Объективный анализ болевого синдрома в профпатологии
В практике экспертизы трудоспособности больных с заболеваниями нервной системы особенно важное значение имеет жалоба на боль, как в связи с частотой, с которой она сопровождает многочисленные заболевания, так и вследствие того, что объективное определение степени выраженности боли представляет большие трудности. А между тем именно боль нередко приводит, к стойкой утрате трудоспособности больных.
Боль как выражение нарушенной функции или как фактор, нарушающий функцию, проявляется крайне разнообразно (болевой синдром). Правильное понимание генеза боли дает возможность вынести обоснованное экспертное заключение. Нельзя подходить с предвзятым мнением к жалобам больного на боли. Конечно, если жалобы на боли не соответствуют объективным данным, у врача-эксперта могут возникнуть сомнения. Субъективные ощущения и объективные данные должны учитываться в единстве, их нельзя разделять друг от друга. Под влиянием длительного болевого раздражения у больных нередко возникают или обостряются невротические реакции, которые дают повод подозревать установочное поведение и ведут иногда к ошибочным экспертным выводам.
Достоверных признаков, на основании которых можно утверждать или отрицать боль, фактически недостаточно. В то же время боль является часто ведущим симптомом болезни, не поддается лечению и приводит к стойкому снижению или утрате трудоспособности. В экспертной неврологической клинике чаще наблюдаются головные боли, корешковые, реже вегетативные и таламические боли. При головных (болях необходимо выявить их характер (постоянные, приступообразные), локализацию (диффузные или строго локализованные в какой-либо области), установить зависимость их от волнения, перемены положения головы, пребывания в неблагоприятных метеорологических условиях и др. Врач-эксперт, как правило, не встречает больных с острой болью (за исключением невралгий тройничного нерва), обычно наблюдаются длительные, тупые боли. При жалобах на головные боли надо исключить симптомы повышенного внутричерепного давления, наблюдающиеся при опухоли мозга, посттравматической кисте, гидроцефалии. Для этих состояний характерна приступообразная головная боль с рвотой, головокружением, замедлением пульса. В таких случаях необходимо выявлять объективные признаки гидроцефалии: 1) изменения на рентгенограмме черепа (пальцевидные вдавления, усиление сосудистого рисунка, расширение входа и изменение контуров турецкого седла и др.); 2) изменения глазного дна (застойные соски или отечность сосков, неясность границ, изменения сосудов); 3) патологические данные при исследовании спинномозговой жидкости (повышение давления, белково-клеточная диссоциация при окклюзионной гидроцефалии или «разжиженный» ликвор с малым содержанием белка и клеток при гиперсекреторной гидроцефалии). Важно исключить наличие краниостеноза, сосудистого заболевания (проверить, нет ли повышения артериального давления и соответствующих изменений на глазном дне), воспалительного процесса в головном мозгу и его оболочках (энцефалиты, арахноидиты), исследовав спинномозговую жидкость, сделав рентгеновские снимки черепа и придаточных полостей носа, иногда пневмоэнцефалографию, электроэнцефалографию, томографию.
Надо иметь в виду, что тупые головные боли могут развиваться при работе с промышленными ядами (токсические энцефалопатии). Следует учитывать, что иногда выраженный болевой синдром, нарушающий трудоспособность, не имеет при неврологическом осмотре четких объективных проявлений (церебральный арахноидит, мигрень). В этих случаях следует уделять особое внимание анализу жалоб, анамнеза и данным дополнительных методов обследования (рентгенография, глазное дно, электроэнцефалография, производственное обследование). Имеет значение и характер болей в виде гиперпатии. Таламические боли возникают на стороне гемипареза (при сосудистых поражениях) или при экстрапирамидных расстройствах, иногда в сочетании с гиперкинезами (при энцефалитах). При гиперпатии легкие тактильные раздражения (штриховое раздражение, прикосновение ваткой) вызывают более неприятное ощущение, чем укол булавкой, отмечается извращение ощущений боли при прикосновении холодным предметом и, наоборот, неадекватность и мучительный характер восприятия, диффузность распространения болевого ощущения, длительное последействие болевого раздражителя.
Выявление вегетальгии и гиперпатии важно потому, что эти боли, отражаясь на трудоспособности больных, не всегда своевременно и правильно определяются врачами-экспертами других специальностей. Мы не касаемся вопроса о корешковых болях и ганглионитах, поскольку это освещено в другом разделе методических основ.
Боли часто сочетаются с расстройством чувствительности. Надо учитывать как гиперестезию, так и гипестезию и анестезию. Невропатолог-эксперт должен тщательно исследовать чувствительность, особенно при наличии болей, определить границы ее, установить, каким зонам иннервации соответствуют эти границы. Необходимым условием исследования чувствительности является отвлечение внимания больного. При выяснении асимметрии путем повторения исследований проверяют показания больного и определяют характер и зону расстройства чувствительности. Исследуют болевую, температурную, тактильную, мышечно-суставную и вибрационную чувствительность, чувство локализации и более сложные формы чувствительности (двумерно-пространственное чувство, стереогноз). Применяются также специальные методы исследования чувствительности: дискриминационная чувствительность (циркуль Вебера), волоски и щетинки Фрея. При расстройстве проприоцептивной чувствительности важно установить наличие одновременно локомоторной атаксии и гипотонии мышц (при поражении задних корешков и задних столбов). При поражении периферических нервов расстройства чувствительности часто сочетаются с нарушением трофики и потоотделения. В сомнительных случаях для дифференциации органического и истерического характера расстройств чувствительности можно заставить больного громко считать уколы в зоне нормальной чувствительности и прекращать счет на границе анестезии или проверять чувствительность на руках в необычном положении (например, положив руку за спину). Разграничение функционального и органического характера расстройств, чувствительности особенно важно в экспертной практике. Однако надо быть осторожным при оценке расстройств чувствительности и болей как симптомов истерии. Надо всегда стремиться выявить микросимптомы органического заболевания нервной системы и к диагнозу «истерическая анестезия» относиться крайне настороженно.
Боль как выражение нарушенной функции или как фактор, нарушающий функцию, проявляется крайне разнообразно (болевой синдром). Правильное понимание генеза боли дает возможность вынести обоснованное экспертное заключение. Нельзя подходить с предвзятым мнением к жалобам больного на боли. Конечно, если жалобы на боли не соответствуют объективным данным, у врача-эксперта могут возникнуть сомнения. Субъективные ощущения и объективные данные должны учитываться в единстве, их нельзя разделять друг от друга. Под влиянием длительного болевого раздражения у больных нередко возникают или обостряются невротические реакции, которые дают повод подозревать установочное поведение и ведут иногда к ошибочным экспертным выводам.
Достоверных признаков, на основании которых можно утверждать или отрицать боль, фактически недостаточно. В то же время боль является часто ведущим симптомом болезни, не поддается лечению и приводит к стойкому снижению или утрате трудоспособности. В экспертной неврологической клинике чаще наблюдаются головные боли, корешковые, реже вегетативные и таламические боли. При головных (болях необходимо выявить их характер (постоянные, приступообразные), локализацию (диффузные или строго локализованные в какой-либо области), установить зависимость их от волнения, перемены положения головы, пребывания в неблагоприятных метеорологических условиях и др. Врач-эксперт, как правило, не встречает больных с острой болью (за исключением невралгий тройничного нерва), обычно наблюдаются длительные, тупые боли. При жалобах на головные боли надо исключить симптомы повышенного внутричерепного давления, наблюдающиеся при опухоли мозга, посттравматической кисте, гидроцефалии. Для этих состояний характерна приступообразная головная боль с рвотой, головокружением, замедлением пульса. В таких случаях необходимо выявлять объективные признаки гидроцефалии: 1) изменения на рентгенограмме черепа (пальцевидные вдавления, усиление сосудистого рисунка, расширение входа и изменение контуров турецкого седла и др.); 2) изменения глазного дна (застойные соски или отечность сосков, неясность границ, изменения сосудов); 3) патологические данные при исследовании спинномозговой жидкости (повышение давления, белково-клеточная диссоциация при окклюзионной гидроцефалии или «разжиженный» ликвор с малым содержанием белка и клеток при гиперсекреторной гидроцефалии). Важно исключить наличие краниостеноза, сосудистого заболевания (проверить, нет ли повышения артериального давления и соответствующих изменений на глазном дне), воспалительного процесса в головном мозгу и его оболочках (энцефалиты, арахноидиты), исследовав спинномозговую жидкость, сделав рентгеновские снимки черепа и придаточных полостей носа, иногда пневмоэнцефалографию, электроэнцефалографию, томографию.
Надо иметь в виду, что тупые головные боли могут развиваться при работе с промышленными ядами (токсические энцефалопатии). Следует учитывать, что иногда выраженный болевой синдром, нарушающий трудоспособность, не имеет при неврологическом осмотре четких объективных проявлений (церебральный арахноидит, мигрень). В этих случаях следует уделять особое внимание анализу жалоб, анамнеза и данным дополнительных методов обследования (рентгенография, глазное дно, электроэнцефалография, производственное обследование). Имеет значение и характер болей в виде гиперпатии. Таламические боли возникают на стороне гемипареза (при сосудистых поражениях) или при экстрапирамидных расстройствах, иногда в сочетании с гиперкинезами (при энцефалитах). При гиперпатии легкие тактильные раздражения (штриховое раздражение, прикосновение ваткой) вызывают более неприятное ощущение, чем укол булавкой, отмечается извращение ощущений боли при прикосновении холодным предметом и, наоборот, неадекватность и мучительный характер восприятия, диффузность распространения болевого ощущения, длительное последействие болевого раздражителя.
Выявление вегетальгии и гиперпатии важно потому, что эти боли, отражаясь на трудоспособности больных, не всегда своевременно и правильно определяются врачами-экспертами других специальностей. Мы не касаемся вопроса о корешковых болях и ганглионитах, поскольку это освещено в другом разделе методических основ.
Боли часто сочетаются с расстройством чувствительности. Надо учитывать как гиперестезию, так и гипестезию и анестезию. Невропатолог-эксперт должен тщательно исследовать чувствительность, особенно при наличии болей, определить границы ее, установить, каким зонам иннервации соответствуют эти границы. Необходимым условием исследования чувствительности является отвлечение внимания больного. При выяснении асимметрии путем повторения исследований проверяют показания больного и определяют характер и зону расстройства чувствительности. Исследуют болевую, температурную, тактильную, мышечно-суставную и вибрационную чувствительность, чувство локализации и более сложные формы чувствительности (двумерно-пространственное чувство, стереогноз). Применяются также специальные методы исследования чувствительности: дискриминационная чувствительность (циркуль Вебера), волоски и щетинки Фрея. При расстройстве проприоцептивной чувствительности важно установить наличие одновременно локомоторной атаксии и гипотонии мышц (при поражении задних корешков и задних столбов). При поражении периферических нервов расстройства чувствительности часто сочетаются с нарушением трофики и потоотделения. В сомнительных случаях для дифференциации органического и истерического характера расстройств чувствительности можно заставить больного громко считать уколы в зоне нормальной чувствительности и прекращать счет на границе анестезии или проверять чувствительность на руках в необычном положении (например, положив руку за спину). Разграничение функционального и органического характера расстройств, чувствительности особенно важно в экспертной практике. Однако надо быть осторожным при оценке расстройств чувствительности и болей как симптомов истерии. Надо всегда стремиться выявить микросимптомы органического заболевания нервной системы и к диагнозу «истерическая анестезия» относиться крайне настороженно.