Основные принципы врачебно-трудовой экспертизы при болезнях нервной системы
Врачебно-трудовая экспертиза при заболеваниях нервной системы проводится на основе общих принципов экспертизы. Теоретические положения о врачебно-трудовой экспертизе базируются на диалектическом понимании взаимосвязи организма с внешней средой. И. П. Павловым высказано положение о том, что в течение индивидуальной жизни организма между внешней средой и внутренними процессами устанавливается определенный уровень отношений - динамический стереотип. При вынесении заключения о трудоспособности учитываются медицинские и социальные факторы. При экспертизе трудоспособности недостаточно установить наличие заболевания нервной системы, необходимо выявить также характер и степень функциональных нарушений и отразить это в развернутом диагнозе. Врач-эксперт должен провести детальное исследование состояния нервной системы больного с учетом даже не резко выраженных патологических симптомов и их анализом. Необходимость подробнейшего исследования состояния нервной системы обусловлена тем, что в экспертной практике нередко встречаются больные в отдаленном периоде заболевания и отсутствие выраженных объективных патологических неврологических симптомов затрудняет диагностику. Важно учитывать психическое состояние больного, которое может нарушаться при различных заболеваниях нервной системы. Уточнению диагностики помогают данные исследований и других специалистов (окулиста, терапевта, отоларинголога и пр.). Поэтому экспертное решение следует принимать только на основе комплексного заключения всех специалистов, используя все доступные методы функциональной диагностики и уделяя достаточно внимания условиям труда больного. Таким образом, нужно осуществлять на практике главное положение материалистического учения И. П. Павлова о целостности организма и его единстве с внешней средой.
Для экспертизы трудоспособности большое значение имеет учет понятия о целостности организма, о взаимоотношении местного и общего, функционального и органического.
Социальные критерии при определении трудоспособности слагаются из условий труда и быта больного. Необходимо изучить профессиональный анамнез и установить основную профессию больного, под которой понимается либо наиболее квалифицированная работа, выполнявшаяся им в течение длительного времени, либо профессия, полученная путем специального образования. Оценив образование, профессию и квалификацию больного, надо решить, может ли он по состоянию здоровья выполнять свою работу. Так, например, при наличии редких приступов головокружения на почве болезни Меньера лица интеллектуального труда могут продолжать свою работу, а лица, работа которых протекает у движущихся механизмов (токарь, ткачиха), на высоте (плотник на строительстве, кровельщик), на различных видах транспорта (шофер, проводник), нуждаются в переводе на другую работу, не связанную с этими условиями труда. Если новое трудоустройство влечет за собой снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, а также в случае затруднения дальнейшего трудоустройства, больным устанавливается третья группа инвалидности. Для более детального выяснения условий трудовой деятельности проводится производственное обследование больного, которое помогает более детально выяснить его состояние. Особенно большую помощь производственное, а также бытовое обследование оказывает в тех случаях, когда жалобы больного не соответствуют объективным данным, т. е. когда имеют место явления диссимиляции или аггравации. Бытовое обследование помогает также объективной оценке болезненного состояния (уточнению характера и частоты припадков, выраженности болевого синдрома, степени психических нарушений и пр.). Так, при экспертизе больной может не предъявлять никаких жалоб, а по данным производственного и бытового обследования выясняется, что у него отмечаются эпилептиформные припадки, препятствующие продолжать работу по специальности (проводник поездов дальнего следования и др.). Иногда, наоборот, больной усугубляет свое болезненное состояние, например старается показать отсутствие памяти, непонимание обращенной к нему речи и т. п., а по данным производственного обследования, успешно выполняет квалифицированную работу. Бывают случаи, когда обследуемый утверждает, что он не работает, жалуется на сильные боли в руках и ногах, якобы на почве перенесенного в далеком прошлом полирадикулоневрита, который не подтверждается объективно, а по данным бытового обследования выясняется, что больной работает на дому портным с большой нормой выработки. При экспертизе трудоспособности бывших военнослужащих надо учитывать, может ли больной по состоянию здоровья использовать знания и опыт, приобретенные в армии, равноценен ли объем работы, выполняемой в армии и в гражданских учреждениях (после демобилизации). Например, если летчик в связи с последствиями менингоэнцефалита с вестибулярными нарушениями не может по состоянию здоровья выполнять в гражданских условиях работу по своей основной специальности, а работает на административно-хозяйственной работе небольшого объема, ему следует установить третью группу инвалидности.
Экспертиза трудоспособности начинается по существу еще в лечебном учреждении с момента выдачи больному больничного листа. В остром и подостром периоде заболевания больные являются временно нетрудоспособными, и лечение, и наблюдение за ними осуществляются лечащим врачом. Сроки временной нетрудоспособности определяются характером заболевания нервной системы, течением болезни, возможностью восстановления нарушенных функций, результатами лечения. После месячного пребывания на больничном листе больные должны быть направлены на ВТЭК. Однако в отдельных случаях больные могут быть направлены на ВТЭК и в более ранние сроки, если, несмотря на лечение, у больного стойко снижена трудоспособность или если прогноз является неблагоприятным, например у больных со злокачественными неоперабельными опухолями головного мозга и др.
В отношении больных, направленных на ВТЭК после 4-месячного пребывания на больничном листе, ВТЭК может дать заключение о продолжении временной нетрудоспособности в тех случаях, если прогноз заболевания благоприятный и больные в ближайшее время (1-3 месяца) станут трудоспособными и вернутся к своей работе (например, после нетяжелой черепно-мозговой травмы, астении после перенесенного гриппа и пр.). В остальных случаях ВТЭК устанавливает группу инвалидности. Больной должен быть направлен лечебным учреждением на ВТЭК с выясненным диагнозом. При неясном диагнозе требуется уточнение его, проведение дополнительных исследований, наблюдение в стационаре. Из лечебного учреждения должно быть представлено во ВТЭК «Направление во ВТЭК», в котором должны быть отражены подробные данные обследования больного всеми необходимыми специалистами и дополнительные исследования (лабораторные, электрофизиологические, рентгенологические и пр.), обоснован диагноз и указаны причины направления на ВТЭК и частота временной нетрудоспособности по основному и другим заболеваниям, а также проведенное лечение и его эффективность. При повторном переосвидетельствовании в «Направлении во ВТЭК» должна быть отражена динамика заболевания.
Обследование больных во ВТЭК должно проводиться по определенному плану: жалобы, анамнез, исследование состояния нервной и психической системы, дополнительные методы обследования.
К жалобам больных надо относиться внимательно и по возможности их анализировать. При несоответствии жалоб объективным данным или при неопределенности и слишком большом количестве жалоб надо относиться к жалобам больного критически, но не скептически, нельзя проявлять недоверия без оснований.. Нередко жалобы кажутся не соответствующими определенному заболеванию, однако при детальном и тщательном обследовании во ВТЭК или при наблюдении в стационаре или во время работы высказывания больного находят объективные подтверждения и тем самым разрешают сомнения врача. Так, иногда при наличии выраженных невротических реакций жалобы на сильные головные боли кажутся необоснованными, особенно если не обнаруживается (при поликлиническом обследовании) патологии. Опыт показывает, что при наблюдении в стационаре и применении специальных методов (рентгенодиагностика, люмбальная пункция и др.) удается выяснить причину болевого синдрома. Иногда при жалобах на головную боль и шум в голове недоучитывают возможности аневризмы мозгового сосуда, особенно при наличии повторных субарахноидальных кровоизлияний, тромбоза сонных артерий и т. д. Довольно редко, но все же иногда приходится констатировать несоответствие жалоб и поведения объективным данным. Например, больной, перенесший в прошлом легкую контузию головного мозга, жаловался на полную слепоту, претендуя на получение первой группы инвалидности. Обследование в быту подтвердило неадекватность жалоб больного; при обследовании окулистом установлена острота зрения 0,1 на оба глаза. Большое значение имеет подробное собирание анамнеза. Он должен отражать развитие и динамику заболевания, трудоспособность на различных этапах болезни, а также зависимость развития симптомов болезни от различных факторов внешней среды, в частности от условий трудовой деятельности.
Оценивая субъективные показания больного, невропатолог-эксперт должен получить объективные данные, подтверждающие его анамнез, изучить имеющуюся медицинскую документацию, данные бытового и производственного обследования, у бывших военнослужащих - военно-медицинские документы. При повторных обследованиях надо обращать внимание на динамику заболевания. Точные анамнестические сведения могут иметь значение для установления причин инвалидности: профессиональные заболевания, трудовые увечья, заболевания с детского возраста, заболевания, полученные в период прохождения военной службы и т. д.
Анализу жалоб и анамнеза заболевания врач-эксперт должен придавать большое значение и на их основе строить предположительный диагноз, для подтверждения которого назначать соответствующие дополнительные методы обследования. Умелый анализ жалоб и анамнеза заболевания способствует лучшему пониманию объективных клинических данных.
Для экспертизы трудоспособности большое значение имеет учет понятия о целостности организма, о взаимоотношении местного и общего, функционального и органического.
Социальные критерии при определении трудоспособности слагаются из условий труда и быта больного. Необходимо изучить профессиональный анамнез и установить основную профессию больного, под которой понимается либо наиболее квалифицированная работа, выполнявшаяся им в течение длительного времени, либо профессия, полученная путем специального образования. Оценив образование, профессию и квалификацию больного, надо решить, может ли он по состоянию здоровья выполнять свою работу. Так, например, при наличии редких приступов головокружения на почве болезни Меньера лица интеллектуального труда могут продолжать свою работу, а лица, работа которых протекает у движущихся механизмов (токарь, ткачиха), на высоте (плотник на строительстве, кровельщик), на различных видах транспорта (шофер, проводник), нуждаются в переводе на другую работу, не связанную с этими условиями труда. Если новое трудоустройство влечет за собой снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, а также в случае затруднения дальнейшего трудоустройства, больным устанавливается третья группа инвалидности. Для более детального выяснения условий трудовой деятельности проводится производственное обследование больного, которое помогает более детально выяснить его состояние. Особенно большую помощь производственное, а также бытовое обследование оказывает в тех случаях, когда жалобы больного не соответствуют объективным данным, т. е. когда имеют место явления диссимиляции или аггравации. Бытовое обследование помогает также объективной оценке болезненного состояния (уточнению характера и частоты припадков, выраженности болевого синдрома, степени психических нарушений и пр.). Так, при экспертизе больной может не предъявлять никаких жалоб, а по данным производственного и бытового обследования выясняется, что у него отмечаются эпилептиформные припадки, препятствующие продолжать работу по специальности (проводник поездов дальнего следования и др.). Иногда, наоборот, больной усугубляет свое болезненное состояние, например старается показать отсутствие памяти, непонимание обращенной к нему речи и т. п., а по данным производственного обследования, успешно выполняет квалифицированную работу. Бывают случаи, когда обследуемый утверждает, что он не работает, жалуется на сильные боли в руках и ногах, якобы на почве перенесенного в далеком прошлом полирадикулоневрита, который не подтверждается объективно, а по данным бытового обследования выясняется, что больной работает на дому портным с большой нормой выработки. При экспертизе трудоспособности бывших военнослужащих надо учитывать, может ли больной по состоянию здоровья использовать знания и опыт, приобретенные в армии, равноценен ли объем работы, выполняемой в армии и в гражданских учреждениях (после демобилизации). Например, если летчик в связи с последствиями менингоэнцефалита с вестибулярными нарушениями не может по состоянию здоровья выполнять в гражданских условиях работу по своей основной специальности, а работает на административно-хозяйственной работе небольшого объема, ему следует установить третью группу инвалидности.
Экспертиза трудоспособности начинается по существу еще в лечебном учреждении с момента выдачи больному больничного листа. В остром и подостром периоде заболевания больные являются временно нетрудоспособными, и лечение, и наблюдение за ними осуществляются лечащим врачом. Сроки временной нетрудоспособности определяются характером заболевания нервной системы, течением болезни, возможностью восстановления нарушенных функций, результатами лечения. После месячного пребывания на больничном листе больные должны быть направлены на ВТЭК. Однако в отдельных случаях больные могут быть направлены на ВТЭК и в более ранние сроки, если, несмотря на лечение, у больного стойко снижена трудоспособность или если прогноз является неблагоприятным, например у больных со злокачественными неоперабельными опухолями головного мозга и др.
В отношении больных, направленных на ВТЭК после 4-месячного пребывания на больничном листе, ВТЭК может дать заключение о продолжении временной нетрудоспособности в тех случаях, если прогноз заболевания благоприятный и больные в ближайшее время (1-3 месяца) станут трудоспособными и вернутся к своей работе (например, после нетяжелой черепно-мозговой травмы, астении после перенесенного гриппа и пр.). В остальных случаях ВТЭК устанавливает группу инвалидности. Больной должен быть направлен лечебным учреждением на ВТЭК с выясненным диагнозом. При неясном диагнозе требуется уточнение его, проведение дополнительных исследований, наблюдение в стационаре. Из лечебного учреждения должно быть представлено во ВТЭК «Направление во ВТЭК», в котором должны быть отражены подробные данные обследования больного всеми необходимыми специалистами и дополнительные исследования (лабораторные, электрофизиологические, рентгенологические и пр.), обоснован диагноз и указаны причины направления на ВТЭК и частота временной нетрудоспособности по основному и другим заболеваниям, а также проведенное лечение и его эффективность. При повторном переосвидетельствовании в «Направлении во ВТЭК» должна быть отражена динамика заболевания.
Обследование больных во ВТЭК должно проводиться по определенному плану: жалобы, анамнез, исследование состояния нервной и психической системы, дополнительные методы обследования.
К жалобам больных надо относиться внимательно и по возможности их анализировать. При несоответствии жалоб объективным данным или при неопределенности и слишком большом количестве жалоб надо относиться к жалобам больного критически, но не скептически, нельзя проявлять недоверия без оснований.. Нередко жалобы кажутся не соответствующими определенному заболеванию, однако при детальном и тщательном обследовании во ВТЭК или при наблюдении в стационаре или во время работы высказывания больного находят объективные подтверждения и тем самым разрешают сомнения врача. Так, иногда при наличии выраженных невротических реакций жалобы на сильные головные боли кажутся необоснованными, особенно если не обнаруживается (при поликлиническом обследовании) патологии. Опыт показывает, что при наблюдении в стационаре и применении специальных методов (рентгенодиагностика, люмбальная пункция и др.) удается выяснить причину болевого синдрома. Иногда при жалобах на головную боль и шум в голове недоучитывают возможности аневризмы мозгового сосуда, особенно при наличии повторных субарахноидальных кровоизлияний, тромбоза сонных артерий и т. д. Довольно редко, но все же иногда приходится констатировать несоответствие жалоб и поведения объективным данным. Например, больной, перенесший в прошлом легкую контузию головного мозга, жаловался на полную слепоту, претендуя на получение первой группы инвалидности. Обследование в быту подтвердило неадекватность жалоб больного; при обследовании окулистом установлена острота зрения 0,1 на оба глаза. Большое значение имеет подробное собирание анамнеза. Он должен отражать развитие и динамику заболевания, трудоспособность на различных этапах болезни, а также зависимость развития симптомов болезни от различных факторов внешней среды, в частности от условий трудовой деятельности.
Оценивая субъективные показания больного, невропатолог-эксперт должен получить объективные данные, подтверждающие его анамнез, изучить имеющуюся медицинскую документацию, данные бытового и производственного обследования, у бывших военнослужащих - военно-медицинские документы. При повторных обследованиях надо обращать внимание на динамику заболевания. Точные анамнестические сведения могут иметь значение для установления причин инвалидности: профессиональные заболевания, трудовые увечья, заболевания с детского возраста, заболевания, полученные в период прохождения военной службы и т. д.
Анализу жалоб и анамнеза заболевания врач-эксперт должен придавать большое значение и на их основе строить предположительный диагноз, для подтверждения которого назначать соответствующие дополнительные методы обследования. Умелый анализ жалоб и анамнеза заболевания способствует лучшему пониманию объективных клинических данных.