Задачи и содержание эпидемиологического обследования
Цель эпидемиологического обследования четко сформулирована ведущим эпидемиологом Л. В. Громашевским. Она заключается в том, чтобы «уяснить себе процесс возникновения и развития очага, с одной стороны, и возможность его дальнейшего распространения - с другой». На практике эта цель осуществляется решением следующих задач: а) изучением причин возникновения очага (или новых заболеваний в нем); б) разработкой мероприятий по ликвидации очага и недопущению возникновения в связи с ним новых очагов.
Первая из этих задач включает выявление источника инфекции, путей ее передачи и выяснение условий, способствовавших возникновению данного заболевания.
Как известно, источниками инфекции при антропозных инфекциях, или антропонозах (т. е. болезнях, свойственных только человеку), могут быть зараженные люди - больные острой, затяжной или хронической формой заболевания, носители после переболевания и так называемые здоровые носители инфекции. С точки зрения возможности выявления всех источников данной инфекции следует иметь в виду, что больные с выраженной клинической картиной заболевания обычно обращаются за медицинской помощью. Однако при ряде инфекционных болезней (дизентерия, инфекционный гепатит и др.) диапазон клинических проявлений чрезвычайно широк. Больные со слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания нередко не обращаются в лечебное учреждение, но и при обращении им не всегда своевременно может быть поставлен правильный диагноз.
Обычно не обращаются за медицинской помощью потенциальные источники инфекции другой группы - носители, являющиеся внешне здоровыми людьми, более или менее длительно заражающие окружающих. При некоторых инфекциях число таких носителей оказывается намного большим, чем число зарегистрированных больных (полиомиелит, дифтерия и др.). Разумеется, выявление таких скрытых источников инфекции может быть осуществлено только активно с использованием лабораторных, в частности бактериологических и серологических, методов исследования.
Однако, выявив носителя или другого потенциального источника инфекции в очаге, не всегда легко ответить на вопрос, являлся ли этот зараженный человек в данном случае действительно источником инфекции или же он сам заразился от зарегистрированного больного. В другом случае, выявив в очаге более чем одного носителя или нового больного, очень трудно решить, кто же из них на самом деле явился источником инфекции. Более того, при тех инфекциях, где возбудитель в процессе эволюции приспособился к более или менее длительному переживанию во внешней среде (кишечные инфекции, многие инфекции наружных покровов, глистные болезни и др.), заболевание может наступить и без непосредственного общения с источником инфекции - через различные предметы внешней среды, на которых может сохраняться возбудитель.
При зоонозных инфекциях (т. е. болезнях человека, которыми он, как правило, заражается от животных) источник инфекции следует искать среди животных, с которыми контактировал заболевший. При этом источники инфекции могут оказаться не только в единственном числе, но нередко во множественном (зараженное стадо).
Заражение некоторыми зоонозными инфекциями может наступить и без непосредственного общения с больными животными - при соприкосновении с их тушами, обработке животного сырья, потреблении продуктов животноводства (сибирская язва, бруцеллез, Ку-риккетсиоз и др.). Нередко эти продукты животноводства и сырье оказываются завезенными издалека.
Таким образом, установление действительного источника инфекции в каждом конкретном случае далеко не всегда (особенно в условиях спорадических заболеваний) представляет легкую задачу. Поэтому в любом случае эпидемиологического обследования нужно стремиться к возможно полному выявлению всех потенциальных источников инфекции, как больных, так и носителей. Особенно важно выявить и взять на учет все потенциальные источники тех инфекций, при которых возможно длительное состояние зараженности и имеется угроза передачи инфекции окружающим (например, брюшной тиф, туберкулез, малярия, некоторые кожные и венерические болезни). В выявлении и дальнейшем диспансерном наблюдении за этими лицами велика роль инфекционных кабинетов поликлиник и различных специализированных диспансеров.
При зоонозных инфекциях необходимо определять зараженность поголовья скота, выявлять пораженные виды диких животных.
Что касается путей передачи инфекции, то они, как известно, определяются прежде всего механизмом ее передачи, который является важной характеристикой каждой инфекции. Механизм передачи тесно связан с локализацией возбудителя в организме. Этот основной признак был положен Л. В. Громашевским в основу классификации инфекционных болезней человека, согласно которой они делятся на 4 группы: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции, инфекции наружных покровов. В развитие этой классификации И. И. Елкин, И. Р. Степанов и С. В. Гусниц предложили каждую группу разделить на две подгруппы: антропонозов и зоонозов.
Механизм передачи для каждой группы инфекций в принципе одинаков: кишечные инфекции имеют фекально-оральный механизм передачи, инфекции дыхательных путей - капельный или пылевой, кровяные инфекции - трансмиссивный (через кровососущих членистоногих), инфекции наружных покровов - через различные предметы или при непосредственном соприкосновении. Но конкретные факторы передачи инфекции и их сочетания, составляющие в совокупности путь передачи, в каждом отдельном случае могут быть очень многообразны, особенно при тех инфекциях, при которых возбудитель способен к длительному переживанию во внешней среде. Это касается прежде всего кишечных инфекций и некоторых инфекций наружных покровов (столбняк, грибковые заболевания кожи).
Следует учесть, что некоторые инфекции могут передаваться не только тем путем, который для них является наиболее характерным и в соответствии с которым они помещены в таблицу, но и каким-либо другим. Так, имеется ряд зоонозных инфекций, которые в определенных условиях могут передаваться через воздух, чаще посредством пыли, вызывая у человека поражение дыхательных путей. Чума в определенных условиях может передаваться между людьми и капельным путем.
Разнообразны пути заражения теми зоонозными инфекциями, передача которых человеку может осуществляться несколькими механизмами. Примерами инфекций такого рода являются туляремия и сибирская язва, заразиться которыми можно и через наружные покровы, и через кишечник, и через дыхательные пути. Из антропонозных к таким инфекциям относятся оспа и дифтерия, которые, кроме обычного для себя пути, могут передаваться через различные предметы внешней среды. Инфекционный гепатит и сифилис могут передаваться также парентерально. Подробнее об отклонениях в механизме передачи инфекции будет сказано при изложении отдельных инфекций.
Появление нового инфекционного больного определяется также наличием таких природных и общественных условий, которые обеспечивают осуществление механизма передачи инфекции.
Под природными мы понимаем климат, ландшафт и другие условия внешней среды, которые благоприятствуют существованию и активности источников инфекции и живых переносчиков. Сюда же следует отнести биологические свойства возбудителя, источника инфекции, живого переносчика, восприимчивого человека. Здесь имеются в виду, в частности, устойчивость возбудителя к неблагоприятным воздействиям внешней среды, территория распространения, период активности, условия питания животных- источников инфекции и живых переносчиков возбудителя, наличие и уровень иммунитета у людей к данной инфекции, характер и степень реакции на внедрение патогенного возбудителя и т. д.
Общественные (социальные) условия касаются экономического уровня, миграционных процессов, медицинского обслуживания, жилищно-бытовых условий, коммунального благоустройства, водопотребления, питания, санитарных навыков и обычаев населения, которые в нашей огромной многонациональной стране выглядят по-разному на разных территориях.
Выявление источника инфекции и путей ее передачи не является полным ответом на вопрос, почему же все-таки возникло данное заболевание. Так, наличие в детском коллективе носителя дифтерийного возбудителя не оправдывает возникновения в нем заболевания, так как эпидемиологическая практика показывает, что, как правило, наличие носителя не ведет к возникновению заболеваний среди правильно привитых детей. Следовательно, заболевание может быть только тогда, когда в коллективе появляются дети, не имеющие достаточного иммунитета, если они не привиты или привиты неправильно, или, наконец, потеряли иммунитет вследствие перенесения какого-нибудь изнурительного заболевания (грипп, корь и др.). Это условие в данном случае и оказывается определяющим в возникновении случаев заболеваний.
Подобные примеры можно привести в отношении многих инфекций, однако при каждой из них условия возникновения заболеваний имеют свою специфичность. В одних случаях они связаны, как при дифтерии, с отсутствием иммунитета, в других - с нарушением санитарных норм и правил, в третьих - с нарушением режима труда (в условиях, например, производства) и т. д. Условия эти многообразны.
Выясненные условия возникновения заболевания являются важной отправной точкой для решения второй задачи эпидемиологического обследования - для разработки мероприятий по ликвидации очага и недопущения возникновения в связи с ним новых очагов. Эти мероприятия должны строиться на материалах эпидемиологического обследования, вытекать из его результатов. Только в этом случае мероприятия могут быть обоснованными, целенаправленными, и тогда они ведут к ликвидации очага. А ликвидация очагов обеспечивает в конечном счете ликвидацию инфекции на данной территории, ибо «эпидемический процесс - это ряд связанных между собой и возникающих один из другого эпидемических очагов».
Читать далее Методика эпидемиологического обследования
Первая из этих задач включает выявление источника инфекции, путей ее передачи и выяснение условий, способствовавших возникновению данного заболевания.
Как известно, источниками инфекции при антропозных инфекциях, или антропонозах (т. е. болезнях, свойственных только человеку), могут быть зараженные люди - больные острой, затяжной или хронической формой заболевания, носители после переболевания и так называемые здоровые носители инфекции. С точки зрения возможности выявления всех источников данной инфекции следует иметь в виду, что больные с выраженной клинической картиной заболевания обычно обращаются за медицинской помощью. Однако при ряде инфекционных болезней (дизентерия, инфекционный гепатит и др.) диапазон клинических проявлений чрезвычайно широк. Больные со слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания нередко не обращаются в лечебное учреждение, но и при обращении им не всегда своевременно может быть поставлен правильный диагноз.
Обычно не обращаются за медицинской помощью потенциальные источники инфекции другой группы - носители, являющиеся внешне здоровыми людьми, более или менее длительно заражающие окружающих. При некоторых инфекциях число таких носителей оказывается намного большим, чем число зарегистрированных больных (полиомиелит, дифтерия и др.). Разумеется, выявление таких скрытых источников инфекции может быть осуществлено только активно с использованием лабораторных, в частности бактериологических и серологических, методов исследования.
Однако, выявив носителя или другого потенциального источника инфекции в очаге, не всегда легко ответить на вопрос, являлся ли этот зараженный человек в данном случае действительно источником инфекции или же он сам заразился от зарегистрированного больного. В другом случае, выявив в очаге более чем одного носителя или нового больного, очень трудно решить, кто же из них на самом деле явился источником инфекции. Более того, при тех инфекциях, где возбудитель в процессе эволюции приспособился к более или менее длительному переживанию во внешней среде (кишечные инфекции, многие инфекции наружных покровов, глистные болезни и др.), заболевание может наступить и без непосредственного общения с источником инфекции - через различные предметы внешней среды, на которых может сохраняться возбудитель.
При зоонозных инфекциях (т. е. болезнях человека, которыми он, как правило, заражается от животных) источник инфекции следует искать среди животных, с которыми контактировал заболевший. При этом источники инфекции могут оказаться не только в единственном числе, но нередко во множественном (зараженное стадо).
Заражение некоторыми зоонозными инфекциями может наступить и без непосредственного общения с больными животными - при соприкосновении с их тушами, обработке животного сырья, потреблении продуктов животноводства (сибирская язва, бруцеллез, Ку-риккетсиоз и др.). Нередко эти продукты животноводства и сырье оказываются завезенными издалека.
Таким образом, установление действительного источника инфекции в каждом конкретном случае далеко не всегда (особенно в условиях спорадических заболеваний) представляет легкую задачу. Поэтому в любом случае эпидемиологического обследования нужно стремиться к возможно полному выявлению всех потенциальных источников инфекции, как больных, так и носителей. Особенно важно выявить и взять на учет все потенциальные источники тех инфекций, при которых возможно длительное состояние зараженности и имеется угроза передачи инфекции окружающим (например, брюшной тиф, туберкулез, малярия, некоторые кожные и венерические болезни). В выявлении и дальнейшем диспансерном наблюдении за этими лицами велика роль инфекционных кабинетов поликлиник и различных специализированных диспансеров.
При зоонозных инфекциях необходимо определять зараженность поголовья скота, выявлять пораженные виды диких животных.
Что касается путей передачи инфекции, то они, как известно, определяются прежде всего механизмом ее передачи, который является важной характеристикой каждой инфекции. Механизм передачи тесно связан с локализацией возбудителя в организме. Этот основной признак был положен Л. В. Громашевским в основу классификации инфекционных болезней человека, согласно которой они делятся на 4 группы: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции, инфекции наружных покровов. В развитие этой классификации И. И. Елкин, И. Р. Степанов и С. В. Гусниц предложили каждую группу разделить на две подгруппы: антропонозов и зоонозов.
Механизм передачи для каждой группы инфекций в принципе одинаков: кишечные инфекции имеют фекально-оральный механизм передачи, инфекции дыхательных путей - капельный или пылевой, кровяные инфекции - трансмиссивный (через кровососущих членистоногих), инфекции наружных покровов - через различные предметы или при непосредственном соприкосновении. Но конкретные факторы передачи инфекции и их сочетания, составляющие в совокупности путь передачи, в каждом отдельном случае могут быть очень многообразны, особенно при тех инфекциях, при которых возбудитель способен к длительному переживанию во внешней среде. Это касается прежде всего кишечных инфекций и некоторых инфекций наружных покровов (столбняк, грибковые заболевания кожи).
Следует учесть, что некоторые инфекции могут передаваться не только тем путем, который для них является наиболее характерным и в соответствии с которым они помещены в таблицу, но и каким-либо другим. Так, имеется ряд зоонозных инфекций, которые в определенных условиях могут передаваться через воздух, чаще посредством пыли, вызывая у человека поражение дыхательных путей. Чума в определенных условиях может передаваться между людьми и капельным путем.
Разнообразны пути заражения теми зоонозными инфекциями, передача которых человеку может осуществляться несколькими механизмами. Примерами инфекций такого рода являются туляремия и сибирская язва, заразиться которыми можно и через наружные покровы, и через кишечник, и через дыхательные пути. Из антропонозных к таким инфекциям относятся оспа и дифтерия, которые, кроме обычного для себя пути, могут передаваться через различные предметы внешней среды. Инфекционный гепатит и сифилис могут передаваться также парентерально. Подробнее об отклонениях в механизме передачи инфекции будет сказано при изложении отдельных инфекций.
Появление нового инфекционного больного определяется также наличием таких природных и общественных условий, которые обеспечивают осуществление механизма передачи инфекции.
Под природными мы понимаем климат, ландшафт и другие условия внешней среды, которые благоприятствуют существованию и активности источников инфекции и живых переносчиков. Сюда же следует отнести биологические свойства возбудителя, источника инфекции, живого переносчика, восприимчивого человека. Здесь имеются в виду, в частности, устойчивость возбудителя к неблагоприятным воздействиям внешней среды, территория распространения, период активности, условия питания животных- источников инфекции и живых переносчиков возбудителя, наличие и уровень иммунитета у людей к данной инфекции, характер и степень реакции на внедрение патогенного возбудителя и т. д.
Общественные (социальные) условия касаются экономического уровня, миграционных процессов, медицинского обслуживания, жилищно-бытовых условий, коммунального благоустройства, водопотребления, питания, санитарных навыков и обычаев населения, которые в нашей огромной многонациональной стране выглядят по-разному на разных территориях.
Выявление источника инфекции и путей ее передачи не является полным ответом на вопрос, почему же все-таки возникло данное заболевание. Так, наличие в детском коллективе носителя дифтерийного возбудителя не оправдывает возникновения в нем заболевания, так как эпидемиологическая практика показывает, что, как правило, наличие носителя не ведет к возникновению заболеваний среди правильно привитых детей. Следовательно, заболевание может быть только тогда, когда в коллективе появляются дети, не имеющие достаточного иммунитета, если они не привиты или привиты неправильно, или, наконец, потеряли иммунитет вследствие перенесения какого-нибудь изнурительного заболевания (грипп, корь и др.). Это условие в данном случае и оказывается определяющим в возникновении случаев заболеваний.
Подобные примеры можно привести в отношении многих инфекций, однако при каждой из них условия возникновения заболеваний имеют свою специфичность. В одних случаях они связаны, как при дифтерии, с отсутствием иммунитета, в других - с нарушением санитарных норм и правил, в третьих - с нарушением режима труда (в условиях, например, производства) и т. д. Условия эти многообразны.
Выясненные условия возникновения заболевания являются важной отправной точкой для решения второй задачи эпидемиологического обследования - для разработки мероприятий по ликвидации очага и недопущения возникновения в связи с ним новых очагов. Эти мероприятия должны строиться на материалах эпидемиологического обследования, вытекать из его результатов. Только в этом случае мероприятия могут быть обоснованными, целенаправленными, и тогда они ведут к ликвидации очага. А ликвидация очагов обеспечивает в конечном счете ликвидацию инфекции на данной территории, ибо «эпидемический процесс - это ряд связанных между собой и возникающих один из другого эпидемических очагов».
Читать далее Методика эпидемиологического обследования