Диагностика поздних токсикозов беременных
Диагностика. В борьбе с поздними токсикозами беременных важное значение имеет ранняя их диагностика. Своевременное распознавание этого осложнения беременности и рано начатое лечение дают возможность предупредить у большинства больных развитие более тяжелых форм токсикоза со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода.
По данным Р. А. Курбатовой, при начале лечения токсикоза более чем через месяц после появления первых клинических признаков заболевания (по сравнению с началом лечения в первые две недели после его выявления) в 3 раза чаще наблюдалось недонашивание беременности, в 4 раза чаще - эклампсия и в 2 раза чаще - потеря детей.
Ранняя диагностика токсикоза в значительной степени зависит от правильной организации работы женских консультаций.
Созданная разветвленная сеть последних позволяет охватить медицинской помощью всех беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, и систематически их обследовать при повторных посещениях. Если до 30 недель беременности можно удовлетвориться явкой беременной женщины в консультацию 1 раз в месяц, то после указанного срока следует посещать последнюю не реже 2 раз в месяц, а в последний месяц беременности - еженедельно. При каждом посещении женской консультации беременная женщина должна быть полностью обследована (взвешивание, измерение артериального давления, исследование мочи и др.).
Большое значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет взятие на особый учет тех групп беременных женщин, которые более предрасположены к развитию данного осложнения беременности.
Давно известно, что поздний токсикоз чаще встречается у женщин в возрасте 21-30 лет, первобеременных, пикнического телосложения, блондинок, при наличии многоводия, многоплодия, узкого таза и у лиц, перенесших это осложнение при предшествовавших беременностях. Ряд авторов не без основания причисляют сюда пожилых первобеременных женщин, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, у которых имеется пузырный занос, гиповитаминоз С, а также у болевших острыми инфекционными заболеваниями, повреждающими печень и почки. Поздний токсикоз при пузырном заносе может появиться рано. Появление позднего токсикоза ранее 16 недель беременности с большой вероятностью указывает на наличие пузырного заноса.
За последнее время был выявлен ряд новых фактов, дающих возможность расширить наши диагностические возможности. Silinkova, Malkova и Malek установили, что фактором, предрасполагающим к возникновению позднего токсикоза, является эндокраниоз, который рентгенологически они выявили у 75% беременных, страдающих этим осложнением. Abou-Shabanach и сотр. предложили для диагностики позднего токсикоза определять кристаллизацию секрета слизистой носа. Они установили, что при позднем токсикозе в мазках, взятых из носового секрета, кристаллизация (арборизация) отсутствует, а у здоровых беременных, у которых токсикоза не отмечается, - сохраняется. Исчезновение кристаллизации авторы связывают с задержкой в организме натрия. Однако, по данным Kotasek с сотр., диагностическая ценность этого метода не получила подтверждения. По-видимому, нужна дальнейшая его проверка. По данным Dalton, у каждой 4-й беременной, у которой в сроки 16-28 недель беременности появляются тошнота, рвота, головная боль, обмороки, парестезии, в дальнейшем возникает поздний токсикоз.
Как уже говорилось, поздний токсикоз часто наблюдается у женщин, страдающих хроническими заболеваниями. 3. В. Майсурадзе обнаружила их у 46,2% больных токсикозом.
Изменяя реактивность женского организма, хронические заболевания создают благоприятную почву для присоединения при беременности токсикоза. В первую очередь это касается гипертонии. О. Ф. Матвеева показала, что при этом заболевании частота возникновения токсикоза зависит от стадии развития гипертонии: при I стадии (по классификации Ланга) это происходит в 46,1, а при II - в 72,4% случаев. Р. А. Курбатова показала, что поздний токсикоз в 31,1% случаев возникает у женщин, у которых в прошлом был удален один из яичников. По данным Е. П. Романовой, у 1/3 беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, присоединяется поздний токсикоз.
Е. Н. Геккер и Б. И. Литвак отмечают частое возникновение токсикоза при беременности у женщин, у которых отмечается зоб. Часто поздний токсикоз развивается у беременных на фоне хронического нефрита, болезней печени и т. д.
Частоту сочетанного токсикоза Е. А. Могнян в условиях Еревана установила в 17,3% -чаще всего на фоне воспалительных заболеваний почек и гипертонии.
О том, какую большую роль играют хронические заболевания в возникновении позднего токсикоза беременных, говорят также данные аутопсии у умерших при явлениях позднего токсикоза беременных.
По данным Н. А. Панченко, из 100 умерших от позднего токсикоза беременных у 20 до беременности отмечалась гипертония и у 24 - органические заболевания почек. Часто встречались также пороки сердца и поражения печени. П. А. Белошапко и Н. В. Кобозева на основании анализа причин смерти 26 женщин, страдавших поздним токсикозом, установили, что у 16 из них были хронические заболевания (у 8 - заболевания почек, у 3 - гипертоническая болезнь, у 2 - органические заболевания сердца, у 3-прочие заболевания). Важно при этом отметить, что у всех 3 больных, погибших от кровоизлияния в мозг, токсикоз сочетался с гипертонией.
Заслуживают внимания данные, полученные О. Д. Кручининой. Она установила, что у здоровых беременных наблюдается повышенная потребность в сне (более 8 ч в сутки). Частота возникновения токсикоза оказалась зависимой от продолжительности сна беременных. При удлиненном сне (более 8 ч в сутки) токсикоз встречался сравнительно редко, при «обычном» сне (7-8 ч в сутки) - у 38%, а при недостаточном сне (менее 7 ч в сутки) - у 70% беременных. Выяснилось, что основными причинами укороченного сна при беременности были нарушения правильного режима, отдыха, острые заболевания и тяжелые психические переживания.
Для ранней диагностики позднего токсикоза имеет значение срок беременности, при. котором он развивается. Если раньше появление нефропатии до 30 недель беременности считалось сравнительно не частым явлением, то после мировой войны ее возникновение в более ранние сроки беременности стало наблюдаться довольно часто.
По данным 3. В. Майсурадзе, у беременных женщин, страдающих хроническими заболеваниями, присоединение токсикоза на 25-30-й неделе беременности встречалось в 17,4%, а по материалам О. Ф. Матвеевой, при гипертонии - в 30% случаев.
Практика показала, что необходим иной подход к оценке общеизвестных основных признаков появившегося токсикоза: гипертонии, альбуминурии и отека. Уже давно известно, что при токсикозе необязательно наличие всех этих симптомов. Прежде всего это относится к повышению артериального давления выше обычного уровня, принятого за норму. Между тем, такое повышение давления может отсутствовать не только при нефропатии, но даже при эклампсии. Р. А. Черток наблюдал эклампсию при артериальном давлении 125 мм рт. ст. и ниже у 15,2% больных, Seitz - при артериальном давлении ниже 130 мм рт. ст. у 15%. Т. И. Орлова диагностировала нефропатию при давлении 135-139 мм рт. ст. у 14,9% больных.
Руководствоваться при распознавании позднего токсикоза беременных только абсолютной цифрой высоты артериального давления неправильно. Его необходимо оценивать в динамике на протяжении беременности. На это справедливо указывают ряд авторов. Д. Ф. Чеботарев считает, что повышение уровня артериального давления на 30-40% по отношению к его величине до беременности или в первые 3 месяца беременности следует расценивать как патологическое явление. Однако согласиться полностью с этим в принципе правильным положением нельзя, не говоря уже о том, что высоту артериального давления до беременности женщины, почти как правило, не знают, не учитывается возможное депрессорное влияние беременности на него. Последнее было доказано как в эксперименте, так и в клинике по отношению к людям, у которых до беременности было повышенное кровяное давление. Имеются основания полагать, что эта закономерность характерна и для здоровых беременных.
Исследования Л. Л. Окинчица, Г. Г. Гентера, И. И. Езиашвили показали, что у здоровых женщин во время беременности артериальное давление подвержено колебаниям, снижаясь в первую половину и повышаясь во вторую. При этом большинство исследователей считают, что повышение максимального артериального давления во вторую половину беременности (особенно к концу ее) до 135 мм рт. ст. и минимального - до 90 мм рт. ст. находится в пределах нормы.
При рассмотрении артериального давления в динамике нельзя согласиться с постулированием определенных цифр его повышения, которые следует (или можно) рассматривать как патологическое явление. Так, например, Ф. М. Шварцман указывает, что повышение максимального артериального давления на 12 мм рт. ст. говорит о наличии токсикоза, в то время как никаких других его симптомов еще нет. В этом вопросе следует учитывать, является ли повышение давления преходящим или стойким, изолированным или сочетающимся с наличием других симптомов токсикоза. Если имеются другие его признаки (отек, альбуминурия или тот и другой), то повышение кровяного давления даже на 10 мм рт. ст. следует расценивать как патологическое.
Следует учитывать, что у беременных женщин, имеющих большой отек, при небольшом повышении артериального давления может возникнуть даже эклампсия. Отек мозга повышает внутричерепное давление, а гипертония приводит к анемии мозга. Эти два фактора, взаимно дополняя друг друга, могут обусловить возникновение эклампсии.
Когда повышение кровяного давления не сопровождается другими объективными признаками, оно может быть признано симптомом развивающегося токсикоза лишь в том случае, если имеется тенденция к дальнейшему прогрессированию, или с самого начала является достаточно высоким или относительно небольшим, но стойким. Опыт показывает, что в последнем случае следует учитывать повышение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст.
Давая правильную оценку изменениям артериального давления, не следует забывать, что они, даже при рассмотрении в динамике, могут отсутствовать, несмотря на наличие у беременной позднего токсикоза.
Н. И. Туроверова, изучившая симптоматологию данного заболевания у 106 женщин, у которых в дальнейшем развилась эклампсия, выяснила, что до нее артериальное давление было повышенным до 140 мм рт. ст. и более у 23,5% лиц, имело тенденцию к повышению - у 37 %, оставалось неизменным - у 29% и имело тенденцию к понижению - у 9,5%.
Сказанное выше касалось максимального артериального давления. Между тем, при распознавании токсикоза необходимо учитывать также и величину минимального давления и особенно пульсовое давление, определяемое разницей между максимальным и минимальным давлением. В норме пульсовое давление равно 40-50 мм рт. ст. Низкие цифры пульсового давления следует рассматривать как патологические, независимо от абсолютных величии систолического и диастолического давления. Надо иметь в виду, что относительно, высокое минимальное артериальное давление при гипертонии является показателем не столько сердечной недостаточности, сколько степени сокращения артериол и, таким образом, тяжести заболевания.
Любопытные данные получила 3. И. Лабутина при динамическом измерении у беременных артериального давления первых недель беременности. Были установлены закономерные его изменения соответственно определенным срокам беременности, выражающиеся в 3 следующих типах:
I тип - артериальное давление понижалось на 12-16-й неделях беременности;
II тип - артериальное давление понижалось на 20-24-й неделях беременности;
III тип - артериальное давление в ранние сроки беременности не понижалось.
В дальнейшем нефропатия наблюдалась у 3,5% беременных первой группы, у 12,9% - второй и у 14,8% - третьей.
Таким образом, наличие или отсутствие депрессорного влияния беременности на артериальное давление в первую половину беременности может служить прогностическим признаком в отношении возможного возникновения нефропатии в дальнейшем.
Не меньшее значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет изучение динамики веса беременных. Как было указано, развитие токсикоза может не сопровождаться появлением видимых отеков, и поэтому важное значение приобретают данные систематического взвешивания беременных. Считается, что прибавление в весе после 20 недель и особенно после 30 недель беременности более чем на 300-500 г в неделю указывает на появление отека тканей, даже если они незаметны на глаз (скрытые отеки). По данным Tompkins, Wielh и Mitchell, о развитии токсикоза может сигнализировать прибавка в весе на 2,5-3 кг, превышающая за всю беременность «нормальную» физиологическую прибавку (11 кг), и особенно увеличение веса во второй трети беременности на 2-4 кг сверх нормы, составляющее примерно 360 г в неделю.
Однако наблюдения показывают, что такое необычное нарастание веса может быть и у здоровых беременных. Н. И. Туроверова описала прибавку в весе более чем на 400 г в неделю у 35% здоровых беременных, причем у 21%-однократную, и у 14% -многократную.
Можно предположить, что у части так называемых здоровых беременных женщин был поздний токсикоз и их ошибочно относили к здоровым. Однако такой безоговорочный подход может привести к необоснованному увеличению количества больных токсикозом, тем более, что у таких лиц ни при беременности, ни при последующих родах никаких других проявлений токсикоза не было установлено.
Поставленный вопрос должен решаться в зависимости: 1) от исходного веса беременной женщины; 2) от особенностей динамики веса и 3) от того, является ли данный симптом изолированным или сочетающимся с другими признаками токсикоза.
Известно, что часть беременных женщин значительно теряет в весе в первую половину беременности. Восполнение этой потери веса во вторую половину беременности может быть проявлением не токсикоза, а изменившегося в благоприятную сторону обмена веществ, поэтому, сопоставляя вес беременных женщин во второй половине беременности с таковым до или в начале беременности и в первой ее половине, можно иногда объяснить причину «патологического» его нарастания. Имеет значение также и то, является ли наблюдаемая необычная прибавка в весе систематической, нарастающей или однократной, чередующейся с нормальной. В последнем случае ее нельзя рассматривать как симптом токсикоза. Во всех сомнительных случаях вспомогательным методом диагностики может служить сравнение суточного количества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением веса беременной. Пониженный диурез при большой прибавке веса является дополнительным указанием на развитие отека тканей. Наконец, имеет значение сочетание необычного прибавления веса с другими симптомами токсикоза. Если одно лишь необычное прибавление веса, с точки зрения ранней диагностики токсикоза, может подвергнуться сомнению, то при наличии других признаков токсикоза этот симптом приобретает характер достоверности.
Известные трудности представляет правильная оценка содержания в моче белка. По литературным данным, имеются разногласия, какое количество белка в моче следует считать признаком позднего токсикоза. По И. Л. Стоцику и Т. И. Орловой, эта цифра определена в 0,1% и даже ниже, по И. И. Яковлеву, - от 0,5% и более, по К. К. Скробанскому, - 1%. Лишь в том случае, если моча взята катетером, можно получить истинное представление о количестве белка в моче. Примеси к моче выделений из влагалища (например, кровянистых выделений или белей при трихомонадном кольпите) могут обусловить наличие значительных количеств белка в моче за счет белков этих выделений. Если в моче, взятой катетером, наряду с белком, обнаруживается большое количество лейкоцитов или эритроцитов (в связи с заболеванием, например, пиелитом или циститом), то эти примеси сами по себе могут обусловить появление альбуминурии, что должно быть соответствующим образом учтено и оценено. Если исключить все возможные ошибки, то обнаружение в моче даже небольшого количества белка (больше, чем «следы»), а тем более его нарастания при последующих исследованиях, приобретает диагностическое значение.
Диагностическое значение имеет также определение показателей кислотно-щелочного равновесия по И. Т. Мильченко и О. С. Манойловой. По степени ацидотических сдвигов можно судить также и о тяжести токсикоза.
По данным А. И. Корниловой и Е. Р. Кратиновой, одним из наиболее ранних признаков позднего токсикоза у беременных, страдающих заболеваниями сердца и гипертонией, является повышение содержания амидного азота белков крови. Авторы установили, что у здоровых беременных, а также страдающих заболеваниями сердца, содержание амидного азота белков крови равно 110-136 мг%, у больных гипертонией - 131 - 152 мг%, а у страдающих поздним токсикозом - свыше 136 мг% (до 185 мг% и более).
3. Н. Якубова и И. К. Байтерак относят к раннему признаку позднего токсикоза повышение удельного веса крови, обусловленного ее сгущением из-за задержки жидкой части в тканях. Этот признак возникает за 2-3 недели до появления клинических проявлений этого осложнения беременности. Авторы считают нормальным удельный вес крови 1,054-1,059 и повышенным - 1,060-1,062.
Читать далее Лечение поздних токсикозов беременных
По данным Р. А. Курбатовой, при начале лечения токсикоза более чем через месяц после появления первых клинических признаков заболевания (по сравнению с началом лечения в первые две недели после его выявления) в 3 раза чаще наблюдалось недонашивание беременности, в 4 раза чаще - эклампсия и в 2 раза чаще - потеря детей.
Ранняя диагностика токсикоза в значительной степени зависит от правильной организации работы женских консультаций.
Созданная разветвленная сеть последних позволяет охватить медицинской помощью всех беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, и систематически их обследовать при повторных посещениях. Если до 30 недель беременности можно удовлетвориться явкой беременной женщины в консультацию 1 раз в месяц, то после указанного срока следует посещать последнюю не реже 2 раз в месяц, а в последний месяц беременности - еженедельно. При каждом посещении женской консультации беременная женщина должна быть полностью обследована (взвешивание, измерение артериального давления, исследование мочи и др.).
Большое значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет взятие на особый учет тех групп беременных женщин, которые более предрасположены к развитию данного осложнения беременности.
Давно известно, что поздний токсикоз чаще встречается у женщин в возрасте 21-30 лет, первобеременных, пикнического телосложения, блондинок, при наличии многоводия, многоплодия, узкого таза и у лиц, перенесших это осложнение при предшествовавших беременностях. Ряд авторов не без основания причисляют сюда пожилых первобеременных женщин, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, у которых имеется пузырный занос, гиповитаминоз С, а также у болевших острыми инфекционными заболеваниями, повреждающими печень и почки. Поздний токсикоз при пузырном заносе может появиться рано. Появление позднего токсикоза ранее 16 недель беременности с большой вероятностью указывает на наличие пузырного заноса.
За последнее время был выявлен ряд новых фактов, дающих возможность расширить наши диагностические возможности. Silinkova, Malkova и Malek установили, что фактором, предрасполагающим к возникновению позднего токсикоза, является эндокраниоз, который рентгенологически они выявили у 75% беременных, страдающих этим осложнением. Abou-Shabanach и сотр. предложили для диагностики позднего токсикоза определять кристаллизацию секрета слизистой носа. Они установили, что при позднем токсикозе в мазках, взятых из носового секрета, кристаллизация (арборизация) отсутствует, а у здоровых беременных, у которых токсикоза не отмечается, - сохраняется. Исчезновение кристаллизации авторы связывают с задержкой в организме натрия. Однако, по данным Kotasek с сотр., диагностическая ценность этого метода не получила подтверждения. По-видимому, нужна дальнейшая его проверка. По данным Dalton, у каждой 4-й беременной, у которой в сроки 16-28 недель беременности появляются тошнота, рвота, головная боль, обмороки, парестезии, в дальнейшем возникает поздний токсикоз.
Как уже говорилось, поздний токсикоз часто наблюдается у женщин, страдающих хроническими заболеваниями. 3. В. Майсурадзе обнаружила их у 46,2% больных токсикозом.
Изменяя реактивность женского организма, хронические заболевания создают благоприятную почву для присоединения при беременности токсикоза. В первую очередь это касается гипертонии. О. Ф. Матвеева показала, что при этом заболевании частота возникновения токсикоза зависит от стадии развития гипертонии: при I стадии (по классификации Ланга) это происходит в 46,1, а при II - в 72,4% случаев. Р. А. Курбатова показала, что поздний токсикоз в 31,1% случаев возникает у женщин, у которых в прошлом был удален один из яичников. По данным Е. П. Романовой, у 1/3 беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, присоединяется поздний токсикоз.
Е. Н. Геккер и Б. И. Литвак отмечают частое возникновение токсикоза при беременности у женщин, у которых отмечается зоб. Часто поздний токсикоз развивается у беременных на фоне хронического нефрита, болезней печени и т. д.
Частоту сочетанного токсикоза Е. А. Могнян в условиях Еревана установила в 17,3% -чаще всего на фоне воспалительных заболеваний почек и гипертонии.
О том, какую большую роль играют хронические заболевания в возникновении позднего токсикоза беременных, говорят также данные аутопсии у умерших при явлениях позднего токсикоза беременных.
По данным Н. А. Панченко, из 100 умерших от позднего токсикоза беременных у 20 до беременности отмечалась гипертония и у 24 - органические заболевания почек. Часто встречались также пороки сердца и поражения печени. П. А. Белошапко и Н. В. Кобозева на основании анализа причин смерти 26 женщин, страдавших поздним токсикозом, установили, что у 16 из них были хронические заболевания (у 8 - заболевания почек, у 3 - гипертоническая болезнь, у 2 - органические заболевания сердца, у 3-прочие заболевания). Важно при этом отметить, что у всех 3 больных, погибших от кровоизлияния в мозг, токсикоз сочетался с гипертонией.
Заслуживают внимания данные, полученные О. Д. Кручининой. Она установила, что у здоровых беременных наблюдается повышенная потребность в сне (более 8 ч в сутки). Частота возникновения токсикоза оказалась зависимой от продолжительности сна беременных. При удлиненном сне (более 8 ч в сутки) токсикоз встречался сравнительно редко, при «обычном» сне (7-8 ч в сутки) - у 38%, а при недостаточном сне (менее 7 ч в сутки) - у 70% беременных. Выяснилось, что основными причинами укороченного сна при беременности были нарушения правильного режима, отдыха, острые заболевания и тяжелые психические переживания.
Для ранней диагностики позднего токсикоза имеет значение срок беременности, при. котором он развивается. Если раньше появление нефропатии до 30 недель беременности считалось сравнительно не частым явлением, то после мировой войны ее возникновение в более ранние сроки беременности стало наблюдаться довольно часто.
По данным 3. В. Майсурадзе, у беременных женщин, страдающих хроническими заболеваниями, присоединение токсикоза на 25-30-й неделе беременности встречалось в 17,4%, а по материалам О. Ф. Матвеевой, при гипертонии - в 30% случаев.
Практика показала, что необходим иной подход к оценке общеизвестных основных признаков появившегося токсикоза: гипертонии, альбуминурии и отека. Уже давно известно, что при токсикозе необязательно наличие всех этих симптомов. Прежде всего это относится к повышению артериального давления выше обычного уровня, принятого за норму. Между тем, такое повышение давления может отсутствовать не только при нефропатии, но даже при эклампсии. Р. А. Черток наблюдал эклампсию при артериальном давлении 125 мм рт. ст. и ниже у 15,2% больных, Seitz - при артериальном давлении ниже 130 мм рт. ст. у 15%. Т. И. Орлова диагностировала нефропатию при давлении 135-139 мм рт. ст. у 14,9% больных.
Руководствоваться при распознавании позднего токсикоза беременных только абсолютной цифрой высоты артериального давления неправильно. Его необходимо оценивать в динамике на протяжении беременности. На это справедливо указывают ряд авторов. Д. Ф. Чеботарев считает, что повышение уровня артериального давления на 30-40% по отношению к его величине до беременности или в первые 3 месяца беременности следует расценивать как патологическое явление. Однако согласиться полностью с этим в принципе правильным положением нельзя, не говоря уже о том, что высоту артериального давления до беременности женщины, почти как правило, не знают, не учитывается возможное депрессорное влияние беременности на него. Последнее было доказано как в эксперименте, так и в клинике по отношению к людям, у которых до беременности было повышенное кровяное давление. Имеются основания полагать, что эта закономерность характерна и для здоровых беременных.
Исследования Л. Л. Окинчица, Г. Г. Гентера, И. И. Езиашвили показали, что у здоровых женщин во время беременности артериальное давление подвержено колебаниям, снижаясь в первую половину и повышаясь во вторую. При этом большинство исследователей считают, что повышение максимального артериального давления во вторую половину беременности (особенно к концу ее) до 135 мм рт. ст. и минимального - до 90 мм рт. ст. находится в пределах нормы.
При рассмотрении артериального давления в динамике нельзя согласиться с постулированием определенных цифр его повышения, которые следует (или можно) рассматривать как патологическое явление. Так, например, Ф. М. Шварцман указывает, что повышение максимального артериального давления на 12 мм рт. ст. говорит о наличии токсикоза, в то время как никаких других его симптомов еще нет. В этом вопросе следует учитывать, является ли повышение давления преходящим или стойким, изолированным или сочетающимся с наличием других симптомов токсикоза. Если имеются другие его признаки (отек, альбуминурия или тот и другой), то повышение кровяного давления даже на 10 мм рт. ст. следует расценивать как патологическое.
Следует учитывать, что у беременных женщин, имеющих большой отек, при небольшом повышении артериального давления может возникнуть даже эклампсия. Отек мозга повышает внутричерепное давление, а гипертония приводит к анемии мозга. Эти два фактора, взаимно дополняя друг друга, могут обусловить возникновение эклампсии.
Когда повышение кровяного давления не сопровождается другими объективными признаками, оно может быть признано симптомом развивающегося токсикоза лишь в том случае, если имеется тенденция к дальнейшему прогрессированию, или с самого начала является достаточно высоким или относительно небольшим, но стойким. Опыт показывает, что в последнем случае следует учитывать повышение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст.
Давая правильную оценку изменениям артериального давления, не следует забывать, что они, даже при рассмотрении в динамике, могут отсутствовать, несмотря на наличие у беременной позднего токсикоза.
Н. И. Туроверова, изучившая симптоматологию данного заболевания у 106 женщин, у которых в дальнейшем развилась эклампсия, выяснила, что до нее артериальное давление было повышенным до 140 мм рт. ст. и более у 23,5% лиц, имело тенденцию к повышению - у 37 %, оставалось неизменным - у 29% и имело тенденцию к понижению - у 9,5%.
Сказанное выше касалось максимального артериального давления. Между тем, при распознавании токсикоза необходимо учитывать также и величину минимального давления и особенно пульсовое давление, определяемое разницей между максимальным и минимальным давлением. В норме пульсовое давление равно 40-50 мм рт. ст. Низкие цифры пульсового давления следует рассматривать как патологические, независимо от абсолютных величии систолического и диастолического давления. Надо иметь в виду, что относительно, высокое минимальное артериальное давление при гипертонии является показателем не столько сердечной недостаточности, сколько степени сокращения артериол и, таким образом, тяжести заболевания.
Любопытные данные получила 3. И. Лабутина при динамическом измерении у беременных артериального давления первых недель беременности. Были установлены закономерные его изменения соответственно определенным срокам беременности, выражающиеся в 3 следующих типах:
I тип - артериальное давление понижалось на 12-16-й неделях беременности;
II тип - артериальное давление понижалось на 20-24-й неделях беременности;
III тип - артериальное давление в ранние сроки беременности не понижалось.
В дальнейшем нефропатия наблюдалась у 3,5% беременных первой группы, у 12,9% - второй и у 14,8% - третьей.
Таким образом, наличие или отсутствие депрессорного влияния беременности на артериальное давление в первую половину беременности может служить прогностическим признаком в отношении возможного возникновения нефропатии в дальнейшем.
Не меньшее значение для ранней диагностики позднего токсикоза имеет изучение динамики веса беременных. Как было указано, развитие токсикоза может не сопровождаться появлением видимых отеков, и поэтому важное значение приобретают данные систематического взвешивания беременных. Считается, что прибавление в весе после 20 недель и особенно после 30 недель беременности более чем на 300-500 г в неделю указывает на появление отека тканей, даже если они незаметны на глаз (скрытые отеки). По данным Tompkins, Wielh и Mitchell, о развитии токсикоза может сигнализировать прибавка в весе на 2,5-3 кг, превышающая за всю беременность «нормальную» физиологическую прибавку (11 кг), и особенно увеличение веса во второй трети беременности на 2-4 кг сверх нормы, составляющее примерно 360 г в неделю.
Однако наблюдения показывают, что такое необычное нарастание веса может быть и у здоровых беременных. Н. И. Туроверова описала прибавку в весе более чем на 400 г в неделю у 35% здоровых беременных, причем у 21%-однократную, и у 14% -многократную.
Можно предположить, что у части так называемых здоровых беременных женщин был поздний токсикоз и их ошибочно относили к здоровым. Однако такой безоговорочный подход может привести к необоснованному увеличению количества больных токсикозом, тем более, что у таких лиц ни при беременности, ни при последующих родах никаких других проявлений токсикоза не было установлено.
Поставленный вопрос должен решаться в зависимости: 1) от исходного веса беременной женщины; 2) от особенностей динамики веса и 3) от того, является ли данный симптом изолированным или сочетающимся с другими признаками токсикоза.
Известно, что часть беременных женщин значительно теряет в весе в первую половину беременности. Восполнение этой потери веса во вторую половину беременности может быть проявлением не токсикоза, а изменившегося в благоприятную сторону обмена веществ, поэтому, сопоставляя вес беременных женщин во второй половине беременности с таковым до или в начале беременности и в первой ее половине, можно иногда объяснить причину «патологического» его нарастания. Имеет значение также и то, является ли наблюдаемая необычная прибавка в весе систематической, нарастающей или однократной, чередующейся с нормальной. В последнем случае ее нельзя рассматривать как симптом токсикоза. Во всех сомнительных случаях вспомогательным методом диагностики может служить сравнение суточного количества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением веса беременной. Пониженный диурез при большой прибавке веса является дополнительным указанием на развитие отека тканей. Наконец, имеет значение сочетание необычного прибавления веса с другими симптомами токсикоза. Если одно лишь необычное прибавление веса, с точки зрения ранней диагностики токсикоза, может подвергнуться сомнению, то при наличии других признаков токсикоза этот симптом приобретает характер достоверности.
Известные трудности представляет правильная оценка содержания в моче белка. По литературным данным, имеются разногласия, какое количество белка в моче следует считать признаком позднего токсикоза. По И. Л. Стоцику и Т. И. Орловой, эта цифра определена в 0,1% и даже ниже, по И. И. Яковлеву, - от 0,5% и более, по К. К. Скробанскому, - 1%. Лишь в том случае, если моча взята катетером, можно получить истинное представление о количестве белка в моче. Примеси к моче выделений из влагалища (например, кровянистых выделений или белей при трихомонадном кольпите) могут обусловить наличие значительных количеств белка в моче за счет белков этих выделений. Если в моче, взятой катетером, наряду с белком, обнаруживается большое количество лейкоцитов или эритроцитов (в связи с заболеванием, например, пиелитом или циститом), то эти примеси сами по себе могут обусловить появление альбуминурии, что должно быть соответствующим образом учтено и оценено. Если исключить все возможные ошибки, то обнаружение в моче даже небольшого количества белка (больше, чем «следы»), а тем более его нарастания при последующих исследованиях, приобретает диагностическое значение.
Диагностическое значение имеет также определение показателей кислотно-щелочного равновесия по И. Т. Мильченко и О. С. Манойловой. По степени ацидотических сдвигов можно судить также и о тяжести токсикоза.
По данным А. И. Корниловой и Е. Р. Кратиновой, одним из наиболее ранних признаков позднего токсикоза у беременных, страдающих заболеваниями сердца и гипертонией, является повышение содержания амидного азота белков крови. Авторы установили, что у здоровых беременных, а также страдающих заболеваниями сердца, содержание амидного азота белков крови равно 110-136 мг%, у больных гипертонией - 131 - 152 мг%, а у страдающих поздним токсикозом - свыше 136 мг% (до 185 мг% и более).
3. Н. Якубова и И. К. Байтерак относят к раннему признаку позднего токсикоза повышение удельного веса крови, обусловленного ее сгущением из-за задержки жидкой части в тканях. Этот признак возникает за 2-3 недели до появления клинических проявлений этого осложнения беременности. Авторы считают нормальным удельный вес крови 1,054-1,059 и повышенным - 1,060-1,062.
Читать далее Лечение поздних токсикозов беременных