Диагностика гипертонии у беременных


Как показала повседневная практика, беременность у женщин, страдающих гипертонической болезнью III стадии, встречается редко. Так, Е. А. Азлецкая-Романовская наблюдала III стадию болезни лишь у 2 (из 131) беременных, страдавших этим заболеванием. Возможно, что это связано с понижением способности женщины к зачатию благодаря тяжести болезни, поэтому в основном речь идет о диагностике при беременности I и II стадии гипертонии.
 
Распознать гипертоническую болезнь при беременности не всегда легко. Иногда это представляет довольно трудную задачу, для решения которой от врача требуется много терпения, большого опыта, наблюдательности и настойчивости.

Главные трудности, которые возникают при выявлении гипертонии при беременности, связаны со следующими тремя обстоятельствами:

1. Многие женщины, страдающие гипертонией, особенно в начальной стадии ее развития, сами не знают об этом. Впервые они узнают, когда становятся на учет в женской консультации, при систематическом обследовании и регулярном измерении артериального давления.

2. В настоящее время твердо установлено, что беременность оказывает депрессорное влияние па повышенное артериальное давление. Это явление отмечено как в эксперименте на животных, так и в клинических наблюдениях.

При этом артериальное давление при I стадии гипертонии может снизиться до нормальных цифр, а при II стадии - значительно уменьшиться.

В литературе имеются разногласия относительно срока беременности, при котором происходит снижение артериального давления, а также о продолжительности этого снижения. Так, по мнению Theobald, артериальное давление «склонно падать в первую половину беременности»; по Д. Ф. Чеботареву - в первые 16 недель, по Е. А. Азлецкой-Романовской, - между 15-й и 28-й неделями, по П. Л. Стоцику и Т. И. Орловой - «в середине беременности».

Вместе с тем, все авторы сходятся в том, что снижение артериального давления носит временный характер и прекращается в более поздние сроки беременности.

Л. Ф. Антонова, специально изучавшая этот вопрос, наблюдая за 25 женщинами, у которых имелось документально установленное до беременности заболевание гипертонической болезнью, пришла к выводу, что степень и продолжительность депрессорного влияния беременности различны при разных стадиях гипертонии.

При I стадии, как правило, снижение артериального давления начинается с первых недель беременности и держится до 30- 35 недель, а иногда до начала родов.

При II стадии снижение артериального давления наступает не у всех беременных, а если и наблюдается, то в более поздние сроки (с 13-14 недель беременности) и держится менее продолжительное время (до 22-23 педель беременности). Если при I стадии заболевания снижение артериального давления может доходить до нормального уровня, то при II стадии этого не наблюдается.
 
При присоединении к гипертонии позднего токсикоза беременных артериальное давление вновь повышается.

В отношении причины депрессорного влияния беременности на повышенное артериальное давление мнения ученых расходятся. А. X. Коган, например, связывает это явление с воздействием плаценты и гормональными сдвигами в организме животного при беременности, Goldblatt - с проявлением компенсаторной роли почек плода, Brown - с недостаточно изученными изменениями в нейрогуморальных регуляторных механизмах.

Нет сомнения, что раскрытие истинной причины депрессорного влияния беременности на артериальное давление имело бы важное значение для клиники, так как открыло бы новые физиологические пути лечения гипертонической болезни.

3. Беременность у женщин, страдающих гипертонией, часто осложняется поздним токсикозом.

По сводным литературным данным Theobald, частота присоединения позднего токсикоза к гипертонической болезни колеблется от 18 до 86%. По материалам О. Ф. Матвеевой, частота этого осложнения беременности различна при разных стадиях гипертонии: при I стадии это наблюдается у 46%, а при II стадии - у 81% женщин.

Указанные выше обстоятельства (незнание своей болезни, депрессорное влияние беременности на артериальное давление и частое присоединение позднего токсикоза) могут значительно затруднить постановку диагноза гипертонии при беременности.

Так, например, первое повышение артериального давления при сроке беременности в 34-35 недель может быть как симптом позднего токсикоза; так и проявлением гипертонии после прекращения депрессорного влияния беременности. Равным образом установление очевидных признаков нефропатии не исключает наличия гипертонии, на фоне которой и возникла нефропатия.

Однако, несмотря на все эти трудности, имеется достаточно опознавательных признаков для постановки правильного диагноза гипертонической болезни при беременности.

Прежде всего имеет большое значение хорошо собранный анамнез. Путем тщательного опроса следует выяснить, не страдала ли беременная женщина в прошлом гипертонией, не было ли до беременности обнаружено, быть может случайно (например, в доме отдыха, в санатории, при профилактическом осмотре или при иных обстоятельствах), повышенное артериальное давление, не было ли до беременности головных болей и носовых кровотечений. Необходимо установить наличие или отсутствие тех или иных факторов, которые могли бы сыграть роль в возникновении гипертонии и особенно нервно-психической травмы. Отмечено, например, увеличение числа больных гипертонической болезнью в Ашхабаде после землетрясения. Важно выяснить исход предшествовавших беременностей, фиксируя особое внимание на невынашивании беременности, мертворождении и отставании в развитии плода.

Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова придают диагностическое значение наклонности женщин, больных гипертонической болезнью, к рецидивам позднего токсикоза при повторных беременностях, а также к прогрессирующему повышению артериального давления при каждой последующей беременности, осложненной токсикозом.

Жалобы беременных при гипертонии разнообразны. Одни из них будут указывать на типичный для гипертонической болезни характер головных болей: односторонние или двусторонние, локализующиеся в области затылка, лба или средней части головы. Другие больные не предъявляют никаких жалоб, несмотря на значительное повышение артериального давления. Эта удивительная адаптация больных гипертонией к высокому давлению, надо полагать, является результатом длительного приспособления к нему организма и имеет дифференциально-диагностическое значение для установления различия между данным заболеванием и поздним токсикозом. При последнем высокое артериальное давление обычно сопровождается жалобами на головную боль или тяжесть в голове. Гипертонический синдром при позднем токсикозе беременных возникает остро, в сравнительно короткий промежуток времени, и организм беременной женщины не успевает к нему должным образом адаптироваться, как это наблюдается при гипертонической болезни.

Большую роль для диагностики гипертонии играет установление повышенного артериального давления при первой явке беременной в женскую консультацию и при малом сроке беременности. Г. Ф. Ланг пишет, что если гипертония определяется в самом начале беременности, причем у данной больной кровяное давление до того не было измерено, то более вероятно, что это - проявление гипертонии; если же предположение подкрепляется наличием гипертрофии сердца и другими данными, то диагноз гипертонической болезни можно считать установленным.

Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова относят к больным гипертонией тех беременных женщин, у которых повышение артериального давления не сочетается с другими признаками, характерными для позднего токсикоза (отеки и альбуминурия). Это мнение, однако, разделяется не всеми исследователями, признающими возможность клинического проявления позднего токсикоза в форме одной только «гипертонии беременных».

При исследовании сердца важно обратить внимание (при перкуссии и рентгенологически) на наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка. Указанная гипертрофия при гипертонии является показателем компенсаторной реакции сердца на длительно повышенное артериальное давление. Гипертрофия сердца развивается не сразу. Установлено, что при экспериментальной гипертонии у собак гипертрофия сердца развивается только через 3-4 недели, поэтому при позднем токсикозе, при исключении органических заболеваний сердца, трудно себе представить развитие гипертрофии левого желудочка, ибо гипертония при этом осложнении беременности относительно кратковременна.

Иногда наблюдается смещение сердечного толчка, акцент на II тоне аорты, явления недостаточности миокарда, раздвоение I    тона и даже ритм галопа. Л. Ф. Антонова, изучившая функциональное состояние сердца у беременных женщин, страдающих гипертонией, установила при II стадии болезни значительные нарушения сердечной деятельности. Они особенно выражены при присоединении к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных. У таких больных нередко наблюдалось возникновение выраженных нарушений деятельности сердца даже при I стадии гипертонии.

По данным рентгенокимографии сердца, для I стадии гипертонии характерно увеличение левого желудочка сердца при хорошей сократительной его способности. Последнее на рентгенокимограмме находит свое выражение в появлении стреловидной формы зубцов с амплитудой в 3-4 мм. При II стадии болезни возникают дегенеративные изменения миокарда, которые на рентгенокимограмме выражаются в деформации зубцов в верхушечной области сердца, возникновении (вместо предсердных) желудочных зубцов, расширении восходящей части аорты и изменении формы ее зубцов.

Что касается электрокардиограммы, то для нее наиболее характерно преобладание левограммы. По мнению Ю. И. Аркусского, кроме типичной электрокардиограммы, следует различать электрокардиограмму, приближающуюся к норме, или гипертоническую - с наслоением кардиосклероза. О. Ф. Матвеева, исследовавшая 66 беременных женщин, страдающих гипертонией, установила, что «типичная гипертоническая электрокардиограмма» - левограмма - была обнаружена всего лишь у 29 больных. У 20 беременных, кроме того, имели место понижение сократительной способности миокарда и диффузные изменения его.

При гипертонии, сочетающейся с беременностью, изменения глазного дна наблюдаются не всегда. По данным А. А. Додор, они были у 25 из 46 беременных, по материалам О. Ф. Матвеевой, - у 44 из 81, т. е. примерно в половине наблюдений. Изменения глазного дна чаще встречаются при II стадии болезни (по сравнению с I стадией), при более высоком артериальном давлении и при присоединении позднего токсикоза беременных. Что касается характера изменений. глазного дна, то наиболее часто наблюдается гипертоническая ангиопатия, выражающаяся в сужении артериол и расширении вен. При более выраженной форме появляется симптом Гвиста - штопоро-образная извитость вен вокруг желтого пятна, или симптом перекреста вен Гунн - Салюса. При тяжких поражениях возникают изменения в сетчатке глаза: отек сетчатки и соска зрительного нерва. Особенно тяжелой является гипертоническая ретинопатия, при которой, кроме отека сетчатки и соска зрительного нерва, наблюдаются кровоизлияния и белые пятна. Нужно подчеркнуть, что полного параллелизма между характером изменений глазного дна и степенью развития гипертонии нет.

Исследование глазного дна у беременной женщины, страдающей гипертонической болезнью, является ценным диагностическим признаком, позволяющим получить, хотя и не у всех больных, представление о тяжести заболевания. Тот факт, что изменения глазного дна наблюдаются не у всех беременных, страдающих гипертонической болезнью, а иногда отсутствуют даже при высоких степенях артериальной гипертонии, указывает на возможность индивидуального характера реакции глазных сосудов у разных больных.

Функция почек у беременных женщин, страдающих гипертонией I стадии, обычно не нарушена, суточный диурез нормальный, альбуминурии нет, остаточный азот крови не увеличен, удельный вес мочи не изменен, проба Зимницкого без отклонения от нормы. При II стадии болезни функция почек может быть в той или иной степени нарушена. Обнаруживается небольшая альбуминурия и микрогематурия, небольшое понижение диуреза, никтурия, небольшое повышение величины остаточного азота крови. Последнее, так же как и никтурия, может быть обусловлено не нарушением деятельности почек, а сердечной недостаточностью. С помощью соответствующих специальных методов исследования можно установить замедление почечного кровотока, особенно при II стадии заболевания гипертонической болезнью. Goldring и Chasis считают, что скорость кровотока уменьшена в почках, в других тканях не изменена, а в мышцах даже увеличена. По расчетам Pickering, кровоснабжение почек уменьшено в точности на ту же величину, на какую увеличивается кровоснабжение мышц (предположительно почти на 40°/о). Почечные симптомы бывают резко выражены лишь при серьезных органических изменениях ночек, что при II стадии болезни бывает сравнительно не часто. Это обстоятельство облегчает при беременности дифференциальную диагностику между гипертонической болезнью и поздним токсикозом, так как при последнем обычно имеется большое количество белка в моче при высоком удельном ее весе, уменьшение суточного диуреза, появление выраженных отеков. При I и II стадиях гипертонической болезни отеки у большинства больных отсутствуют.

Диагностическое значение имеют симптомы, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Ангиоспазмы, возникающие в начале болезни, носят преходящий характер и находят свое выражение в появлении головных болей. Однако иногда эти спазмы приобретают характер тонического сокращения артериол головного мозга, что может привести к отеку мозга и повышению внутричерепного давления. Возникает так называемая гипертоническая энцефалопатия. Ее клинические признаки очень похожи па таковые при преэклампсии и эклампсии: беременная становится беспокойной, кожные покровы лица гиперемированы, появляется головная боль, мелькание в глазах, боль в подложечной области, ииогда приступы судорог, тонических и клонических, и развивается коматозное состояние. Г. Ф. Ланг, отмечая сходство симптомов гипертонической, энцефалопатии и эклампсии, указывает, что в связи с этим возникло понятие «эклампсическая псевдоуремия».

Возникновение у беременных женщин, особенно в родах, нарушения мозгового кровообращения может привести к кровоизлиянию в мозг и к гибели женщины.

Для диагностики гипертонии при беременности необходимо также иметь в виду не только поздний токсикоз, но и гипертензии другого происхождения (хронический нефрит, тиреотоксикоз, недостаточность аортальных клапанов, болезнь Иценко - Кушинга и др.).

Особенно трудно при беременности распознать гипертоническую болезнь при наслоении позднего токсикоза. Иногда окончательный диагноз приходится ставить после родов путем установления гипертонии вне беременности.

Однако, несмотря на все затруднения, тщательно собранный анамнез, установление повышенного артериального давления до беременности или в ранние ее сроки, изучение характера суточных колебаний артериального давления, наряду со специальными исследованиями функций сердца, почек и глазного дна, позволяют в большинстве случаев не только поставить правильный диагноз заболевания гипертонией, но и установить стадию развития последней.

Течение беременности и родов при гипертонической болезни имеет своп особенности, значение которых представляет интерес не только для их ведения и прогноза, но также для диагностики самой гипертонической болезни при беременности.

При гипертонической болезни часто наблюдается преждевременное самопроизвольное прерывание беременности. При этом как данное осложнение беременности, так и все другие чаще встречаются при II стадии болезни, чем при I.

На это обстоятельство впервые указала О. Ф. Матвеева. Ей также принадлежит заслуга дифференцированного (в зависимости от стадии и фазы развития гипертонической болезни) подхода к клинической оценке каждой беременности и каждых родов при этом заболевании с точки зрения правильного их ведения и прогноза.
 
По данным О. Ф. Матвеевой, самопроизвольное прерывание беременности при 1-й фазе I стадии болезни было в 4%, при 2-й фазе I стадии в 21,6% и при И стадии - 26,6% случаев.

Интересно отметить, что прерывание беременности в ранние сроки отмечается нечасто, причем преобладает поздний выкидыш или преждевременные роды. Нередко в основе этого лежит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Читать далее Ведение беременности при гипертонии с поздним токсикозом


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: