Несоответствие сроков беременности и веса новорожденного

Внутриутробная гипотрофия. Общепринятым критерием недоношенности является вес при рождении (менее 2,5 кг). Иным, возможно, более правильным критерием считают рождение ребенка от беременности продолжительностью менее 37 недель. Эти два критерия охватывают не совсем одну и ту же категорию новорожденных.

Среди детей, родившихся после периода внутриутробного развития продолжительностью менее 37 недель, определенная часть рождается с меньшим весом, нежели другие дети от аналогичной по длительности беременности. Эти новорожденные не только недоношены, но также внутриутробно гипотрофированы. Встречаются также новорожденные, внутриутробный период которых менее 37 недель, но вес более 2,5 кг, то есть по критерию веса эти дети не являются недоношенными. Часть этих детей рождается от матерей, страдающих диабетом. Среди зрелых новорожденных, родившихся от беременности продолжительностью 37-40 недель, большинство рождается с весом более 2,5 кг, однако значительная часть рождается с меньшим весом, и поэтому их относят к недоношенным, хотя в действительности они вполне зрелы, но отстали во внутриутробном развитии. Подобные дистрофированные новорожденные с малым весом встречаются также среди новорожденных, родившихся от беременности продолжительностью более 40 недель.

Статистический анализ, проведенный на большом числе недоношенных, показал, что среди детей, вес которых при рождении был менее 2,5 кг и которые по этому критерию были отнесены к недоношенным, примерно 1/4, а возможно, 1/3 родилась от беременности продолжительностью более 37 недель, то есть по этому критерию они относятся к зрелым новорожденным. Таким образом, всех новорожденных, родившихся с весом менее 2,5 кг, можно разделить на две группы: 1. зрелые новорожденные с меньшим весом, 2. истинные недоношенные. Дети первой группы рождаются от таких беременностей, при которых возникшее по каким-либо причинам нарушение питания плода препятствовало его развитию. Характеристика этих отставших в росте и развитии детей далеко не однозначна, можно встретиться с такими терминами, как меньшие по сравнению с ровесниками, псевдонедоношенные, недоразвитые, дети с синдромом плацентарной дисфункции, а также дети с внутриутробной гипотрофией. Последний термин представляется нам наиболее правильным. В серьезных случаях внутриутробной гипотрофии вес тела отстает от среднего на 25-40%. Это можно характеризовать также тем, что у этих детей коэффициент внутриутробного развития меньше 0,75. Дети с внутриутробной гипотрофией характеризуются отсутствием подкожной жировой ткани, относительно большим головным мозгом; в то же время их печень и вилочковая железа меньше, меньше по размеру и другие паренхиматозные органы. Показано также, что зрелость нервной системы, гистологическое развитие легких и почек у них выше, нежели у истинных недоношенных с аналогичным весом при рождении.

Детей с внутриутробной гипотрофией можно разделить на две группы. Новорожденные, у которых вес и рост уменьшен примерно в одинаковой степени, которые гипопластичны, соответствуют дистрофическому типу внутриутробной гипотрофии. Предполагается, что в данном случае имеет место хроническое нарушение плацентарного питания. У детей другой группы вес значительно отстает от роста, они производят впечатление более худых и соответствуют атрофическому типу внутриутробной гипотрофии. Причиной этой более тяжелой формы является подострое нарушение плацентарного питания.

Внутриутробная гипотрофия представляет важную клиническую проблему. Перинатальная смертность у детей с внутриутробной гипотрофией значительно выше, нежели среди здоровых новорожденных с аналогичной длительностью периода внутриутробного развития. Они подвержены гипотермии, легочным кровотечениям, симптоматической гипогликемии, асфиксии; однако среди них, в отличие от истинных недоношенных, редко встречается болезнь гиалиновых мембран. Часты различные пороки развития, однако остается открытым вопросом, что является первоначальным: порок развития или внутриутробная гипотрофия.

Причиной гипотрофии, вообще говоря, является уменьшение количества питательных веществ, поступающих в плаценту или проходящих через нее. Искусственно вызванное ограничение плацентарного кровообращения вызывает тяжелую гипотрофию у эмбрионов крыс. Кроме того, в опытах на животных показана роль простого голодания, однако у человека этот фактор следует принимать во внимание только при исключительных условиях.

В развитии гипотрофии может играть роль меньший вес плаценты, ее анатомическое повреждение или ишемия, например, в связи с токсикозом матери. У близнецов недоразвитие части плаценты или плацентарные анастомозы приводят к внутриутробному трансфузионному синдрому, что может стать причиной недоразвития одного из плодов.

Переношенные новорожденные. Переношенный ребенок кажется старше и живее, нежели нормальный новорожденный, его ногти и волосы длиннее, кожа часто избыточна и суха, слезает на больших участках, пушком она не покрыта. Переношенность неоднократно сочетается с внутриутробной гипотрофией; при переношенности начинают играть роль дегенеративные процессы в плаценте, которые уменьшают снабжение плода кровью, кислородом и питательными веществами. Переношенность свыше 3 недель в связи с указанными причинами, по-видимому, протекает с повышенной смертностью новорожденных.

Дети матерей, страдающих диабетом. Новорожденные матерей, страдающих диабетом и предиабетом, отличаются большим весом, нежели дети здоровых матерей. Они толсты, коренасты; их лица напоминают лунообразное лицо больных, подвергшихся терапии кортикоидами. Перинатальная смертность среди них высока, однако поздний прогноз хороший. Они подвержены ранней тяжелой симптоматической гипогликемии и респираторному дистресс-синдрому. Истинная причина этого не совсем ясна, но, безусловно, речь идет о гормональной дисфункции. Содержание инсулина в крови повышено. У таких новорожденных следует определять уровень сахара в крови и рано начинать кормление. При возбужденности, появлении нистагма, бледности, апноэ или судорог следует немедленно начать длительные вливания глюкозы. Подверженность гипогликемии на 4-5 день ослабевает.

Надежных методов профилактики этой фетопатии нет, но, безусловно, она реже встречается среди детей, матери которых достаточно тщательно подвергались соответствующему лечению.

Интенсивная терапия новорожденных. В предыдущих главах подробно представлен тот факт, что в настоящее время в странах с развитым здравоохранением около 3/4 всей смертности в грудном возрасте приходится на период новорожденности. Были проанализированы причины столь высокой смертности, особое внимание было уделено тому, что величину смертности среди новорожденных определяет отношение недоношенных детей ко всему числу новорожденных, ибо смертность среди недоношенных во много раз выше смертности среди доношенных детей. Было отмечено также, что среди выживших недоношенных детей очень высок процент поражений мозга.

Основные мероприятия, вытекающие из вышеизложенного, очевидны:

1. следует стремиться к уменьшению числа недоношенных детей,

2. наряду со снижением смертности среди новорожденных следует стремиться к предупреждению поражений мозга среди выживших.

Снижение числа недоношенных является в первую очередь задачей акушеров. Женщин, находящихся под угрозой рождения недоношенного ребенка или патологических родов, следует тщательно и систематически обследовать и соответствующим образом направлять их образ жизни и необходимое лечение.

Следующей задачей является профилактика внутриутробных и родовых повреждений и травм. Прогресс в этой области значителен. Прежде всего мы располагаем новыми диагностическими методами для распознавания возможности необратимых повреждений в период внутриутробной жизни или родов до их наступления. Из достижений антенатальной педиатрии упомянем, например, возможность регистрации ЭКГ плода, амниоскопию, амниоцентез, внутриматочное определение содержания О2 и рН крови плода по методу Салинга. Вполне естественно, что эти новые возможности отнюдь не означают их использования во всех случаях. Они необходимы и оправданы только в случаях риска и в подавляющем большинстве случаев излишни. Другой важной задачей является немедленное распознавание и лечение адаптационных нарушений новорожденных. Так как часть этих нарушений формируется уже в период внутриутробной жизни или в первые минуты и часы жизни, то есть еще в родильном доме, то их устранение и интенсивная терапия является в значительной степени задачей акушерского учреждения. Никогда нельзя забывать, что судьба подобных новорожденных, в основном с малым весом, решается в значительной степени уже в самом начале; быстрота и правильность ухода существенно влияют на размеры ранней смертности, а также на формирование необратимых поражений. Смертность среди поздно и недостаточно энергично леченных недоношенных, несмотря на все принятые в учреждении для недоношенных меры, остается высокой; также высоким остается процент необратимых поражений мозга.

Идеальным местом нахождения отделения интенсивной терапии является родильный дом. Именно там должны быть приняты меры борьбы против внутриутробной или наступившей во время родов асфиксии, ацидоза; там нужно бороться с гипотермией и возможной гипогликемией. В идеальном случае эти мероприятия являются задачей педиатра, наблюдающего ребенка непосредственно после родов. Необходимо также оснащение подобных отделений соответственной лабораторной и реанимационной техникой и оборудованием. Так как небольшие родильные дома трудно обеспечить необходимым, специально подготовленным акушерским и педиатрическим персоналом, а также соответствующим оборудованием, то при ожидаемой недоношенности или патологических родах следует направлять беременных в более крупные центры, где имеются условия для интенсивной терапии. Направление недоношенных детей с малым весом, а также родившихся от патологических родов в соответствующие детские больницы возможно только после устранения острых нарушений. Транспортировка новорожденных также связана с рядом опасностей. Достаточно надежную перевозку новорожденных можно производить только в машинах, оборудованных инкубаторами (кювезами), ручными респираторами, кислородным оборудованием, в сопровождении подготовленного персонала.

Результаты своевременно проведенной, базирующейся на знании патофизиологических основ интенсивной профилактики и терапии весьма ощутимы. Благодаря мерам, направленным на борьбу против ацидоза, на быструю регуляцию дыхания и кровообращения, реанимационным мероприятиям, защите от гипогликемии, контролю за уровнем билирубина и температурой тела почти в два раза удалось снизить смертность среди недоношенных по сравнению с тем уровнем, который имел место в середине прошлого века. Однако остается открытым очень важный вопрос: насколько увеличивается при этом число детей с необратимыми поражениями нервной системы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель