Рентгеновское исследование позвоночника при акушерских параличах

Анализ течения родов при различных положениях и предлежаниях плода, особенно при оказании акушерских пособий, при экстракции за тазовый конец и т. д. показывает, какая огромная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника и спинного мозга при всех этих манипуляциях, а иногда даже при нормальных родах. Приведенные Керер и М. С. Новиком объяснения механизма возникновения поражения плечевого сплетения совершенно справедливы, вне зависимости от того, что оба автора Ведут речь о поражении сплетения. Чаще всего рука парализуется в процессе родов у тех детей, которые были рождены с приложением тяги за головку при фиксированном плечевом поясе, либо, наоборот, резкая тракция за тазовый конец осуществлялась при фиксированной головке. И в том, и в другом случае самая большая нагрузка падает на шейный отдел позвоночника, и есть все основания предполагать, что в немалом проценте случаев шейные позвонки у таких детей травмируются. Об этом же говорят и наши клинические наблюдения. Тем удивительнее, что мы не нашли ни одного специального исследования по этому вопросу, а упоминания об единичных наблюдениях лишь подтверждают настоятельную необходимость рентгеновских исследований шейного отдела позвоночника у всех детей с частичным или полным симптомокомплексом акушерского паралича руки.

С этой целью мы подвергли тщательному рентгеновскому исследованию шейный отдел позвоночника 106 наших больных. Результаты исследований даже превзошли ожидания, поскольку для возникновения небольшой геморрагии в клетках передних рогов шейного утолщения или ишемии тех же участков в результате спазма позвоночных артерий достаточно даже минимальной травмы или смещения шейных позвонков.

Одним из важных симптомов родовой травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных мы считаем подвывих их в суставах первого и второго шейных позвонков. Эти изменения мы обнаружили у 9 из 106 детей. В. В. Селиванов и М. Н. Никитин подчеркивают важность этого рентгеновского симптома при бытовых травмах шейного отдела позвоночника у взрослых. Описания того же симптома у детей с натальной неврологической симптоматикой мы в литературе не встретили. Оптимальной проекцией для обозрения сустава Крювелье является обычная боковая укладка. Подвывих в этом суставе лучше выявляется в положении разгибания головы в виде расширения суставной щели более 3-4 мм между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта. Очевидно у таких больных дело до разрыва связочного аппарата не доходит, но положение зубовидного отростка изменяется, сустав «разбалтывается».

Наиболее часто рентгенологические изменения обнаружены в нижних шейных позвонках - именно эта область подвергается наибольшей нагрузке и чаще всего травмируется. Клиницисты и морфологи по этому вопросу единодушны. Койт считал наиболее слабым местом область шестого шейного позвонка, в то время как второй и третий шейные позвонки чаще других подвергаются дислокации. У 6 из 106 детей с акушерскими параличами нами отмечены особенно грубые рентгеновские признаки травмы шейного отдела позвоночника в виде значительного смещения тел позвонков, уменьшения их высоты, а иногда даже выявляются признаки компрессионного перелома.

Дислокация одного-двух шейных позвонков, по нашим наблюдениям, является одним из наиболее частых рентгеновских симптомов у детей с акушерскими параличами. Этот симптом при беглом осмотре не сразу бросается в глаза, он не грубый, но совершенно четкий, к тому же даже минимальной дислокации шейных позвонков достаточно, чтобы в процесс были вовлечены позвоночные артерии. При смещении тел позвонков позвоночные артерии натягиваются, а иногда и сдавливаются (они проходят в узких отверстиях поперечных отростков шейных позвонков), возникает ишемия в различных участках шейного отдела спинного мозга, что приводит к неврологическим нарушениям различной степени выраженности от преходящего пареза до грубого паралича руки. Янг по этому поводу пишет; «Можно удивляться, если при травмах шейных позвонков не будет обнаружена патология позвоночных артерий».

Наши данные совпадают с описаниями рентгенологических изменений при бытовых травмах шейного отдела позвоночника у взрослых. Аналогичных описаний, касающихся последствий родовых травм у детей, мы в литературе не встретили. Результаты изучения рентгенограмм шейного отдела позвоночника у детей с акушерскими параличами превзошли наши ожидания: симптомы дислокации шейных позвонков обнаружены в общей сложности в 52% случаев. Это убедительно доказывает частоту, характер и локализацию родовой травмы у детей с акушерскими параличами.

Наряду с явными рентгеновскими симптомами родовой травмы позвонков, существуют и косвенные признаки этой травмы, имеющие, однако, несомненное диагностическое значение. Нами выявлен ранее не описанный в литературе симптом натальной травмы - смещение трахеи на уровне травмированных позвонков. Благодаря воздушности трахеи даже на обычных фронтальных снимках этот симптом достаточно очевиден: в результате геморрагии в мягкие ткани на этом уровне возникают рубцовые сращения, мягкие ткани между задней стенкой трахеи и передней поверхностью позвоночника уплотняются и воздушный столб трахеи виден на рентгенограммах смещенным в сторону от средней линии. Наиболее выражен этот симптом у детей первого года жизни, несколько менее четко - в возрасте 2-3 лет. Постепенно в результате возрастной дислокации верхнего уровня трахеи у детей более старшего возраста описанный симптом на рентгенограммах не выявляется. В общей сложности смещение трахеи выявлено нами рентгенологически у 18 из 71 детей этой возрастной группы.

Необходимо подчеркнуть, что важную роль следует придавать кривошее: она чаще всего является одним из несомненных признаков родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Рентгеновские данные подтверждают эту точку зрения. Именно у больных с кривошеей обнаружены наиболее грубые признаки дислокации шейных позвонков и, кроме того, еще у 18 больных в шейном отделе рентгенологически был выражен сколиоз.

Понятно, что рентгеновские симптомы поражения других отделов позвоночника не могут непосредственно свидетельствовать о локализации травмы на шейном уровне, но они доказывают, какой огромной нагрузке подвергается позвоночник плода в процессе родов (особенно при акушерских пособиях). Так, у детей, рожденных в тазовом предлежании, у которых акушерский паралич руки сочетался с признаками поражения дистальных отделов спинного мозга, нам иногда удавалось обнаружить грубейшую дислокацию поясничных и крестцовых позвонков. Можно только удивляться, видя степень костных деформаций, как дети с такой грубой патологией остаются в живых и как настойчивая каузальная терапия в состоянии способствовать явному регрессированию неврологической симптоматики.

Наряду с рентгеновскими симптомами, свидетельствующими о натальной травме позвоночника, в ряде случаев у детей с акушерскими параличами руки мы обнаруживали те или иные аномалии развития позвоночника в виде незаращения дужек, недоразвития дужки первого шейного позвонка, отсутствие ее в задней части. Эти симптомы мы встретили у 7 из 106 детей. По мнению Брахер, Н. С. Косинскойи других авторов, эти аномалии могут иметь определенное клиническое значение, так как следствием их является патологическая подвижность в сочленении первого и второго шейных позвонков, вплоть до соскальзывания первого позвонка вместе с черепом. Естественно, что в процессе родов, да еще осложненных, с чрезмерной тракцией позвоночника плода наличие таких аномалий способствует значительно более легкому смещению шейных позвонков, опять-таки со сдавленней позвоночных артерий и развитием неврологических нарушений.

У 5 детей более старших возрастных групп, страдающих акушерскими параличами, при изучении шейных спондилограмм мы обратили внимание на одну необычную особенность - раннее проявление признаков дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе. На первый взгляд, нет явной связи между перенесенной в родах травмой позвоночника и развитием дегенеративно-дистрофических изменений в шейных межпозвонковых дисках. Но, во-первых, Бэртши-Роше и А. Ю. Ратнер установили четкую взаимосвязь между травмой (даже церебральной) и последующим быстрым развитием шейного остеохондроза, а, во-вторых, совместно с Е. Ю. Демидовым нам удалось морфологически доказать при вскрытии детей, погибших в родах или в первые дни после рождения, что наряду с геморрагиями в спинной мозг и в стенку позвоночной артерии нередко обнаруживаются явные геморрагии и в межпозвонковых дисках (чаще всего в шейном отделе). Это позволяет поставить вопрос в совершенно новой плоскости: допустимо предположение о патогенетической роли натальной травмы позвоночника в последующем развитии дегенеративно-дистрофических изменений в нем, в раннем развитии шейного остеохондроза. С этих позиций обнаруженные нами признаки дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике приобретают определенное значение для клинической практики.

Следующее наблюдение наглядно подтверждает значение рентгеновского исследования в оценке клинического симптомокомплекса у ребенка с акушерским параличом руки.

Больной Г., 4 месяца, поступил в клинику в связи с жалобами на слабость правой ручки. Рожден в срок от IV беременности в ягодичном предлежании. Пособия не применялись. Паралич правой ручки был отмечен сразу же в роддоме - ручка лежала неподвижно, в состоянии пронации. Тогда же обратили внимание на выраженную кривошею. Первые движения в пораженной руке появились к исходу первого месяца жизни. Голову держит с 2 месяцев.

При осмотре - черепно-мозговые нервы без особенностей. Чувствительных нарушений выявить не удается. Активные движения в правой руке четко отстают от левой - рука лежит в разогнутом положении, движения в пальчиках возможны, в локтевом суставе ограничены, в плечевом - отсутствуют. Хватательный рефлекс справа резко снижен. Симптом «кукольной ручки» справа. Проприоцептивные рефлексы с правой руки не вызываются, слева - обычные. Коленные и ахилловы рефлексы спастичны, преимущественно справа. Непостоянные рефлексы Бабинского и Пуссепа справа. Тонус мышц в правой руке снижен. Умеренная кривошея.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечается смещение кзади тел С3-С4 позвонков, отек мягких тканей на том же уровне и уступообразное смещение трахеи вправо.

На рентгенограммах плечевых суставов отмечается заметное уменьшение головки правой плечевой кости, расширение суставной щели, истончение диафиза правого плеча.

Таким образом, у четырехмесячного ребенка имеется типичный симптомокомплекс акушерского паралича правой руки, сочетающийся с кривошеей и четкой проводниковой симптоматикой на той же стороне. Клиническая симптоматика убедительно подтверждается рентгеновскими данными, характерными для этого заболевания - выявлена дислокация шейных позвонков, смещение воздушного столба трахеи, подвывих в правом плечевом суставе.

Таким образом, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника у детей с акушерскими параличами выявили признаки родовой травмы на этом уровне у 57 из 106 обследованных детей. Эти данные, с нашей точки зрения, вносят существенные коррективы в представления о патогенезе акушерских параличей руки у детей и обязывают пересмотреть терапевтическую тактику уже в первые дни жизни таких больных с учетом локализации родовой травмы и наличия дислокации и переломов шейных позвонков.

Читать далее Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Михайлов