Инфекционные ортопедические заболевания, ответы на актуальные вопросы


В каких случаях при септическом артрите показано открытое дренирование сустава?

Вопрос о преимуществах открытого хирургического дренирования перед повторными пункционными аспирациями остается спорным. В настоящее время оперативное вмешательство производят по следующим трем показаниям:

1. Септический артрит тазобедренного сустава (а иногда также и плечевого).

2. Большое количество фибрина, продуктов тканевого распада или перемычек в полости пораженного сустава.

3. Отсутствие положительной динамики в течение трех дней медикаментозной терапии.

Какова самая распространенная локализация острого гематогенного остеомиелита у детей?

- нижние конечности (бедренная, большеберцовая, малоберцовая кости) - 70%;
- верхние конечности (плечевая, лучевая, локтевая кости) - 15%;
- кости стопы - 4%;
- кости таза - 4%;
- позвонки, кости черепа, ребра, грудина, лопатки - 2%.

Насколько информативен подсчет содержания лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы при диагностике остеомиелита?

В весьма незначительной степени. У 2/3 больных показатель лейкоцитов в крови имеет вариант нормы (хотя у 1/2 из них отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево). У 1/3 больных содержание лейкоцитов повышено; обычно при этом также наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) является более чувствительным тестом - у 95% больных она превышает 15 мм/ч; в среднем значение СОЭ составляет 70 мм/ч.

Как часто оказывается положительным тест на гемокультуру при остеомиелите?

Только в 50% случаев. Поэтому забор материала целесообразно проводить методом прямой аспирации костной ткани. При использовании данного метода тест на гемокультуру дает положительные результаты в 70-80%, что значительно улучшает эффект антибиотикотерапии.

Как быстро возникают рентгенологически выявляемые изменения при прогрессировании остеомиелита?

Через 3-4 дня: слой глубоких мышц отделяется от поверхности надкостницы. Через 4-10 дней: визуализируется смазанность слоев глубоких мышц. Через 10-15 дней: обнаруживаются изменения в кости ("просветление" кости, штамповидные очаги остеолиза, приподнимание надкостницы).

Какой уровень бактерицидности плазмы при лечении остеомиелита служит наиболее достоверным показателем эффективности принимаемых мер?

И тот, и другой имеют важное значение. Пиковые титры (регистрирующиеся приблизительно через 20-30 мин после инфузии) указывают на эффективность лечения острого (более 1 : 8) и хронического (более 1 : 16) остеомиелита. Минимальные титры являются критерием благоприятного прогноза при значениях более 1 : 2 при остром и более 1 : 4 при хроническом остеомиелите.

В каких случаях допустимо при лечении остеомиелита назначать антибиотики?

1. При идентификации микроорганизма.
2. При наличии пероральной формы антибиотика, эффективно действующего против выявленного микроорганизма.
3. При адекватной хирургической обработке очага.
4. При необходимости "усиления" внутривенного курса антибиотиков.
5. При отсутствии у больных рвоты или поноса.
6. В случаях, когда при употреблении антибиотика внутрь можно достичь адекватной концентрации препарата в сыворотке крови.
7. При правильном приеме антибиотиков пациентом (или контроле за приемом его родителями).

Какова продолжительность антибиотикотерапии при остеомиелите и септическом артрите?

Точный ответ на этот вопрос дать сложно, однако нет сомнений, что инфекционные заболевания, вызываемые Staphylococcus aureus или кишечной грамотрицательной флорой, следует лечить в течение более длительного времени, чем те заболевания, возбудителями которых являются Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis или Streptococcus pneumoniae. При остеомиелите лечение должно продолжаться как минимум 4-6 недель, при септическом артрите - 2-3 недели. Если диагноз поставлен поздно и положительная динамика не отмечается (в частности СОЭ остается повышенной), может возникнуть необходимость в еще более длительном лечении.

Каковы показания к открытому оперативному дренированию при остеомиелите?

1. Формирование абсцесса в кости, под надкостницей или в прилегающих мягких тканях.
2. Бактериемия, наблюдающаяся в течение более 49-72 ч от начала антибиотикотерапии.
3. Сохранение клинических симптомов (лихорадки, боли, отека) после 72 ч консервативной терапии.
4. Образование свищевого хода.
5. Наличие костных секвестров (т. е. отдельных фрагментов некротизированной кости).

Почему при остеомиелите чаще, чем при септическом артрите, лечение оказывается неэффективным?

1. Концентрация антибиотика во внутрисуставной жидкости во много раз выше, чем внутри воспаленной кости. При этом концентрация препарата в полости сустава может превышать максимальную его концентрацию в сыворотке крови, тогда как в кости концентрация препарата может быть значительно ниже.
2. Некротизированная кость является очагом инфекции.
3. Остеомиелит чаще, чем септический артрит, диагностируется поздно.

Каковы особенности клинической картины остеомиелита у новорожденных?

1. Развитие остеомиелита почти всегда обусловлено гематогенной диссеминацией инфекции.
2. Часто обнаруживаются множественные очаги инфекции.
3. Остеомиелит нередко сочетается с септическим артритом, что можно объяснить распространением инфекции по кровеносным сосудам, проходящим через эпифизарную пластинку.
4. Хронический остеомиелит встречается очень редко.
5. Остеомиелит вызывается теми же микробами, что и сепсис новорожденных.

Почему у детей младшего возраста инфекционный дисцит развивается чаще, чем у детей старшего возраста и взрослых людей?

Относительно высокая частота возникновения дисцита у детей младшего возраста связана с особенностями анатомии их позвоночного столба. У детей младше 12 лет кровеносные сосуды выходят из тела позвонка через гиалиновый хрящ и кровоснабжение межпозвоночного диска и пульпозного ядра осуществляется напрямую. Постепенно эти сосуды подвергаются обратному развитию. У 12-летних детей васкуляризация позвоночника такая же, как у взрослых, при этом пульпозное ядро получает питательные вещества прежде всего посредством диффузии. Избыточное количество сосудов у детей младшего возраста может способствовать гематогенному распространению инфекции или первичному остеомиелиту позвонков.

Как диагностируется дисцит?

Дисцит - инфекционное поражение и/или воспаление межпозвоночного диска - наиболее часто встречается у детей в возрасте 4-10 лет. Этиология, как правило, неизвестна, однако приблизительно в 50% случаев в посеве крови обнаруживается Staphylococcus aureus. Диагностика сложна из-за разнообразия клинических проявлений, таких как генерализованная боль в спине в сочетании с выраженной локальной болезненностью или без нее, усиление боли при стоянии или ходьбе, уменьшение подвижности позвоночника, "смазанность" поясничного лордоза, боль в животе, незначительное повышение температуры неясного генеза.

Как и при диагностике остеомиелита, самый информативный лабораторный тест - определение СОЭ. Содержание лейкоцитов в крови может быть нормальным, на рентгенограммах в первые 2-4 недели болезни изменения могут также не выявляться. Сканирование костей позволяет обнаруживать аномалии накопления изотопа на ранних стадиях заболевания.

Лечение состоит в назначении курса противостафилококковых антибиотиков (3-6 недель); при необходимости проводят иммобилизацию и наложение корсетов (степень иммобилизации зависит от выраженности симптомов). В случае персистирования или атипичного течения иногда требует выполнение биопсии для выяснения этиологии заболевания.

В каких клинически неясных случаях детям, жалующимся на боли в костях, показана их сцинтиграфия?

Результаты сцинтиграфии при рассмотрении их параллельно с клинической картиной нередко помогают в установлении локализации патологических очагов в костях, суставах и мягких тканях. Иногда обнаруживаются очаги, не имеющие клинических проявлений. Остеосцинтиграфия - очень чувствительный, но недостаточно специфичный диагностический метод. Для определения точной причины боли часто приходится прибегать к другим диагностическим методикам. Сканирование скелета назначают только после тщательного сбора анамнеза, проведения осмотра, клинического обследования и рентгенографии пораженного участка. С помощью остеосцинтиграфии выявляются скрытые очаги инфекции и опухоли кости.

Назовите три фазы сканирования костей.

В зависимости от времени, прошедшего с момента введения радиоизотопного остеотропного препарата, выделяют три фазы сканирования костей.
 
Фаза I - ангиографическая. В первые несколько секунд радиоизотопный препарат проходит по крупным кровеносным сосудам. За это время можно оценить степень васкуляризации и перфузии исследуемого участка (зоны).

Фаза II - фаза "кровяного пула". В первые минуты после введения препарата визуализируется его проникновение в межклеточные пространства костной ткани и мягких тканей.

Фаза III - поздняя фаза. Через 1,5-3 ч после введения радиоизотопный препарат локализуется в основном в костях; в мягких тканях его накопление минимально.

Трехфазное исследование используется для дифференциации очаговых поражений мягких тканей и костей. Иногда возникает необходимость в выполнении сканирования спустя 24 часа после введения препарата, когда накопление его в мягких тканях снижается до еще более низкого уровня.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: