Симптомы рассеянного склероза
В большинстве случаев рассеянный склероз начинается постепенно, незаметно для больного и окружающих. Болезнь возникает часто внезапно.
Наиболее частым начальным симптомом рассеянного склероза является повышенная утомляемость нижних конечностей, слабость их и очень редко (в 6%, по Ади) также и слабость верхних конечностей. При этом параличей или грубых парезов определить не удается. Частым симптомом являются различного рода парестезии в виде чувства онемения чаще дистальных отделов конечностей, ползания мурашек, покалывания в пальцах конечностей, одеревенения, похолодания или жара, жжения, «какого-то наполнения» конечности, стягивания в пояснице, животе, удара электрического тока и др. Редко начальными симптомами являются боли в пояснице и крестце. Одним из ранних признаков являются парезы глазодвигательных мышц, кратковременное, чаще одностороннее, снижение зрения, периферический паралич лицевого нерва и др. Иногда начальными проявлениями болезни могут быть вестибулярные нарушения в виде головокружений, иногда сопровождающихся тошнотой или рвотой.
Обычно первые проявления рассеянного склероза являются нестойкими, скоропреходящими, и больные редко фиксируют на них внимание. Между первыми проявлениями заболевания и последующим развитием болезни может пройти несколько месяцев или лет. Наиболее характерным течением рассеянного склероза является течение с ремиссиями и обострениями. Особенно часты ремиссии при чувствительных, зрительных и вестибулярных нарушениях и несколько реже - при двигательных нарушениях.
Возможны и другие формы течения: быстро прогрессирующее и медленно нарастающее. Большинство современных авторов выделяет острую форму рассеянного склероза, отделяя ее от хронических случаев рассеянного склероза, которые и составляют отдельную группу - собственно рассеянный склероз.
Клиническая картина рассеянного склероза зависит главным образом от имеющихся обострений, которые соответственно характеру развития нарушения функций можно разделить на четыре основных типа.
Первый тип обострения характеризуется развитием заболевания в течение часа, нескольких часов или дней и полным исчезновением нарушений на протяжении нескольких часов, недель или месяцев. При этом чем быстрее развиваются нарушения функций, тем скорее происходит их восстановление. У наших больных этот тип обострения длился от одного часа до четырех месяцев.
Второй тип обострения - нарушения функций - развивается в течение нескольких часов или суток, но полного восстановления не происходит (остаются парезы конечностей, незначительно выраженные расстройства чувствительности в виде чувства онемения, стягивания, тяжести и др., повышенная утомляемость ног, легкое пошатывание, преходящие головокружения, дрожание конечностей и др.). Восстановление нарушенных функций обычно происходит в течение 1-4 месяцев (только у одного больного оно равнялось 5 месяцам).
Третий тип обострения - нарушения функций - развивается от нескольких часов до нескольких недель и восстановления нарушенных функций не происходит.
Четвертый тип обострения - развитие нарушения функций - продолжается месяцами или годами, так же медленно происходит их восстановление, но оно никогда не бывает полным.
Обычно после обострений первого типа наступает ремиссия от нескольких месяцев до ряда лет, когда больные чувствуют себя здоровыми и продолжают работу. Так, по нашим данным, после первого типа обострения ремиссии длительностью более года были у 42,5% больных, из них ремиссии 2 года - у 10,9%, 2 -3 года - у 12,8% больных. У одного больного ремиссия продолжалась 13, а у другого - 15 лет. Естественно, что в период ремиссий больные продолжали обычную трудовую деятельность.
После обострений второго типа обычно отмечаются легкие нарушения функций, но, как правило, больные остаются на своей работе. Очень медленное и постепенное развитие нарушения функций при четвертом типе обострений также вначале мало сказывается на трудоспособности больных, и только тогда, когда нарушение функций становится выраженным, трудоспособность больных снижается.
Наиболее часто в начальных стадиях болезни (до 2 лет) обострения протекают по первому типу. При нарастании расстройства функций (от 2 до 5 лет болезни) чаще встречается второй тип обострений. При выраженных формах рассеянного склероза чаще отмечается первый тип обострений, реже встречается второй тип обострений и еще (реже - четвертый. Третий тип обострений во все периоды болезни наблюдается очень редко.
Среднее число обострений в год у наших больных составило 0,72, т. е. примерно одно обострение в 16 месяцев.
В зависимости от преобладания того или иного типа обострений определяется характер течения болезни. Если преобладают второй и четвертый типы обострений, то развитие нарушений функций происходит в течение 4-5 лет со времени появления первых симптомов болезни; ремиссии обычно бывают меньше года. Это злокачественный вид течения рассеянного склероза.
Если же преобладают первый и второй типы обострений, то развитие выраженных нарушений функций происходит в течение 10 лет и более со времени первых признаков болезни; продолжительность ремиссий в среднем более года. Как при злокачественном, так и промежуточном характере течения заболевания в последующем развиваются такие выраженные нарушения функций, как нижний парапарез, гемипарез или даже тетрапарез, а также различной степени атаксия в сочетании с парезами и параличами.
Двигательные нарушения. Наиболее часто при рассеянном склерозе наблюдаются спастические парезы и параличи конечностей на фоне мозжечковых нарушений. В начальных стадиях заболевания чаще встречается слабость одной конечности, обычно нижней. Постепенно с развитием обострений или в результате медленного прогрессирования заболевания определяется картина спастического нижнего парапареза, который в более поздних стадиях может перейти в параплегию.
Несколько реже встречается картина спастического гемипареза. Парезы верхних конечностей встречаются при рассеянном склерозе примерно в 6% случаев. В поздних стадиях болезни могут развиваться тетрапарезы или тетраплегии.
При рассеянном склерозе мышечный тонус часто бывает понижен. Возможно также повышение мышечного тонуса по спастическому типу, нередко дистония, неравномерность распределения тонуса.
У большинства больных имеется повышение сухожильных и периостальных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны, клонус стоп и коленных чашечек, реже клонус кистей, наличие пирамидных знаков, среди которых первое место по частоте занимает симптом Бабинского, затем симптомы Россолимо и Раздольского. По нашим данным, симптом Раздольского при рассеянном склерозе встречается в 53,4% случаев. Отмечается диссоциация между значительной выраженностью патологических симптомов и небольшим снижением мышечной силы. Снижение мышечной силы отмечается в проксимальных отделах нижних и дистальных отделах верхних конечностей.
Важным диагностическим признаком является снижение или отсутствие кожных рефлексов - брюшных и кремастерных.
Считается твердо установленным, что при рассеянном склерозе отсутствуют мышечные атрофии. В редких случаях рассеянного склероза мышечные атрофии все же встречаются, но они обычно легкие, диффузные и не сказываются на функции пораженных участков конечностей.
При резко выраженных двигательных нарушениях в поздние сроки болезни могут возникать контрактуры, чаще разгибательного типа, преимущественно в нижних конечностях.
Наиболее частым видом мозжечковой патологии при рассеянном склерозе является интенционное дрожание, нистагм (70-80%), адиадохокинез (60-65%), скандированная речь (13-15%).
Однако у большинства больных рассеянным склерозом атаксия только в отдельных случаях оказывалась ведущим расстройством в клинической картине болезни.
Клинические проявления поражения экстрапирамидной системы при рассеянном склерозе встречаются не часто и могут проявляться в гипомимии, гипокинезии, изменении мышечного тонуса, подергиваниях мышц и др. Возможно, что относительная редкость экстрапирамидных нарушений в клинической картине рассеянного склероза объясняется тем, что пирамидная патология как более грубая затушевывает экстрапирамидную.
Двигательные нарушения при рассеянном склерозе являются не только одним из ранних, но и самым частым симптомом заболевания. Нами отмечены двигательные нарушения у 98% больных.
У больных рассеянным склерозом выявлена определенная зависимость между степенью выраженности двигательных нарушений и степенью снижения трудоспособности. Больные рассеянным склерозом с резко выраженными двигательными нарушениями (парезами и атактическими расстройствами) отнесены к первой группе инвалидности, т. е. они не только не могли выполнять какую-либо работу, но нуждались в постоянном постороннем уходе, так как передвижение их было резко затруднено. Больные с меньшей выраженностью двигательных расстройств, у которых отмечались выраженные парезы конечностей или атактические нарушения, являлись инвалидами второй группы, т. е. они не могли выполнять никакой работы в обычных условиях производственной деятельности и только в отдельных случаях, главным образом при парезах нижних конечностей, могли выполнять легкие виды ручных работ в специально созданных условиях (при доставке сырья на дом и отправке готовой продукции). Больные с умеренными или легкими двигательными нарушениями признавались либо ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами третьей группы, либо трудоспособными на работе по специальности.
Таким образом, выявлена определенная корреляция между степенью выраженности двигательных нарушений и группой инвалидности. Она оказалась прямой у больных с резко выраженными и выраженными двигательными расстройствами; у лиц с умеренными и легкими двигательными нарушениями имел значение также и социальный фактор.
Нарушения чувствительности. Наиболее часто встречаются субъективные расстройства чувствительности в виде парестезии, иногда болевых явлений различной интенсивности. Объективные расстройства чувствительности встречаются реже, не достигают большой интенсивности и не всегда бывают стойкими. Как правило, расстройства чувствительности носят характер раздражения, а не выпадения. Нарушение вибрационной чувствительности при рассеянном склерозе встречается в 80% случаев (ему придается, большое диагностическое значение). При выраженной клинической картине заболевания расстройства чувствительности никогда не являются ведущими и не оказывают заметного влияния на трудоспособность больных.
Зрительные нарушения. Изменения со стороны зрения являются одним из ранних и важных симптомов в клинической картине рассеянного склероза. Их частота может достигать 91%.
Поражение зрительных путей при рассеянном склерозе проявляется в изменении соска зрительных нервов, нарушении полей зрения и снижении остроты зрения. Наиболее часто диагностируемой формой поражения зрительных нервов при рассеянном склерозе является атрофия сосков зрительных нервов. Тотальное побледнение соска зрительного нерва встречается так же часто, как и побледнение височных половин сосков зрительных нервов.
Изменение полей зрения при рассеянном склерозе проявляется в виде концентрического сужения (чаще на цвета), гемианопсии, скотомы как абсолютной, так и относительной (чаще на цвета).
Значительного снижения остроты зрения при рассеянном склерозе обычно не бывает. Как правило, снижение остроты зрения кратковременное я умеренное. Если и наступает слепота (чаще одного глаза), то в подавляющем большинстве случаев через короткое время функция зрения восстанавливается полностью (или почти до нормы). Часто выявляется диссоциация между значительными морфологическими изменениями и относительно сохранным зрением.
Таким образом, нарушения зрения, хотя и являются частым симптомом рассеянного склероза (по нашим данным, 88,1%), в основном приводят только к временной нетрудоспособности больных с продолжительностью лечения полтора-два месяца. Стойкую утрату трудоспособности они вызывают очень редко (1,9%, по нашим данным).
Нарушения слуха и вестибулярных функций. Нарушения слуха при рассеянном склерозе выражаются в появлении шума то в одном, то в обоих ушах при хорошем (иногда даже обостренном) или пониженном слухе. Понижение слуха и глухота встречаются редко (5-6%) и чаще бывают односторонними, преходящими и связаны в основном с расстройством восприятия.
Значительно чаще при рассеянном склерозе наблюдается вестибулярный синдром. Первые ученые, изучавшие рассеянный склероз, отмечали головокружение в 96% Случаев. Однако исследования последних лет показали, что истинные головокружения при рассеянном склерозе встречаются в 30-40% случаев. Большая частота случаев головокружений, по данным старых авторов, объясняется тем, что в понятие «головокружение» вкладывались различные по своему происхождению симптомы не вестибулярного генеза.
Нистагм при рассеянном склерозе встречается в 80-85% случаев. Чаще всего он имеет горизонтальный характер и возникает при крайних отведениях глаз.
При исследовании калорической и вращательных проб у больных наиболее часто выявляется повышенная рефлекторная возбудимость вестибулярного анализатора. В редких случаях возможна нормальная возбудимость и даже гипо- и арефлексия. У большинства больных после исследования вестибулярных функций отсутствуют вестибуловегетативные реакции.
Нарушение функций вестибулярного аппарата при рассеянном склерозе не имеет каких-либо специфических черт, и у подавляющего большинства больных при выраженной клинической картине болезни эти нарушения оказываются менее значительными, чем пирамидные и мозжечковые расстройства.
Из всего изложенного выше следует, что нарушения слуха на трудоспособность больных оказать заметного влияния не могут (одностороннее поражение, преходящие нарушения). Вестибулярные нарушения в начальных стадиях болезни могут приводить к временной нетрудоспособности. В дальнейшем течении болезни после острых приступов головокружений трудоспособность зависит от степени выраженности двигательных расстройств. В случае резко выраженных поражений вестибулярного аппарата со значительным расстройством статики больные рассеянным склерозом могут стать полностью нетрудоспособными. Однако такие изолированные лабиринтные нарушения встречаются крайне редко (мы их не наблюдали). Они, как правило, «перекрываются» двигательными нарушениями, связанными с поражением пирамидной и мозжечковой систем; последние оказывают решающее влияние на степень трудоспособности больных.
Расстройства функций тазовых органов наблюдались у 60,4% больных. Расстройства функций мочеиспускания (учащение императивных позывов до 12-15 раз в сутки или затруднение при мочеиспускании) чаще бывают легкими, преходящими. Значительно реже встречаются расстройства функций прямой кишки. Никогда не бывает выраженных расстройств функций тазовых органов, значительно влияющих на трудоспособность больных.
Наиболее частым начальным симптомом рассеянного склероза является повышенная утомляемость нижних конечностей, слабость их и очень редко (в 6%, по Ади) также и слабость верхних конечностей. При этом параличей или грубых парезов определить не удается. Частым симптомом являются различного рода парестезии в виде чувства онемения чаще дистальных отделов конечностей, ползания мурашек, покалывания в пальцах конечностей, одеревенения, похолодания или жара, жжения, «какого-то наполнения» конечности, стягивания в пояснице, животе, удара электрического тока и др. Редко начальными симптомами являются боли в пояснице и крестце. Одним из ранних признаков являются парезы глазодвигательных мышц, кратковременное, чаще одностороннее, снижение зрения, периферический паралич лицевого нерва и др. Иногда начальными проявлениями болезни могут быть вестибулярные нарушения в виде головокружений, иногда сопровождающихся тошнотой или рвотой.
Обычно первые проявления рассеянного склероза являются нестойкими, скоропреходящими, и больные редко фиксируют на них внимание. Между первыми проявлениями заболевания и последующим развитием болезни может пройти несколько месяцев или лет. Наиболее характерным течением рассеянного склероза является течение с ремиссиями и обострениями. Особенно часты ремиссии при чувствительных, зрительных и вестибулярных нарушениях и несколько реже - при двигательных нарушениях.
Возможны и другие формы течения: быстро прогрессирующее и медленно нарастающее. Большинство современных авторов выделяет острую форму рассеянного склероза, отделяя ее от хронических случаев рассеянного склероза, которые и составляют отдельную группу - собственно рассеянный склероз.
Клиническая картина рассеянного склероза зависит главным образом от имеющихся обострений, которые соответственно характеру развития нарушения функций можно разделить на четыре основных типа.
Первый тип обострения характеризуется развитием заболевания в течение часа, нескольких часов или дней и полным исчезновением нарушений на протяжении нескольких часов, недель или месяцев. При этом чем быстрее развиваются нарушения функций, тем скорее происходит их восстановление. У наших больных этот тип обострения длился от одного часа до четырех месяцев.
Второй тип обострения - нарушения функций - развивается в течение нескольких часов или суток, но полного восстановления не происходит (остаются парезы конечностей, незначительно выраженные расстройства чувствительности в виде чувства онемения, стягивания, тяжести и др., повышенная утомляемость ног, легкое пошатывание, преходящие головокружения, дрожание конечностей и др.). Восстановление нарушенных функций обычно происходит в течение 1-4 месяцев (только у одного больного оно равнялось 5 месяцам).
Третий тип обострения - нарушения функций - развивается от нескольких часов до нескольких недель и восстановления нарушенных функций не происходит.
Четвертый тип обострения - развитие нарушения функций - продолжается месяцами или годами, так же медленно происходит их восстановление, но оно никогда не бывает полным.
Обычно после обострений первого типа наступает ремиссия от нескольких месяцев до ряда лет, когда больные чувствуют себя здоровыми и продолжают работу. Так, по нашим данным, после первого типа обострения ремиссии длительностью более года были у 42,5% больных, из них ремиссии 2 года - у 10,9%, 2 -3 года - у 12,8% больных. У одного больного ремиссия продолжалась 13, а у другого - 15 лет. Естественно, что в период ремиссий больные продолжали обычную трудовую деятельность.
После обострений второго типа обычно отмечаются легкие нарушения функций, но, как правило, больные остаются на своей работе. Очень медленное и постепенное развитие нарушения функций при четвертом типе обострений также вначале мало сказывается на трудоспособности больных, и только тогда, когда нарушение функций становится выраженным, трудоспособность больных снижается.
Наиболее часто в начальных стадиях болезни (до 2 лет) обострения протекают по первому типу. При нарастании расстройства функций (от 2 до 5 лет болезни) чаще встречается второй тип обострений. При выраженных формах рассеянного склероза чаще отмечается первый тип обострений, реже встречается второй тип обострений и еще (реже - четвертый. Третий тип обострений во все периоды болезни наблюдается очень редко.
Среднее число обострений в год у наших больных составило 0,72, т. е. примерно одно обострение в 16 месяцев.
В зависимости от преобладания того или иного типа обострений определяется характер течения болезни. Если преобладают второй и четвертый типы обострений, то развитие нарушений функций происходит в течение 4-5 лет со времени появления первых симптомов болезни; ремиссии обычно бывают меньше года. Это злокачественный вид течения рассеянного склероза.
Если же преобладают первый и второй типы обострений, то развитие выраженных нарушений функций происходит в течение 10 лет и более со времени первых признаков болезни; продолжительность ремиссий в среднем более года. Как при злокачественном, так и промежуточном характере течения заболевания в последующем развиваются такие выраженные нарушения функций, как нижний парапарез, гемипарез или даже тетрапарез, а также различной степени атаксия в сочетании с парезами и параличами.
Двигательные нарушения. Наиболее часто при рассеянном склерозе наблюдаются спастические парезы и параличи конечностей на фоне мозжечковых нарушений. В начальных стадиях заболевания чаще встречается слабость одной конечности, обычно нижней. Постепенно с развитием обострений или в результате медленного прогрессирования заболевания определяется картина спастического нижнего парапареза, который в более поздних стадиях может перейти в параплегию.
Несколько реже встречается картина спастического гемипареза. Парезы верхних конечностей встречаются при рассеянном склерозе примерно в 6% случаев. В поздних стадиях болезни могут развиваться тетрапарезы или тетраплегии.
При рассеянном склерозе мышечный тонус часто бывает понижен. Возможно также повышение мышечного тонуса по спастическому типу, нередко дистония, неравномерность распределения тонуса.
У большинства больных имеется повышение сухожильных и периостальных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны, клонус стоп и коленных чашечек, реже клонус кистей, наличие пирамидных знаков, среди которых первое место по частоте занимает симптом Бабинского, затем симптомы Россолимо и Раздольского. По нашим данным, симптом Раздольского при рассеянном склерозе встречается в 53,4% случаев. Отмечается диссоциация между значительной выраженностью патологических симптомов и небольшим снижением мышечной силы. Снижение мышечной силы отмечается в проксимальных отделах нижних и дистальных отделах верхних конечностей.
Важным диагностическим признаком является снижение или отсутствие кожных рефлексов - брюшных и кремастерных.
Считается твердо установленным, что при рассеянном склерозе отсутствуют мышечные атрофии. В редких случаях рассеянного склероза мышечные атрофии все же встречаются, но они обычно легкие, диффузные и не сказываются на функции пораженных участков конечностей.
При резко выраженных двигательных нарушениях в поздние сроки болезни могут возникать контрактуры, чаще разгибательного типа, преимущественно в нижних конечностях.
Наиболее частым видом мозжечковой патологии при рассеянном склерозе является интенционное дрожание, нистагм (70-80%), адиадохокинез (60-65%), скандированная речь (13-15%).
Однако у большинства больных рассеянным склерозом атаксия только в отдельных случаях оказывалась ведущим расстройством в клинической картине болезни.
Клинические проявления поражения экстрапирамидной системы при рассеянном склерозе встречаются не часто и могут проявляться в гипомимии, гипокинезии, изменении мышечного тонуса, подергиваниях мышц и др. Возможно, что относительная редкость экстрапирамидных нарушений в клинической картине рассеянного склероза объясняется тем, что пирамидная патология как более грубая затушевывает экстрапирамидную.
Двигательные нарушения при рассеянном склерозе являются не только одним из ранних, но и самым частым симптомом заболевания. Нами отмечены двигательные нарушения у 98% больных.
У больных рассеянным склерозом выявлена определенная зависимость между степенью выраженности двигательных нарушений и степенью снижения трудоспособности. Больные рассеянным склерозом с резко выраженными двигательными нарушениями (парезами и атактическими расстройствами) отнесены к первой группе инвалидности, т. е. они не только не могли выполнять какую-либо работу, но нуждались в постоянном постороннем уходе, так как передвижение их было резко затруднено. Больные с меньшей выраженностью двигательных расстройств, у которых отмечались выраженные парезы конечностей или атактические нарушения, являлись инвалидами второй группы, т. е. они не могли выполнять никакой работы в обычных условиях производственной деятельности и только в отдельных случаях, главным образом при парезах нижних конечностей, могли выполнять легкие виды ручных работ в специально созданных условиях (при доставке сырья на дом и отправке готовой продукции). Больные с умеренными или легкими двигательными нарушениями признавались либо ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами третьей группы, либо трудоспособными на работе по специальности.
Таким образом, выявлена определенная корреляция между степенью выраженности двигательных нарушений и группой инвалидности. Она оказалась прямой у больных с резко выраженными и выраженными двигательными расстройствами; у лиц с умеренными и легкими двигательными нарушениями имел значение также и социальный фактор.
Нарушения чувствительности. Наиболее часто встречаются субъективные расстройства чувствительности в виде парестезии, иногда болевых явлений различной интенсивности. Объективные расстройства чувствительности встречаются реже, не достигают большой интенсивности и не всегда бывают стойкими. Как правило, расстройства чувствительности носят характер раздражения, а не выпадения. Нарушение вибрационной чувствительности при рассеянном склерозе встречается в 80% случаев (ему придается, большое диагностическое значение). При выраженной клинической картине заболевания расстройства чувствительности никогда не являются ведущими и не оказывают заметного влияния на трудоспособность больных.
Зрительные нарушения. Изменения со стороны зрения являются одним из ранних и важных симптомов в клинической картине рассеянного склероза. Их частота может достигать 91%.
Поражение зрительных путей при рассеянном склерозе проявляется в изменении соска зрительных нервов, нарушении полей зрения и снижении остроты зрения. Наиболее часто диагностируемой формой поражения зрительных нервов при рассеянном склерозе является атрофия сосков зрительных нервов. Тотальное побледнение соска зрительного нерва встречается так же часто, как и побледнение височных половин сосков зрительных нервов.
Изменение полей зрения при рассеянном склерозе проявляется в виде концентрического сужения (чаще на цвета), гемианопсии, скотомы как абсолютной, так и относительной (чаще на цвета).
Значительного снижения остроты зрения при рассеянном склерозе обычно не бывает. Как правило, снижение остроты зрения кратковременное я умеренное. Если и наступает слепота (чаще одного глаза), то в подавляющем большинстве случаев через короткое время функция зрения восстанавливается полностью (или почти до нормы). Часто выявляется диссоциация между значительными морфологическими изменениями и относительно сохранным зрением.
Таким образом, нарушения зрения, хотя и являются частым симптомом рассеянного склероза (по нашим данным, 88,1%), в основном приводят только к временной нетрудоспособности больных с продолжительностью лечения полтора-два месяца. Стойкую утрату трудоспособности они вызывают очень редко (1,9%, по нашим данным).
Нарушения слуха и вестибулярных функций. Нарушения слуха при рассеянном склерозе выражаются в появлении шума то в одном, то в обоих ушах при хорошем (иногда даже обостренном) или пониженном слухе. Понижение слуха и глухота встречаются редко (5-6%) и чаще бывают односторонними, преходящими и связаны в основном с расстройством восприятия.
Значительно чаще при рассеянном склерозе наблюдается вестибулярный синдром. Первые ученые, изучавшие рассеянный склероз, отмечали головокружение в 96% Случаев. Однако исследования последних лет показали, что истинные головокружения при рассеянном склерозе встречаются в 30-40% случаев. Большая частота случаев головокружений, по данным старых авторов, объясняется тем, что в понятие «головокружение» вкладывались различные по своему происхождению симптомы не вестибулярного генеза.
Нистагм при рассеянном склерозе встречается в 80-85% случаев. Чаще всего он имеет горизонтальный характер и возникает при крайних отведениях глаз.
При исследовании калорической и вращательных проб у больных наиболее часто выявляется повышенная рефлекторная возбудимость вестибулярного анализатора. В редких случаях возможна нормальная возбудимость и даже гипо- и арефлексия. У большинства больных после исследования вестибулярных функций отсутствуют вестибуловегетативные реакции.
Нарушение функций вестибулярного аппарата при рассеянном склерозе не имеет каких-либо специфических черт, и у подавляющего большинства больных при выраженной клинической картине болезни эти нарушения оказываются менее значительными, чем пирамидные и мозжечковые расстройства.
Из всего изложенного выше следует, что нарушения слуха на трудоспособность больных оказать заметного влияния не могут (одностороннее поражение, преходящие нарушения). Вестибулярные нарушения в начальных стадиях болезни могут приводить к временной нетрудоспособности. В дальнейшем течении болезни после острых приступов головокружений трудоспособность зависит от степени выраженности двигательных расстройств. В случае резко выраженных поражений вестибулярного аппарата со значительным расстройством статики больные рассеянным склерозом могут стать полностью нетрудоспособными. Однако такие изолированные лабиринтные нарушения встречаются крайне редко (мы их не наблюдали). Они, как правило, «перекрываются» двигательными нарушениями, связанными с поражением пирамидной и мозжечковой систем; последние оказывают решающее влияние на степень трудоспособности больных.
Расстройства функций тазовых органов наблюдались у 60,4% больных. Расстройства функций мочеиспускания (учащение императивных позывов до 12-15 раз в сутки или затруднение при мочеиспускании) чаще бывают легкими, преходящими. Значительно реже встречаются расстройства функций прямой кишки. Никогда не бывает выраженных расстройств функций тазовых органов, значительно влияющих на трудоспособность больных.