Методы лечения невынашивания беременности


Гормонотерапия. Наибольшее распространение получил прогестерон, который вводится внутримышечно ежедневно по 5- 10 мг (1-2 ампулы). Общая доза на курс лечения - 100-150мг. Некоторые авторы рекомендуют значительно большие дозы прогестерона - до 100 мг на одну инъекцию. За последние годы начинают внедряться в практику лечения угрожающего невынашивания беременности эстрогенные гормоны, считавшиеся ранее абортивными средствами. С успехом применял эстрогены в лечении беременных с угрожающим невынашиванием П. Г. Шушания. Больные получали ежедневно от 10 до 20 мг эстрогена в виде внутримышечных инъекций 2% масляного раствора синэстрола, - всего на курс лечения (8-10 дней) от 100 до 200 мг. Результаты оказались благоприятными. Hermann и Geiser, считая, что эстрогены усиливают продукцию гормона желтого тела, рекомендуют пользоваться стильбэстролом (per os 3 раза в день по 5 мг), ежедневно прибавляя по 5 мг и доводя суточную дозу до 30 мг. Лечение продолжается 6 недель. М. Д. Моисеенко, Н, М. Дидина и С. И. Мовчан при привычном невынашивании, при исключении токсоплазмоза, резус-конфликта и воспалительных заболеваний гениталий, получили благоприятный результат от применения внутримышечно эстрадиол-дипропионата. Лечение в дозе, не превышающей 1 мг, начиная с 5-7 недель беременности до превышения критического срока невынашивания на 3-4 недели. Общая дозировка у разных лиц колебалась от менее 15 мг до 50 мг.

Ряд авторов советуют проводить сочетанное лечение угрожающего невынашивания эстрогенами и прогестероном. Вместе с тем, следует учесть данные экспериментального исследования В. И. Бодяжиной и К. Г. Рогановой, показавших нецелесообразность применения в ранние сроки беременности больших доз эстрогенов и допустимость в этот период введения лишь малых доз.

Для лечения угрожающего невынашивания беременности получил также распространение прегнин или этинил-тестостерон - производное мужского полового гормона (тестостерона), обладающий прогестероновой активностью. Его действие в 5 раз слабее действия прогестерона, поэтому он назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день под язык в течение 2-3 недель. По данным Р. М. Морозовой, прегнин дает наилучший эффект при угрожающем невынашивании при больших сроках беременности: При невынашивании у женщин, страдающих аномалиями развития половой сферы или аддисонизмом (гипотония, адинамия, астения), рекомендуется лечение препаратами надпочечника: кортин по 1 мл ежедневно внутримышечно в течение 6-10 дней или дезоксикортикостерон-ацетат ежедневно внутримышечно по 5 мг (1 мл), - 6-10 дней. Дезоксикортикостерон-ацетат для лечения невынашивания беременности рекомендует также И. А. Петрова, особенно у лиц с недоразвитием половых органов. М. В. Бове и Л. Г. Тумилович лечили привычное невынашивание у жеишнн с нарушенной функцией яичников кортизоном. И. С. Розовским разработана специальная схема комплексной гормональной терапии эндокринных форм привычного невынашивания.
 
Витаминотерапия. Практика показала, что терапевтический эффект гормонального лечения усиливается при одновременном назначении витаминов. Особого внимания заслуживает витамин Е, который назначается по 15- 20 мг (7г-1 чайная ложка) 1 - 2 раза в день. Иногда можно пользоваться для лечения одним только витамином Е. В. И. Константинов рекомендует его применять у тех беременных, этиология и патогенез невынашивания которых остаются неизвестными, а также при наличии функциональных расстройств. Т. Д. Калиниченко обосновывает терапию витамином Е снижением его содержания в крови при угрожающем прерывании беременности. Большое лечебно-профилактическое значение придает витамину Е Р. С. Мирсагатова. А. Б. Пластунов с успехом лечил угрожающее невынашивание беременности никотиновой кислотой, которая вводилась внутривенно в дозе от 3 до 5 мл 1% раствора (всего 3-8 вливаний); некоторые больные получали ее внутрь по 0,05-0,1 2 раза в день. В. И. Бодяжина и сотр. рекомендуют включить в комплексное лечение невынашивания беременности эндоназальный электрофорез витамином В1. Обоснованием к применению этого метода является установленная способность витамина стимулировать симпатические отделы ЦНС, благодаря чему происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры матки. Результаты оказались благоприятными.

Нейротропная терапия. Применяется с целью нормализации функциональных нарушений нервной системы при угрожающем невынашивании. Сюда относится лечение бромом и кофеином, причем натрия бромид назначается внутривенно в 10% растворе в дозе от 2 до 10 мл. Натрия бромид в 1-2% растворе дают иногда внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Лечение угрожающего невынашивания беременности новокаиновой блокадой (по Вишневскому) рекомендует Я. А. Дульцин. Л. А. Решетова получила благоприятный эффект при лечении угрожающего невынашивания диатермией солнечного сплетения (при сроке беременности до 16 недель) или околопочечной области (при беременности больших сроков). Сила тока варьировала от 0,3 до 0,5 А, продолжительность сеанса - от 20 до 30 мин, число сеансов на курс лечения - от 6 до 10, в отдельных случаях - 12-20.

Вместо диатермии околопочечной области при угрожающем невынашивании беременности с большим успехом в настоящее время применяется по предложению Л. Н. Старцевой индуктотермия. Она дается также на околопочечную область (на расстоянии 2-3 см от кожной поверхности) по 10-20 мин ежедневно или через день до 10 сеансов. Сила тока от 100 до 150 мА анодного тока (в среднем 120 мА). Механизм действия основан на расширении сосудистой сети, улучшении маточно-плацентарного  и  почечного  кровообращения.  М. И. Гребенюк пользовался для лечения угрожающего невынашивания ионофорезом 1% раствора новокаина при силе тока не более 5 мА и продолжительности сеанса 15-20 мин. Один электрод (активный) накладывался на живот, над лоном, второй - на область правого подреберья. Н. С. Бакшеев и Ю. Ю. Бобик при угрожающем невынашивании советуют применять советский препарат тропацин, учитывая его свойства расслаблять гладкую мускулатуру и понижать чувствительность тканей к ацетилхолину. Тропацин назначается по 0,02 2 раза в день в порошках. Одновременно назначается витамин Q а иногда витамин Е. Курс лечения у большинства больных длился от 3 до 10 дней. С. М. Островская успешно лечила угрожающий аборт аминазином, назначая его внутрь (в драже но, 25 мг) или внутримышечно и внутривенно (в последнем случае 1 мл 2,5% раствора с 300-500 мл 5% глюкозы).

Прочие средства лечения. К числу других средств, применяющихся для лечения угрожающего невынашивания беременности, относятся препараты опия (внутрь, в свечах, в клизмах), глюкоза с аскорбиновой кислотой, папаверин, викасол, промедол, пантопон и пр.

Наш опыт показал, что если при обследовании беременной, страдающей привычным невынашиванием, выявляются данные, указывающие на наличие хронической инфекции неясной природы как возможной причины невынашивания, то благоприятный эффект достигается сочетанным введением бийохинола (3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, всего 6-10 инъекций) и антибиотиков. При этом мы исходили из данных практики, показавших, что бийохинол имеет широкий диапазон антибактериального воздействия, оказывая терапевтический эффект при разных заболеваниях.

Необходимо иметь в виду противопоказания к применению бийохинола: болезни почек, диабет, геморрагический диатез, далеко зашедший туберкулез, декомпенсация сердечной деятельности, гингивит, стоматит, амфодонтоз, повышенная чувствительность к хинину.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременности у лиц с недостаточностью шейки матки применяют хирургическое лечение - наложение на шейку матки шелкового, проволочного (или из специального волоса) шва на уровне внутреннего зева с целью сужения шеечного канала. Операция производится не ранее 3-4-го месяца беременности и до 28 ее недель, шов снимается в конце 9-го месяца беременности или раньше, если раньше наступают роды.

Предложенная впервые при беременности Shirodkar, эта операция в руках разных авторов подверглась различным модификациям. Из последних вариантов представляет интерес методика Szendi, заключающаяся в полном замыкании наружного зева шейки матки. Среди других модификаций операции заслуживает внимания метод Л. П. Зубаревой, при котором, в отличие от методики Широдкара, стенка влагалища широко не вскрывается, мочевой пузырь не смещается и в связи с этим кровотечение не наблюдается. Кроме того, в качестве шовного материала применялась летилановая лента, обладающая бактерицидным действием. В результате 85% женщин родили живых детей. По литературным данным, собранным Л. П. Зубаревой, рождение живых детей после хирургического лечения истмикоцервикальной недостаточности по разным авторам колеблется от 63,4 до 90,73%. Надо учесть, что операцию Широдкара и ее модификации нельзя применять при воспалительных заболеваниях матки и придатков, при обнаружении патогенной флоры во влагалище и в цервикальном канале, при наличии кровянистых выделений, повышенной возбудимости матки и при позднем токсикозе беременных. Иногда приходится от нее отказываться при травматической деформации влагалищной части шейки матки, исключающей возможность технически наложить шов.

Из других методов хирургического лечения истмикоцервикальной недостаточности следует упомянуть о предложении Muller: вместо наложения шва произвести электрокоагуляцию внутренней поверхности канала шейки матки. Автор испытал с благоприятным исходом этот метод на 10 беременных. Однако он указывает на возможность развития стеноза шейки и считает, что такое вмешательство, может делать врач с большим опытом электрокоагуляции. Любопытен также опыт трансплантации при беременности кожного лоскута, как только устанавливалось раскрытие шеечного канала. Операция оказалась удачной у 19 женщин из 27.

В тех случаях, когда истмикоцервикальная недостаточность обусловлена не перенесенной травмой, а является функциональной или врожденной (что обычно сочетается с той или иной степенью выраженности аномалий развития женской половой сферы), уместно применение 12,5 % 17-гидроксинрогестеронкапро-пата, содержащего в 1 мл 125 мг прогестерона. Опыт АМН показал эффективность этого метода у 18 женщин из 23. Препарат вводился внутримышечно по 1 мл один раз в неделю в течение одного-двух месяцев, в дальнейшем один раз в 2 недели до 34-35 недель беременности. Общая доза прогестерона у разных беременных колебалась от 2000 до 4000 мг. Некоторые авторы пользовались другой дозировкой гормона желтого тела. Так, например, Sherman видел благоприятный результат при лечении прогестагенным препаратом дедалютпном по 1000 мг 2 раза в неделю. Из 74- беременностей 68, или 82,5%, закончились успешно. Ни один из авторов не отмечает какого-либо побочного действия использованных препаратов и, в частности, пороков развития плода или маскулинизации плодов женского пола. Имеется сообщение об эффективности лечения истмикоцервикальной недостаточности сочетанным лечением - оперативным и консервативным. Нам представляется последний вариант вполне обоснованным, исходя из того, что точной грани между травматической и функциональной истмикоцервикальной недостаточностью провести нельзя хотя бы из тех соображений, что при травме вряд ли полностью нарушается функциональная способность мышечного слоя шейки матки. Не случайно Weingold и Palmer обозначили недостаточность шейки матки как «терапевтическую загадку». Они считают, что характер ее лечения не может быть стандартным. Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Я. Г. Буханов в комплексное лечение угрожающих, преждевременных родов включает микроклизмы с двууглекислой содой (10,0 на 100,0 воды) 3-4 раза в день в течение 3 дней, объясняя это назначение желанием уменьшить ацидоз и нейтрализовать окситоцические вещества. Наша практика показала рациональность этого лечебного мероприятия при уменьшенной дозировке (2 раза в день по 50-100 мл 5% раствора).

Г. В. Юденич применял для лечения угрожающего прерывания беременности в ранние сроки повторное орошение влагалища 0,5% раствором новокаина по методике К. К. Комешко. У 73,5% беременность была сохранена. Bamford и сотр., исходя из предположения о возможной роли в привычном невынашивании чрезмерной чувствительности организма женщины к отцовским компонентам, произвели 10 беременным женщинам в первые 3 месяца беременности пересадку кожи мужа. Аборт наступил у 2 женщин. Это же лечение рекомендует Л. С. Волкова.

На возможность аллергической природы аборта указывает Burthiantlt, рассматривая оплодотворенную клетку как «агрессор» (инородное тело), а организм матери как среду, приспособляющуюся к этой «агрессии». В этих случаях рекомендует лечение антигистаминными препаратами, печеночным экстрактом, кортизоном и аутогемотерапией.

Что касается ведения беременных с несостоявшимся выкидышем, то разные авторы держатся неодинаковых точек зрения. Одни рекомендуют активное опорожнение матки путем назначения стимулирующих матку средств (в первую очередь больших доз эстрогенных гормонов) с последующим (при необходимости) инструментальным опорожнением матки. Другие (в том числе и мы) придерживаются выжидательной позиции и не вмешиваются, если отсутствуют к тому показания (появление кровянистых выделений, присоединение инфекции, ухудшение общего состояния). При активном вмешательстве иногда наступает угрожающее жизни кровотечение, справиться с которым бывает нелегко, особенно если учесть, что при этом осложнении может наблюдаться гипофибриногенемия. В целях предупреждения последней, а также развития в дальнейшем хорионэпителиомы А. А. Давиденко предлагает немедленно после опорожнения матки производить выскабливание ее полости. По материалам И. М. Российской, при активной тактике тяжелые осложнения наблюдаются реже, чем при консервативной или консервативно-активной.

При преждевременном отхождении околоплодных вод при недоношенной беременности большинство авторов придерживаются тактики выжидания и даже активной задержки наступления родов путем назначения опия или препаратов гормона желтого тела. Такая тактика оправдана при выраженном невынашивании беременности, отсутствии признаков инфекции, кровянистых выделений или мекониально окрашенных вод и удовлетворительном состоянии самой беременной. Кроме того, необходимо ежедневно измерять окружность живота и высоту стояния дна матки, выясняя, не происходит ли постепенного уменьшения количества околоплодных вод в ней. Следует также следить за сердцебиением плода, избегать влагалищных исследований и назначать с профилактической целью в течение нескольких дней антибиотики.
В случае появления симптомов нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода или признаков маловодия беременность подлежит прерыванию. Следует прервать беременность и при присоединении инфекции или ухудшении общего состояния беременной, а также если недоношенность небольшая (срок беременности - 35 и более недель).

При наличии кровянистых выделений вопрос о дальнейшем ведении беременности следует решать в зависимости от индивидуальных особенностей (причины возникновения кровянистых выделений, срок беременности и пр.).

Таким образом, лечение угрожающего невынашивания должно быть комплексным. В этот комплекс как обязательные ингредиенты входят: устранение причины угрожающего невынашивания, обеспечение охранительного режима беременной, патогенетическая терапия одним из указанных выше средств или методов, применение симптоматического лечения.

Читать далее Причины вызывающие невынашивание беременности


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: