Ведение беременности и родов при гипертонии
Для того чтобы правильно решить вопрос о рациональном ведении беременности и родов у женщин, страдающих гипертонией, необходимо прежде всего уточнить вопрос о стадии развития заболевания. Это является краеугольным камнем в данном вопросе, ибо частота и тяжесть возможных осложнений беременности и родов находится в прямой зависимости от степени выраженности гипертонической болезни.
Решить этот вопрос в условиях женской консультации в большинстве случаев не представляется возможным, поэтому таких беременных рекомендуется госпитализировать в дородовые палаты, где производится должное обследование.
После того как будет установлена стадия развития гипертонической болезни, должен быть поставлен вопрос о возможности сохранения беременности.
Опыт Института акушерства и гинекологии АМН, обобщенный в диссертации О. Ф. Матвеевой, показал, что в первой фазе I (нейрогенной) стадии гипертонической болезни, беременность вполне может быть сохранена без какой-либо серьезной опасности для матери и плода. При II (переходной) стадии гипертонической болезни беременность, как правило, должна быть прервана. Во второй фазе I (нейрогенной) стадии болезни вопрос о сохранении или прерывании беременности должен быть решен индивидуально, в условиях дородового стационара, в зависимости от состояния сердечно сосудистой системы и других осложняющих факторов. При выявлении симптомов сердечно-сосудистой недостаточности или нарушения мозгового кровообращения беременность должна быть прервана.
Однако все вышесказанное относится к ранним срокам беременности, когда искусственное прерывание ее может быть сделано путем выскабливания полости матки. В более поздние сроки беременности, даже при II стадии заболевания, этот вопрос приходится решать индивидуально. Особенно сложная ситуация создается тогда, когда беременная женщина настаивает на сохранении беременности, отказываясь от ее прерывания. Поэтому врачу-акушеру приходится иногда вести беременность и роды у женщины не только при I, но и при II стадии болезни.
Вопрос о том, как вести беременность и каков ее прогноз, может быть решен только в условиях дородового стационара.
Огромное значение для беременной, страдающей гипертонической болезнью, имеет обеспечение условий для физического и эмоционального покоя, для чего требуется строгое соблюдение правил лечебно-охранительного режима. Иногда этого одного оказывается достаточным для того, чтобы снизилось артериальное давление и наступило улучшение состояния здоровья. Это мероприятие имеет также большое значение для выявления стадии развития гипертонии. Снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни.
Диета должна быть разнообразной и полноценной с ограничением поваренной соли, жара и белков, а также жидкости, особенно при выявлении симптомов сердечной недостаточности. По мнению А. Л. Мясникова, рекомендуется включение в диету витаминов С, Р и никотиновой кислоты. Он считает нецелесообразным применение витамина А, витамина B1 и полезным ограничение витамина D. В пищевой рацион рекомендуется введение больших количеств сладостей и витаминов. При присоединении позднего токсикоза беременных диета должна быть соответствующим образом изменена.
Практика показала, что назначение беременным женщинам, страдающим гипертонией, сернокислого магния малоэффективно или вовсе неэффективно. У части из них при внутримышечном введении сернокислого магния состояние не только не улучшается, но даже ухудшается: возникает или усиливается головная боль и происходит дальнейшее повышение артериального давления. Частично это связано с болевой реакцией на введение сернокислого магния, поэтому назначать это средство беременным при установлении диагноза гипертонической болезни не следует.
Вместе с тем, при неуверенности в наличии гипертонической болезни назначение сернокислого магния целесообразно с двух точек зрения: при позднем токсикозе, если таковой окажется, будет достигнут тот или иной лечебный эффект; если же эффекта не будет, то это будет лишним аргументом в пользу диагноза гипертонической болезни.
Благоприятный результат лечения гипертонии при беременности может быть достигнут применением дибазола, бромида натрия, резерпина, диуретина, эуфиллина, фенобарбитала, барбамила, сальсолина и ряда других медикаментов. При этом нужно подчеркнуть, что разные больные неодинаково реагируют на те или иные гипотензивные средства, поэтому целесообразность дачи того или иного средства или их сочетаний выясняется в процессе лечения, проводимого под контролем изменения величины артериального давления, а также общего состояния беременной женщины и жизнедеятельности внутриутробного плода. Дибазол рекомендуется применять в 2% растворе по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,05 3- 4 раза в день (обычно не более 10 дней подряд); бромистый натрий назначается или внутрь, или в виде внутривенного введения 10% раствора по 5-10 мл ежедневно (10-15 дней); амитал-натрий (барбамил) -внутрь по 0,1-0,2 1-2 раза в день; люминал - по 0,03-0,05 2-3 раза в день или по 0,1 1-2 раза в день; эуфиллин - по 0,1 2-3 раза в день; резерпин - по 0,1-0,25 мг 2-4 раза в день; диуретин - по 0,5 3 раза в день; пирилен - внутрь по 1/2 таблетки (в каждой - 0,005 г) 2-3 раза в день. Мы наблюдали благоприятный результат от назначения2-Зраза в день порошков по следующей прописи А. Л. Мясникова: гипотиазид - 0,025, резерпин - 0,1 мг, дибазол - 0,02, нембутал - 0,05. У некоторых беременных, особенно при I стадии гипертонической болезни, благоприятный эффект может быть достигнут назначением солено-хвойных ванн или диатермии околопочечной области.
Благоприятный результат при гипертонической болезни у беременных мы видели также при применении индуктотермии коротковолновой диатермии) области стоп и голеней. Под влиянием этого лечения происходит рефлекторное снижение артериального давления. Срок процедуры от 10 до 20 мин с постепенным увеличением времени в указанных пределах. Сеансы ежедневно, курс лечения - 8-15 сеансов. Контроль - динамика артериального давления, общее состояние беременной, реакция на процедуру беременной матки. Противопоказание: аномалии прикрепления плаценты, угрожающее преждевременное прерывание беременности, варикозное расширение вен, пороки сердца. При начальной стадии гипертонии у беременных мы наблюдали гипотензивный эффект от гидроаэронизации, оказывающей нормализующее влияние на организм за счет усиления процессов торможения в коре головного мозга. Срок процедуры- 10-15 мин, сеансы ежедневно, курс лечения-10-15 сеансов.
Если у беременной с самого начала установлено наличие гипертонии с наслоением позднего токсикоза, то лечение должно быть сочетанным: назначается сернокислый магний в комбинации с одним из вышеуказанных средств. Нужно сказать, что у таких беременных сернокислый магний часто оказывается недостаточно эффективным: повышая диурез и устраняя отеки, а также снижая процент белка в моче, он мало влияет на артериальное давление. Сернокислый магний назначается в виде внутримышечных инъекций 25% раствора по 10-20 мл каждые 4 ч. не более 4 раз в сутки. Для обезболивания предварительно за 1-2 мин через ту же иглу (но другим шприцем) вводятся 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Вопрос о внутривенном введении сернокислого магния, практикуемом некоторыми терапевтами для лечения гипертонии, при лечении беременных женщин не получил еще широкого признания.
В интересах как матери, так и внутриутробного плода рекомендуется всем беременным, страдающим гипертонией, назначать в течение 10-14 дней глюкозу с аскорбиновой кислотой (внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты) и периодически - кислород. Как известно, эти средства входят в состав триады А. П. Николаева, предназначенной для профилактики внутриутробной асфиксии плода.
За последнее время ряд авторов, а также мы стали применять у беременных, страдающих гипертонией, в особенности в третьем триместре, эстрогенные препараты. Основанием для этого послужило установленное при исследовании суточной экскреции эстриола в моче понижено функции плаценты и связанное с этим нарушение развития и жизнедеятельности плода. Разные авторы пользуются разными препаратами: внутримышечным введением, фолликулина по 1 мг (10 000 ЕД) 1-2 раза в день, введением его в той же дозировке под кожу в смеси с эфиром, диэтилстильбэстрол внутрь по 1/2 таблетки (в 1 таблетке - 1 мг, содержащий 20 000 ЕД) 1 - 2 раза в день, сигетин 2 мл 2% водного раствора внутривенно ежедневно. Применение этих препаратов обычно продолжается до 2-3 недель.
При наступлении родов продолжают применять те же мероприятия и средства, как и при беременности, при тщательном наблюдении за состоянием роженицы и внутриутробного плода.
Однако такое консервативное ведение беременности и родов не всегда возможно. Значительное повышение артериального давления, а также серьезные изменения глазного дна требуют от врача постановки вопроса о прерывании беременности по жизненным показаниям.
В качестве паллиативного мероприятия в таких случаях можно рекомендовать кровопускание с помощью пиявок или венепункции в количестве 150-300 мл (в зависимости от тяжести болезни, общего состояния беременной, процента гемоглобина, близости родов). Однако у большинства больных наступает лишь временное облегчение состояния здоровья.
Особенно серьезным является возникновение нарушения мозгового кровообращения, которое всегда угрожает возможностью кровоизлияния в мозг. В таких случаях, если женщина находится в родах и есть условия для их окончания путем наложения щипцов, потужная деятельность должна быть немедленно выключена. Если же роды еще не наступили или находятся в периоде раскрытия, то независимо от срока беременности следует решить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения. Конечно, в отдельных случаях способ родоразрешения при появлении симптомов гипертонической энцефалопатии должен решаться индивидуально с учетом ряда обстоятельств (срок беременности, стадия гипертонии, другие акушерские осложнения и т. д.). Однако опыт показал, что чаще всего в интересах сохранения жизни матери целесообразно применить именно абдоминальное кесарево сечение. Последнее должно производиться под общим наркозом с учетом тяжелого состояния беременной и большой вазомоторной лабильности у них. Большую помощь при решении вопроса о способе родоразрешения может оказать осмотр врачом-невропатологом. Установление наличия органической микросимптоматики со стороны центральной нервной системы говорит в пользу родоразрешения путем брюшностеночного кесарева сечения при отсутствии условий для немедленного бережного родоразрешения влагалищным путем.
Е. А. Азлецкая-Романовская производит искусственное прерывание беременности поздних сроков при гипертонии лишь при развитии у больной тяжелой нефропатии о ретинопатией и рекомендует родоразрешение кесаревым сечением. Однако не менее опасным для жизни является сохранение беременности при возникновении одной лишь острой гипертонической энцефалопатии при отсутствии признаков позднего токсикоза.
Влияние беременности и родов на последующее течение гипертонии при сроке наблюдения до 7 лет изучила А. Азлецкая-Романовская. Придерживаясь классификации гипертонии по А. Л. Мясникову, автор установила, что в IA стадии ухудшения болезни не было, а в IБ стадии и IIА и Б стадиях у части лиц течение гипертонии ухудшилось.
Читать далее Профилактика гипертонии у беременных
Решить этот вопрос в условиях женской консультации в большинстве случаев не представляется возможным, поэтому таких беременных рекомендуется госпитализировать в дородовые палаты, где производится должное обследование.
После того как будет установлена стадия развития гипертонической болезни, должен быть поставлен вопрос о возможности сохранения беременности.
Опыт Института акушерства и гинекологии АМН, обобщенный в диссертации О. Ф. Матвеевой, показал, что в первой фазе I (нейрогенной) стадии гипертонической болезни, беременность вполне может быть сохранена без какой-либо серьезной опасности для матери и плода. При II (переходной) стадии гипертонической болезни беременность, как правило, должна быть прервана. Во второй фазе I (нейрогенной) стадии болезни вопрос о сохранении или прерывании беременности должен быть решен индивидуально, в условиях дородового стационара, в зависимости от состояния сердечно сосудистой системы и других осложняющих факторов. При выявлении симптомов сердечно-сосудистой недостаточности или нарушения мозгового кровообращения беременность должна быть прервана.
Однако все вышесказанное относится к ранним срокам беременности, когда искусственное прерывание ее может быть сделано путем выскабливания полости матки. В более поздние сроки беременности, даже при II стадии заболевания, этот вопрос приходится решать индивидуально. Особенно сложная ситуация создается тогда, когда беременная женщина настаивает на сохранении беременности, отказываясь от ее прерывания. Поэтому врачу-акушеру приходится иногда вести беременность и роды у женщины не только при I, но и при II стадии болезни.
Вопрос о том, как вести беременность и каков ее прогноз, может быть решен только в условиях дородового стационара.
Огромное значение для беременной, страдающей гипертонической болезнью, имеет обеспечение условий для физического и эмоционального покоя, для чего требуется строгое соблюдение правил лечебно-охранительного режима. Иногда этого одного оказывается достаточным для того, чтобы снизилось артериальное давление и наступило улучшение состояния здоровья. Это мероприятие имеет также большое значение для выявления стадии развития гипертонии. Снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни.
Диета должна быть разнообразной и полноценной с ограничением поваренной соли, жара и белков, а также жидкости, особенно при выявлении симптомов сердечной недостаточности. По мнению А. Л. Мясникова, рекомендуется включение в диету витаминов С, Р и никотиновой кислоты. Он считает нецелесообразным применение витамина А, витамина B1 и полезным ограничение витамина D. В пищевой рацион рекомендуется введение больших количеств сладостей и витаминов. При присоединении позднего токсикоза беременных диета должна быть соответствующим образом изменена.
Практика показала, что назначение беременным женщинам, страдающим гипертонией, сернокислого магния малоэффективно или вовсе неэффективно. У части из них при внутримышечном введении сернокислого магния состояние не только не улучшается, но даже ухудшается: возникает или усиливается головная боль и происходит дальнейшее повышение артериального давления. Частично это связано с болевой реакцией на введение сернокислого магния, поэтому назначать это средство беременным при установлении диагноза гипертонической болезни не следует.
Вместе с тем, при неуверенности в наличии гипертонической болезни назначение сернокислого магния целесообразно с двух точек зрения: при позднем токсикозе, если таковой окажется, будет достигнут тот или иной лечебный эффект; если же эффекта не будет, то это будет лишним аргументом в пользу диагноза гипертонической болезни.
Благоприятный результат лечения гипертонии при беременности может быть достигнут применением дибазола, бромида натрия, резерпина, диуретина, эуфиллина, фенобарбитала, барбамила, сальсолина и ряда других медикаментов. При этом нужно подчеркнуть, что разные больные неодинаково реагируют на те или иные гипотензивные средства, поэтому целесообразность дачи того или иного средства или их сочетаний выясняется в процессе лечения, проводимого под контролем изменения величины артериального давления, а также общего состояния беременной женщины и жизнедеятельности внутриутробного плода. Дибазол рекомендуется применять в 2% растворе по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,05 3- 4 раза в день (обычно не более 10 дней подряд); бромистый натрий назначается или внутрь, или в виде внутривенного введения 10% раствора по 5-10 мл ежедневно (10-15 дней); амитал-натрий (барбамил) -внутрь по 0,1-0,2 1-2 раза в день; люминал - по 0,03-0,05 2-3 раза в день или по 0,1 1-2 раза в день; эуфиллин - по 0,1 2-3 раза в день; резерпин - по 0,1-0,25 мг 2-4 раза в день; диуретин - по 0,5 3 раза в день; пирилен - внутрь по 1/2 таблетки (в каждой - 0,005 г) 2-3 раза в день. Мы наблюдали благоприятный результат от назначения2-Зраза в день порошков по следующей прописи А. Л. Мясникова: гипотиазид - 0,025, резерпин - 0,1 мг, дибазол - 0,02, нембутал - 0,05. У некоторых беременных, особенно при I стадии гипертонической болезни, благоприятный эффект может быть достигнут назначением солено-хвойных ванн или диатермии околопочечной области.
Благоприятный результат при гипертонической болезни у беременных мы видели также при применении индуктотермии коротковолновой диатермии) области стоп и голеней. Под влиянием этого лечения происходит рефлекторное снижение артериального давления. Срок процедуры от 10 до 20 мин с постепенным увеличением времени в указанных пределах. Сеансы ежедневно, курс лечения - 8-15 сеансов. Контроль - динамика артериального давления, общее состояние беременной, реакция на процедуру беременной матки. Противопоказание: аномалии прикрепления плаценты, угрожающее преждевременное прерывание беременности, варикозное расширение вен, пороки сердца. При начальной стадии гипертонии у беременных мы наблюдали гипотензивный эффект от гидроаэронизации, оказывающей нормализующее влияние на организм за счет усиления процессов торможения в коре головного мозга. Срок процедуры- 10-15 мин, сеансы ежедневно, курс лечения-10-15 сеансов.
Если у беременной с самого начала установлено наличие гипертонии с наслоением позднего токсикоза, то лечение должно быть сочетанным: назначается сернокислый магний в комбинации с одним из вышеуказанных средств. Нужно сказать, что у таких беременных сернокислый магний часто оказывается недостаточно эффективным: повышая диурез и устраняя отеки, а также снижая процент белка в моче, он мало влияет на артериальное давление. Сернокислый магний назначается в виде внутримышечных инъекций 25% раствора по 10-20 мл каждые 4 ч. не более 4 раз в сутки. Для обезболивания предварительно за 1-2 мин через ту же иглу (но другим шприцем) вводятся 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Вопрос о внутривенном введении сернокислого магния, практикуемом некоторыми терапевтами для лечения гипертонии, при лечении беременных женщин не получил еще широкого признания.
В интересах как матери, так и внутриутробного плода рекомендуется всем беременным, страдающим гипертонией, назначать в течение 10-14 дней глюкозу с аскорбиновой кислотой (внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты) и периодически - кислород. Как известно, эти средства входят в состав триады А. П. Николаева, предназначенной для профилактики внутриутробной асфиксии плода.
За последнее время ряд авторов, а также мы стали применять у беременных, страдающих гипертонией, в особенности в третьем триместре, эстрогенные препараты. Основанием для этого послужило установленное при исследовании суточной экскреции эстриола в моче понижено функции плаценты и связанное с этим нарушение развития и жизнедеятельности плода. Разные авторы пользуются разными препаратами: внутримышечным введением, фолликулина по 1 мг (10 000 ЕД) 1-2 раза в день, введением его в той же дозировке под кожу в смеси с эфиром, диэтилстильбэстрол внутрь по 1/2 таблетки (в 1 таблетке - 1 мг, содержащий 20 000 ЕД) 1 - 2 раза в день, сигетин 2 мл 2% водного раствора внутривенно ежедневно. Применение этих препаратов обычно продолжается до 2-3 недель.
При наступлении родов продолжают применять те же мероприятия и средства, как и при беременности, при тщательном наблюдении за состоянием роженицы и внутриутробного плода.
Однако такое консервативное ведение беременности и родов не всегда возможно. Значительное повышение артериального давления, а также серьезные изменения глазного дна требуют от врача постановки вопроса о прерывании беременности по жизненным показаниям.
В качестве паллиативного мероприятия в таких случаях можно рекомендовать кровопускание с помощью пиявок или венепункции в количестве 150-300 мл (в зависимости от тяжести болезни, общего состояния беременной, процента гемоглобина, близости родов). Однако у большинства больных наступает лишь временное облегчение состояния здоровья.
Особенно серьезным является возникновение нарушения мозгового кровообращения, которое всегда угрожает возможностью кровоизлияния в мозг. В таких случаях, если женщина находится в родах и есть условия для их окончания путем наложения щипцов, потужная деятельность должна быть немедленно выключена. Если же роды еще не наступили или находятся в периоде раскрытия, то независимо от срока беременности следует решить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения. Конечно, в отдельных случаях способ родоразрешения при появлении симптомов гипертонической энцефалопатии должен решаться индивидуально с учетом ряда обстоятельств (срок беременности, стадия гипертонии, другие акушерские осложнения и т. д.). Однако опыт показал, что чаще всего в интересах сохранения жизни матери целесообразно применить именно абдоминальное кесарево сечение. Последнее должно производиться под общим наркозом с учетом тяжелого состояния беременной и большой вазомоторной лабильности у них. Большую помощь при решении вопроса о способе родоразрешения может оказать осмотр врачом-невропатологом. Установление наличия органической микросимптоматики со стороны центральной нервной системы говорит в пользу родоразрешения путем брюшностеночного кесарева сечения при отсутствии условий для немедленного бережного родоразрешения влагалищным путем.
Е. А. Азлецкая-Романовская производит искусственное прерывание беременности поздних сроков при гипертонии лишь при развитии у больной тяжелой нефропатии о ретинопатией и рекомендует родоразрешение кесаревым сечением. Однако не менее опасным для жизни является сохранение беременности при возникновении одной лишь острой гипертонической энцефалопатии при отсутствии признаков позднего токсикоза.
Влияние беременности и родов на последующее течение гипертонии при сроке наблюдения до 7 лет изучила А. Азлецкая-Романовская. Придерживаясь классификации гипертонии по А. Л. Мясникову, автор установила, что в IA стадии ухудшения болезни не было, а в IБ стадии и IIА и Б стадиях у части лиц течение гипертонии ухудшилось.
Читать далее Профилактика гипертонии у беременных