Базилярный туберкулезный менингит у детей

Это грозное заболевание часто встречалось еще двадцать лет тому назад и всегда заканчивалось смертельным исходом, с пятидесятых годов оно успешно лечится; с введением вакцины БЦЖ туберкулезный менингит стал редким заболеванием и почти исчез из клиник.

Заболевание начинается в основном в первичной стадии туберкулеза, при гематогенном распространении поражения; чаще всего заболевают дети грудного и раннего детского возраста, в основном весной. Болезни, снижающие реактивность ребенка, такие, как корь, коклюш, способствуют возникновению туберкулезного менингита.

Симптомы. Течение нелеченного заболевания можно разделить на три периода: продромальный, менингеальный и паралитический, иначе - терминальный.

Продромальный период. В отличие от острых гнойных менингитов это заболевание начинается постепенно. Поведение до того подвижного, живого, любознательного ребенка изменяется, он становится усталым, хныкающим, раздраженным. На этом фоне температура повышается, появляется головная боль, рвота, отсутствие аппетита, запоры. Следует заметить, что эти общие симптомы отмечаются также при многих других заболеваниях, например при простом аденоидите, пиелите и т. д., однако опытный врач может заподозрить и воспаление мозговых оболочек. Тщательное исследование дает возможность уже в этот период выявить менингеальные симптомы. Оценка первичных симптомов может иметь решающее значение, ибо рано начатое лечение почти во всех случаях приводит к полному выздоровлению без осложнений. При малейшем подозрении следует произвести спинномозговую пункцию.

В следующей стадии - период менингеального возбуждения - наряду с усилением продромальных симптомов на передний план выдвигаются менингеальное возбуждение и симптомы повышенного внутричерепного давления. Часто больной попадает к врачу только в этой стадии, хотя тщательный сбор анамнестических данных показывает, что уже неделю ребенок «не такой, как обычно». Он жалуется на головную боль, отмечается рвота, плач, вскрикивания, температура субфебрильная или резко повышенная, ребенок сонлив, постоянно хочет лечь на бок, подтянув колени и сжавшись в клубок, живот втянут («челночный живот»). Пульс медленный, заметна гиперестезия, рефлексы усилены, отмечается дермографизм. Затылок напряженный, рефлексы Кернига и Брудзинского положительны. Могут появиться конвульсии, все более очевидны нарушения чувствительной сферы.

В паралитический период состояние больного ухудшается: ребенок теряет сознание, появляются приступы судорог, часто отмечается паралич глазных мышц: птоз, страбизм, анизокория; паралич лицевого нерва, парез конечностей. В терминальной стадии быстро нарастает кахексия, появляется децеребрационная ригидность, глубокая кома, дыхание типа Чейна-Стокса. Без лечения заболевание заканчивается летальным исходом через 3-б недель.

Диагноз, за исключением описанных симптомов, основывается на характерных изменениях ликвора, данных рентгенологического исследования грудной клетки, туберкулиновой реакции и симптомах туберкулеза щитовидной железы. Отметим еще раз, что люмбальную пункцию следует произвести при малейшем подозрении. Ликвор выделяется под повышенным давлением, чистый или слегка измененный, число клеток изменяется от нескольких сотен до двух тысяч, в осадке преобладают одноядерные клетки. Характерен низкий уровень сахара (ниже 30 мг%, часто всего несколько мг%, по данным Steiner). Понижено также содержание хлора в ликворе, содержание белков повышено, реакции Панди и Вальтнера положительны. При стоянии из ликвора выделяется нежная фибриновая сеть, в которой лучше всего можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Результативность бактериологического исследования зависит от терпеливости исследователя, ибо причина заболевания может быть обнаружена только после длительного поиска. Однако даже без обнаружения туберкулезных микобактерии, на основе клинической симптоматики и данных анализа ликвора следует немедленно начать лечение, так как в точности диагноза можно быть практически уверенным.

Положительная вначале туберкулиновая реакция при прогрессировании заболевания становится отрицательной. При рентгеновском исследовании легких в большинстве случаев можно обнаружить первичный комплекс. Большую помощь оказывает офтальмологическое исследование.

При дифференциальном диагнозе в большинстве случаев анализ ликвора позволяет легко исключить гнойный менингит, хотя трудности возникают при применении антибиотиков. От менингита как осложнения эпидемического паротита туберкулезный менингит отличает низкий уровень сахара, наличие микобактерии туберкулеза, клинические признаки туберкулеза или паротита. Ликвором, полученным при первой люмбальной пункции, целесообразно произвести прививку морской свинке; ее результаты подтверждают возможно спорный ранний диагноз.

Лечение менингита. Комбинирование изониазида (фтивазида) и стрептомицина или терапия ПАСК и преднизолоном дает весьма эффективные результаты.

Доза изониазида - 15-20 мг/кг в сутки (отдельные авторы, в зависимости от реакции Герксгеймера, в течение 4-5 дней дают только 5 мг/кг). Терапия изониазидом должна проводиться без перерыва, по крайней мере в течение 10 месяцев. Через несколько месяцев дозу снижают до 10 мг/кг в сутки. Суточная доза стрептомицина - 30 мг/кг; больше 1 г стрептомицина в день не назначают даже старшим детям. В одной внутримышечной инъекции дается сразу двухдневная доза. Лечение стрептомицином не следует проводить более двух, максимально трех месяцев в связи с опасностью поражения вестибуло-кохлеарного нерва.

Применявшаяся ранее длительная интратекальная терапия в настоящее время оставлена. Однако, если ребенок поступил в тяжелом состоянии, отдельные авторы рекомендуют давать 10 мг изониазида в день интратекально, в течение одной-двух недель. Если через три месяца после начала лечения в ликворе все еще обнаруживаются патологические изменения, то наряду с использованием изониазида вместо стрептомицина можно назначить ПАСК, 200- 300 мг/кг в сутки, внутрь.

Для предупреждения одного из осложнений менингита - арахноидальных спаек, а также спинального блока целесообразно вначале назначить преднизолон, особенно в тех случаях, когда уровень белка в ликворе высок и имеют место нарушения сознания, а также если лечение начато поздно. Курс лечения преднизолоном проводят по следующей схеме: первые 10 дней - 4 х 15 мг в сутки, далее 10 дней - 4 х 10 мг, наконец, в последние 10 дней - 4 х 5 мг в сутки, внутрь.

При лечении большое значение имеет тщательный уход, достаточное, богатое витаминами питание. Улучшение начинается обычно через две недели, температура понижается, ребенок становится более живым, менее сонливым. Состав ликвора значительно улучшается за 2-3 месяца, дольше всего отмечается повышенное содержание белка.

Прогноз зависит от возраста ребенка, но главным образом от того, когда начато лечение.

При раннем начале лечения можно надеяться на полное выздоровление без каких-либо последствий. Прогноз у ребенка, принятого в бессознательном состоянии, особенно при выраженных параличах, уже серьезнее. Среди необратимых последствий заболевания отмечают офтальмоплегии, изменения характера ребенка, отставание в умственном развитии, ожирение, преждевременное наступление половой зрелости, гирсуитизм.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель