у ожиревших больных.
Методика удаления матки при раке тела матки брюшно-стеночным путем в основном та же, что и при удалении матки при доброкачественных новообразованиях, например, при миомах матки. Но все же в технике операции имеются и некоторые особенности. Для того чтобы во время операции частицы новообразования, а также содержимое полости матки, нередко инфицированное, не попадали через шеечный канал во влагалище, а отсюда в область раны и в брюшную полость, мы, приступая к операции брюшно-стеночным способом, укладываем больную в положение для влагалищной операции и после дезинфекции наружных половых органов, влагалища и шейки матки восьмиобразными швами закрываем маточный зев. Если это и не дает абсолютной гарантии, то во всяком случае в значительной море препятствует попаданию содержимого из полости во влагалище во время операции. Опасность заключается еще и в том, что содержимое матки может попасть в брюшную полость, если целость маточной стенки будет нарушена во время операции. Чем глубже раковое новообразование проникло в толщу маточной стенки, тем больше эта опасность. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы во время операции стенка матки не травмировалась. Прежде всего это касается способа извлечения матки в брюшной разрез. Не следует захватывать матку щипцами, особенно такими, как пулевые, двузубцы и т. п. Точно так же нельзя прошивать матку лигатурой, которая служила бы «держалкой». Чтобы избежать опасности проникающего повреждения стенки матки, надо захватывать инструментами не матку, а отходящие от нее широкие связки. Делается это так: два крепких зажима накладывают с обеих сторон матки вдоль ее ребер на верхнюю часть широкой связки. Этими зажимами матка фиксируется, извлекается в брюшную рану и переводится в любое положение так, как если бы зажимами была захвачена сама матка. Удалению подлежит, повторяем, не только матка, но и придатки, независимо от того, имеются ли в них изменения или нет. За эту необходимость говорит как система распределения лимфатических путей в матке и ее придатках так, и клинический опыт. Отсечение матки от влагалища целесообразно производить ниже, чем при удалении матки по поводу доброкачественных опухолей. Это может дать возможность наложить на влагалище жом впереди шейки и отсечь влагалище ниже наложенного жома, как это делают при операции рака шейки матки. Наложение влагалищного жома может оказаться необходимым в тех случаях, когда перед чревосечением маточный зев не был закрыт швами, или тогда, когда эти швы недостаточно обеспечивают, ввиду того что полость матки тяжело инфицирована (наличие лихорадки). Для предупреждения рецидива мы считаем необходимым так же, как и после операции рака шейки матки, проведение последующей глубокой рентгенотерапии.
Операция по поводу рака тела матки влагалищным путем. В основном эта операция проводится по такому же методу, как и при доброкачественных процессах в матке, однако и здесь необходимо предусмотреть некоторые существенные особенности. Как и при операции брюшно-стеночным путем, задача заключается в том, чтобы предотвратить попадание содержимого полости матки на раневые поверхности и в брюшную полость. Следовательно, и при операции влагалищным путем надо закрыть швами маточный зев и не травмировать маточную стенку инструментами, особенно пулевыми щипцами или двузубцами. Нельзя также при извлечении матки разрезать ее по передней стенке, как это делают при доброкачественных процессах; при раке тела надо извлекать матку целиком. Для этого необходимо иметь широкий к ней доступ. Поэтому в старческом возрасте при узком влагалище приходится делать одно-, а иногда и двусторонний влагалищно-промежностный разрез.
Техника влагалищной экстирпации матки с придатками. После того как будет сделан одно- или двусторонний влагалищно-промежностный разрез и зашит наружный маточный зев, приступают к следующему этапу операции, который проводится так же, как и при влагалищной экстирпации миоматозной матки. Влагалищная часть матки за лигатуры, которыми зашит маточный зев, энергично качательными движениями подводится в преддверие. Подъемниками помощники раздвигают боковые стенки влагалища и оттягивают шейку матки кзади. Через передний влагалищный свод на месте его перехода на влагалищную часть матки проводится поперечный разрез. На обоих концах разреза проводят два боковых разреза. Поперечный разрез проходит с обеих сторон и переходит на задний влагалищный свод, таким образом, поперечный разрез превращают в циркулярный с двумя дополнительными боковыми разрезами; общая длина разреза через влагалище, таким образом, значительно увеличивается. Нередко в этих случаях отмечается укорочение и ригидность маточно-крестцовых и кардинальных связок, что препятствует достаточному низведению шейки матки в преддверие влагалища. Поэтому сначала мы вскрываем брюшину заднего дугласова кармана, перевязываем и надсекаем маточно-крестцовые связки, затем кардинальные связки. Благодаря этому становится возможно полное низведение шейки матки, что значительно облегчает дальнейший ход операции. Перевязав затем маточные сосуды, мы приступаем к отделению мочевого пузыря от шейки матки, что производим, как всегда, частью острым путем, частью тупым - пальцем. Отделив пузырь и приподняв его подъемником, обнажаем пузырно-маточную складку брюшины, которую широко вскрываем. При влагалищной экстирпации матки, когда показанием к операции служит доброкачественная опухоль, мы, вскрыв брюшную полость через влагалищный свод, тотчас приступаем к извлечению тела матки пулевыми щипцами или четырехзубчатыми щипцами. Но при раке тела матки по уже указанным причинам этого делать нельзя и матку приходится извлекать только за шейку, а перевязку и перерезку связок, которую мы уже частично сделали вначале операции, продолжать снизу вверх. Таким образом, при операции по поводу рака тела матки на этом этапе влагалищной экстирпации матки мы применяем в сущности тот же прием, который всегда применял Д. О. Отт, удаляя матку через влагалище и при доброкачественных опухолях, конечно, если величина матки позволяет обойтись без кускования опухоли.
Когда тело матки будет извлечено таким путем, остается еще извлечь и придатки с обеих сторон. Извлечение придатков (сначала с одной стороны, а затем с другой) можно сделать марлевым тупфером или двумя пальцами.
Для того чтобы вместе с маткой удалить и придатки, надо перевязать и перерезать воронко-тазовую связку. Для этого яичник и трубу, извлеченные и захваченные окончатыми щипцами (яичниковыми щипцами или абортцангом), оттягивают в сторону; благодаря этому приближается и воронко-тазовая связка. Для того чтобы сделать ее еще более доступной, помощник боковиком отодвигает боковую стенку влагалища. На связку накладывают два зажима, между которыми связка с содержащимися в ней яичниковыми сосудами перерезается. Основной зажим, наложенный латерально, заменяется длинной и крепкой лигатурой, медиально лежащий зажим (контрклемма) остается на препарате. Затем передается и перерезается круглая связка этой же стороны. Таким образом, па этой стороне матка с придатками полностью отсекается от широкой связки. То же самое проделывают на другой стороне, и матка с придатками обеих сторон удаляется. Проверяют гемостаз и приступают к перитонизации. Перитонизация культи воронко-тазовой связки может быть затруднена, Если связка укорочена и сморщена. В подобных случаях мы подтягиваем культю за лигатуру как можно ближе к боковому краю раны влагалищного разреза, прошиваем ею этот край влагалища и таким образом, приблизив край к культе, соединяем с нею. Перитонизацию мочевого пузыря и прямой кишки производят обычным образом.
Отверстие в брюшине и во влагалище зашивают наглухо, если нет подозрения на инфекцию, в противном случае зашивают его не полностью п в оставшееся маленькое отверстие вводят для дренирования марлевую полоску. В тех редких случаях, когда не удается заперитонизировать культи воронко-тазовых связок, вводят в отверстие брюшины большую полоску марли, которая отделяет культи от вышележащих кишок. Через 2-3 дня марлевая полоса извлекается.
Сочетание рака тела матки с фибромиомой матки. Это сочетание встречается довольно часто. А. И. Тимофеев на своем материале имел 20,3% случаев такого сочетания, Т. А. Комиссарова (клиника I Московского медицинского института) - 26,5%. Диагностика его может встретить известные трудности. Нередко сочетание распознавалось случайно после операции, предпринятой по поводу фибромиомы (на материале Т. А. Комиссаровой рак тела матки в комбинации с фибромиомой клинически не был распознан в 9 случаях из 18). Рак тела матки при наличии фибромиомы часто не распознается потому, что его главнейший симптом - мено- метроррагии - наблюдается и при подслизистых фибромиомах. Следует помнить, что при подозрении на подслизистую фибромиому обследование полости матки обычно обнаруживает подслизистое расположение узла и диагностика его вполне возможна; сочетание же с раком тела матки встречается по Дьяконову главным образом при внутристеночных фибромиомах. Если диагноз сочетания рака тела матки и фибромиомы был поставлен до операции, то операция должна заключаться в полном удалении матки с придатками путем чревосечения. Если же рак тела матки будет обнаружен во время операции, предпринятой по поводу фибромиомы, еще до закрытия брюшной полости, то операция должна быть продолжена. Если по поводу фибромиомы было сделано полное удаление матки без придатков, то придатки должны быть дополнительно удалены. Если была сделана только надвлагалищная ампутация матки, то, кроме придатков, теперь надо удалить и шейку матки. При наличии симптомов, вызывающих хотя бы отдаленное подозрение на возможность сочетания фибромиомы и рака тела матки, надо поставить себе за правило оперировать только брюшно-стеночным путем и, удалив матку (безразлично, сделана ли надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки без придатков), еще до зашивания брюшной стенки обязательно вскрыть удаленный препарат и осмотреть полость матки. Это может сделать кто-либо из помощников, не участвующих в операции.
Читать далее - Рак шейки матки, симптомы и лечение рака
Хирургическое лечение. Хирургический метод лечения рака тела матки дает лучшие результаты, чем операция рака шейки матки, несмотря на то, что рак тела матки чаще поражает пожилых и старых женщин. При этом хорошие результаты достигаются простым удалением матки вместе с придатками. Причина лучшего прогноза рака тела матки заключается в том, что рак тела матки обладает резко выраженным экзофитным ростом. А когда при экзофитном росте раковый процесс распространяется в толщу стенки матки, то это распространение происходит медленно, благодаря особенностям строения маточной стенки, в частности, ее толщине, а также концентрической гипертрофии, являющейся, как полагают некоторые авторы, ответной реакцией на врастание ракового новообразования. Важно также, что, возникая чаще в области трубных углов и задней стенки матки, рак тела матки при своем дальнейшем росте не обнаруживает особой наклонности распространяться на шейку матки, откуда рак мог бы быстро метастазировать в клетчатку таза. Таким образом, по своему течению рак тела матки можно считать менее злокачественным, чем рак шейки матки. Но, повторяем, это правильно лишь до известной степени, так как при длительном существовании метастазирование рака по лимфатическим путям все же происходит, и тогда в силу анатомических условий (лимфатические пути из тела матки ведут к лимфатическим узлам, расположенным высоко на аорте) удаление всех пораженных лимфатических узлов становится невозможным.
Рак тела матки в течение длительного периода обычно не распространяется за пределы матки. Это достаточно известно из литературы и в этом мы неоднократно убеждались на собственном опыте. Если это учесть, а также принять во внимание, что рак тела матки встречается главным образом в пожилом и старческом возрасте, когда операции переносятся хуже, то приходится признать, что простая экстирпация матки вместе с придатками является методом выбора, некоторые же, например, А. М. Агаронов, считают, что и при раке тела матки следует производить расширенную радикальную операцию, как и при раке шейки матки. Вопрос лишь, по его мнению, заключается в том, какой путь избрать для операции - брюшно-стеночный или влагалищный. Брюшно-стеночный путь имеет свои несомненные преимущества: он дает возможность лучше осмотреть операционное поле и облегчает удаление обоих придатков с маткой, особенно в тех случаях, когда придатки воспалены или находятся в сращениях, делающих их неподвижными. Влагалищный путь мы предпочитаем при операции ослабленных, у страдающих сердечными или легочными болезнями и у ожиревших больных.
Методика удаления матки при раке тела матки брюшно-стеночным путем в основном та же, что и при удалении матки при доброкачественных новообразованиях, например, при миомах матки. Но все же в технике операции имеются и некоторые особенности. Для того чтобы во время операции частицы новообразования, а также содержимое полости матки, нередко инфицированное, не попадали через шеечный канал во влагалище, а отсюда в область раны и в брюшную полость, мы, приступая к операции брюшно-стеночным способом, укладываем больную в положение для влагалищной операции и после дезинфекции наружных половых органов, влагалища и шейки матки восьмиобразными швами закрываем маточный зев. Если это и не дает абсолютной гарантии, то во всяком случае в значительной море препятствует попаданию содержимого из полости во влагалище во время операции. Опасность заключается еще и в том, что содержимое матки может попасть в брюшную полость, если целость маточной стенки будет нарушена во время операции. Чем глубже раковое новообразование проникло в толщу маточной стенки, тем больше эта опасность. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы во время операции стенка матки не травмировалась. Прежде всего это касается способа извлечения матки в брюшной разрез. Не следует захватывать матку щипцами, особенно такими, как пулевые, двузубцы и т. п. Точно так же нельзя прошивать матку лигатурой, которая служила бы «держалкой». Чтобы избежать опасности проникающего повреждения стенки матки, надо захватывать инструментами не матку, а отходящие от нее широкие связки. Делается это так: два крепких зажима накладывают с обеих сторон матки вдоль ее ребер на верхнюю часть широкой связки. Этими зажимами матка фиксируется, извлекается в брюшную рану и переводится в любое положение так, как если бы зажимами была захвачена сама матка. Удалению подлежит, повторяем, не только матка, но и придатки, независимо от того, имеются ли в них изменения или нет. За эту необходимость говорит как система распределения лимфатических путей в матке и ее придатках так, и клинический опыт. Отсечение матки от влагалища целесообразно производить ниже, чем при удалении матки по поводу доброкачественных опухолей. Это может дать возможность наложить на влагалище жом впереди шейки и отсечь влагалище ниже наложенного жома, как это делают при операции рака шейки матки. Наложение влагалищного жома может оказаться необходимым в тех случаях, когда перед чревосечением маточный зев не был закрыт швами, или тогда, когда эти швы недостаточно обеспечивают, ввиду того что полость матки тяжело инфицирована (наличие лихорадки). Для предупреждения рецидива мы считаем необходимым так же, как и после операции рака шейки матки, проведение последующей глубокой рентгенотерапии.
Операция по поводу рака тела матки влагалищным путем. В основном эта операция проводится по такому же методу, как и при доброкачественных процессах в матке, однако и здесь необходимо предусмотреть некоторые существенные особенности. Как и при операции брюшно-стеночным путем, задача заключается в том, чтобы предотвратить попадание содержимого полости матки на раневые поверхности и в брюшную полость. Следовательно, и при операции влагалищным путем надо закрыть швами маточный зев и не травмировать маточную стенку инструментами, особенно пулевыми щипцами или двузубцами. Нельзя также при извлечении матки разрезать ее по передней стенке, как это делают при доброкачественных процессах; при раке тела надо извлекать матку целиком. Для этого необходимо иметь широкий к ней доступ. Поэтому в старческом возрасте при узком влагалище приходится делать одно-, а иногда и двусторонний влагалищно-промежностный разрез.
Техника влагалищной экстирпации матки с придатками. После того как будет сделан одно- или двусторонний влагалищно-промежностный разрез и зашит наружный маточный зев, приступают к следующему этапу операции, который проводится так же, как и при влагалищной экстирпации миоматозной матки. Влагалищная часть матки за лигатуры, которыми зашит маточный зев, энергично качательными движениями подводится в преддверие. Подъемниками помощники раздвигают боковые стенки влагалища и оттягивают шейку матки кзади. Через передний влагалищный свод на месте его перехода на влагалищную часть матки проводится поперечный разрез. На обоих концах разреза проводят два боковых разреза. Поперечный разрез проходит с обеих сторон и переходит на задний влагалищный свод, таким образом, поперечный разрез превращают в циркулярный с двумя дополнительными боковыми разрезами; общая длина разреза через влагалище, таким образом, значительно увеличивается. Нередко в этих случаях отмечается укорочение и ригидность маточно-крестцовых и кардинальных связок, что препятствует достаточному низведению шейки матки в преддверие влагалища. Поэтому сначала мы вскрываем брюшину заднего дугласова кармана, перевязываем и надсекаем маточно-крестцовые связки, затем кардинальные связки. Благодаря этому становится возможно полное низведение шейки матки, что значительно облегчает дальнейший ход операции. Перевязав затем маточные сосуды, мы приступаем к отделению мочевого пузыря от шейки матки, что производим, как всегда, частью острым путем, частью тупым - пальцем. Отделив пузырь и приподняв его подъемником, обнажаем пузырно-маточную складку брюшины, которую широко вскрываем. При влагалищной экстирпации матки, когда показанием к операции служит доброкачественная опухоль, мы, вскрыв брюшную полость через влагалищный свод, тотчас приступаем к извлечению тела матки пулевыми щипцами или четырехзубчатыми щипцами. Но при раке тела матки по уже указанным причинам этого делать нельзя и матку приходится извлекать только за шейку, а перевязку и перерезку связок, которую мы уже частично сделали вначале операции, продолжать снизу вверх. Таким образом, при операции по поводу рака тела матки на этом этапе влагалищной экстирпации матки мы применяем в сущности тот же прием, который всегда применял Д. О. Отт, удаляя матку через влагалище и при доброкачественных опухолях, конечно, если величина матки позволяет обойтись без кускования опухоли.
Когда тело матки будет извлечено таким путем, остается еще извлечь и придатки с обеих сторон. Извлечение придатков (сначала с одной стороны, а затем с другой) можно сделать марлевым тупфером или двумя пальцами.
Для того чтобы вместе с маткой удалить и придатки, надо перевязать и перерезать воронко-тазовую связку. Для этого яичник и трубу, извлеченные и захваченные окончатыми щипцами (яичниковыми щипцами или абортцангом), оттягивают в сторону; благодаря этому приближается и воронко-тазовая связка. Для того чтобы сделать ее еще более доступной, помощник боковиком отодвигает боковую стенку влагалища. На связку накладывают два зажима, между которыми связка с содержащимися в ней яичниковыми сосудами перерезается. Основной зажим, наложенный латерально, заменяется длинной и крепкой лигатурой, медиально лежащий зажим (контрклемма) остается на препарате. Затем передается и перерезается круглая связка этой же стороны. Таким образом, па этой стороне матка с придатками полностью отсекается от широкой связки. То же самое проделывают на другой стороне, и матка с придатками обеих сторон удаляется. Проверяют гемостаз и приступают к перитонизации. Перитонизация культи воронко-тазовой связки может быть затруднена, Если связка укорочена и сморщена. В подобных случаях мы подтягиваем культю за лигатуру как можно ближе к боковому краю раны влагалищного разреза, прошиваем ею этот край влагалища и таким образом, приблизив край к культе, соединяем с нею. Перитонизацию мочевого пузыря и прямой кишки производят обычным образом.
Отверстие в брюшине и во влагалище зашивают наглухо, если нет подозрения на инфекцию, в противном случае зашивают его не полностью п в оставшееся маленькое отверстие вводят для дренирования марлевую полоску. В тех редких случаях, когда не удается заперитонизировать культи воронко-тазовых связок, вводят в отверстие брюшины большую полоску марли, которая отделяет культи от вышележащих кишок. Через 2-3 дня марлевая полоса извлекается.
Сочетание рака тела матки с фибромиомой матки. Это сочетание встречается довольно часто. А. И. Тимофеев на своем материале имел 20,3% случаев такого сочетания, Т. А. Комиссарова (клиника I Московского медицинского института) - 26,5%. Диагностика его может встретить известные трудности. Нередко сочетание распознавалось случайно после операции, предпринятой по поводу фибромиомы (на материале Т. А. Комиссаровой рак тела матки в комбинации с фибромиомой клинически не был распознан в 9 случаях из 18). Рак тела матки при наличии фибромиомы часто не распознается потому, что его главнейший симптом - мено- метроррагии - наблюдается и при подслизистых фибромиомах. Следует помнить, что при подозрении на подслизистую фибромиому обследование полости матки обычно обнаруживает подслизистое расположение узла и диагностика его вполне возможна; сочетание же с раком тела матки встречается по Дьяконову главным образом при внутристеночных фибромиомах. Если диагноз сочетания рака тела матки и фибромиомы был поставлен до операции, то операция должна заключаться в полном удалении матки с придатками путем чревосечения. Если же рак тела матки будет обнаружен во время операции, предпринятой по поводу фибромиомы, еще до закрытия брюшной полости, то операция должна быть продолжена. Если по поводу фибромиомы было сделано полное удаление матки без придатков, то придатки должны быть дополнительно удалены. Если была сделана только надвлагалищная ампутация матки, то, кроме придатков, теперь надо удалить и шейку матки. При наличии симптомов, вызывающих хотя бы отдаленное подозрение на возможность сочетания фибромиомы и рака тела матки, надо поставить себе за правило оперировать только брюшно-стеночным путем и, удалив матку (безразлично, сделана ли надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки без придатков), еще до зашивания брюшной стенки обязательно вскрыть удаленный препарат и осмотреть полость матки. Это может сделать кто-либо из помощников, не участвующих в операции.
Читать далее - Рак шейки матки, симптомы и лечение рака