Трахеотомия при лечении стеноза гортани и извлечении инородных тел


Трахеотомию - операцию рассечения трахеи - производят при витальных показаниях, когда препятствие для дыхания находится в гортани или в верхнем отделе трахеи (инородное тело, стеноз при крупе).

Иногда трахеотомию производят как предварительный акт перед ларингофиссурой.

Чем ребенок меньше, тем трахеотомия труднее вследствие малого размера трахеи, ее малой длины и обильного количества покрывающей ее жировой ткани; кроме того, трахеотомия у маленьких детей затруднена еще нередко сильно развитыми зобной и щитовидной железами.

Различают верхнюю трахеотомию (выше перешейка щитовидной железы) и нижнюю (ниже перешейка). Верхняя трахеотомия более легка, так как трахея в верхних отделах лежит ближе к кожному покрову, поэтому более доступна хирургу. Чем ниже опускается трахея, тем дальше она отстоит от кожного покрова, тем большим слоем жировой ткани она покрыта.

Преимущества нижней трахеотомии: 1) трахеотомическая канюля отстоит значительно дальше от истинных голосовых связок, чем при верхней трахеотомии; 2) канюля находится значительно ниже стеноза, который у детей развивается чаще всего в подсвязочной области.

Для трахеотомии необходимы следующие инструменты: узкий скальпель с острым концом, крючки, дилятатор (расширитель) трахеи, прямые ножницы, желобоватый зонд, кровоостанавливающие пинцеты, хирургический и анатомический пинцеты и несколько  трахеотомических канюль.

Трахеотомическая канюля состоит из щитка и двух вкладывающихся одна в другую полых изогнутых трубок. На наружной трубке, прикрепленной к щитку, имеется клюв, которым придерживается внутренняя канюля; кроме того, на наружной канюле прикреплены два ушка, через которые продевают тесьму, завязываемую на задней поверхности шеи для удержания канюли на месте.

Техника операции. Следует пользоваться светом, отраженным от источника посредством лобного рефлектора. Желательно иметь двух помощников. Подготовка рук хирурга, помощников и операционного поля - как для каждой операции. Ребенок должен лежать на спине; под плечи ему кладут круглый валик, чтобы голова была несколько запрокинута, а шея вытянута и выпукла.

Лучше применять местную анестезию 0,5% раствором новокаина. При анестезии следует голову больного держать в легкой флексии, так как при экстензии стеноз увеличивается. Инъецируют послойно по срединной линии от щитовидного хряща до яремной ямки. При асфиксии лучше оперировать без всякой анестезии ввиду утраты чувствительности и для выигрыша времени.

На передней поверхности шеи следует прощупать три опознавательных пункта: тело подъязычной кости, вырезку щитовидного хряща и бугорок перстневидного хряща. Проводят вертикальный разрез строго по срединной линии от середины щитовидного хряща книзу по направлению к яремной впадине. Послойно разрезают кожу и подкожную клетчатку. Наружную фасцию приподнимают двумя пинцетами и рассекают. Мышечный слой (m. sterno-hyoideus) раздвигают тупым пинцетом, и таким образом становится видной заложенная между двумя листками средней шейной фасции щитовидная железа. Капсулу железы надрезают поперечным надрезом на уровне перстневидного хряща и оттягивают перешеек щитовидной железы тупым путем вниз при необходимости сделать верхнюю трахеотомию и вверх - для нижней трахеотомии. Зобную железу также оттягивают крючком вниз. После этого можно увидеть уже кольца трахеи, прикрытые фасцией.

Следует полностью остановить даже небольшое кровотечение во избежание аспирации крови. Трахею фиксируют острыми крючками, затем рассекают 2-3 трахеальных кольца снизу вверх, расширяют края трахеотомической раны и вводят трахеотомическую трубку. На мышцы и кожу накладывают швы и в нижний угол раны вводят выпускник. Под трахеотомическую канюлю подкладывают марлевый передник, канюлю фиксируют тесьмой, завязанной позади шеи.

Существует еще другой способ трахеотомии - поперечный, при котором разрез проводят через мембрану, соединяющую трахеальные кольца. При этом разрезе получается большое зияние трахеи; для извлечения инородных тел из трахеи такой разрез менее удобен.

При трахеотомии возможны следующие осложнения: 1) асфиксия во время операции или вскоре после нее; в первом случае следует возможно скорее окончить операцию, ввести трахеотомическую трубку и произвести искусственное дыхание; послеоперационная асфиксия указывает на закупорку густой мокротой (пленками) внутренней канюли, которую следует извлечь, прочистить, прокипятить и вставить обратно; 2) подкожная эмфизема возможна при несоответствии кожного и трахеального разрезов, например кожный разрез может быть маленьким, а трахеальный - большим, или в большой трахеальный разрез введена небольшая канюля, так что воздух при выдохе выходит из трахеи по бокам канюли и попадает под кожу, - в таком случае следует переменить меньшую трубку на большую или расширить кожную рану; 3) канюля может быть слишком короткой, может выскочить из трахеи и поэтому вновь может развиться стенотическое дыхание - в этом случае надо вставить более длинную канюлю в трахеотомическую рану.

Уход после трахеотомии должен заключаться в очистке внутренней трубки и в частой смене марлевого передника.

Швы снимают на 5-6-й день; деканюляцию производят после того, как исчезнут явления стеноза. Иногда деканюляция может быть затруднена, во-первых, вследствие обильно разросшихся грануляций, - в этом случае грануляции следует удалить, и, во-вторых, вследствие изгиба передней стенки трахеи от давления трубки, - в этом случае пользуются резиновой Т-образной трубкой или прибегают к восстановлению просвета трахеи хирургическим путем.

О других способах терапии в статье Стеноз гортани


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: