Рассеянный склероз, симптомы и лечение
Экспериментальные исследования, целью которых было изучение механизмов развития аллергического энцефалита, позволили во многом объяснить и патогенез PC. Для этих заболеваний характерны процессы демиелинизации. Результаты научного поиска свидетельствуют о том, что в основе развития PC лежат иммунные механизмы. Между тем неизвестно, в какой степени нарушение иммунорегуляции обусловливает или влияет на течение PC.
Симптомы рассеянного склероза. Первые симптомы болезни появляются нередко после травм, операций, психоэмоционального напряжения, инфекций, аллергических реакций, а также большей частью без видимой причины. Симптоматика рассеянного склероза многообразна: интенционный тремор, нистагм, отсутствие или ослабление рефлексов брюшной стенки, парестезии, прежде всего в области дистальных отделов конечностей, нарушения мочеиспускания, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, скандированная речь и моторные изменения. Очень часто эти симптомы сочетаются с нарушениями психики. Наиболее характерная черта болезни - ремиттирующее течение: периоды обострения PC длятся от нескольких часов до нескольких недель и появляются с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. С каждым последующим обострением заболевания нарастают необратимые изменения в ЦНС. При исследовании спинномозговой жидкости отмечают умеренный плеоцитоз с числом клеток 100/3 (преимущественно Т-лимфоциты). Содержание белка умеренно увеличено, прежде всего IgG, что коррелирует с активностью процесса. Иммуноглобулины обнаруживают также в характерных очагах демиелинизации и бляшках по их периферии. Читать подробнее о симптомах рассеянного склероза
Морфология. Для рассеянного склероза характерно образование относительно плотных множественных бляшек, очагов демиелинизации, которые могут достигать в диаметре нескольких сантиметров. Эти бляшки имеют красно-серый цвет и могут быть выявлены при помощи ангио- или миелографии; они локализуются преимущественно по периферии желудочков мозга, в субкортикальной зоне белого вещества ЦНС, мозжечке, а также в цервикальных и люмбальных сегментах спинного мозга. Периферическая нервная система, как правило, не поражается.
Очаги образуются преимущественно из периваскулярных мононуклеарных инфильтратов, что приводит к периаксиальной демиелинизации. Отделившиеся фрагменты фагоцитируются пролиферирующей микроглией, разрушаются и в конечном счете замещаются за счет пролиферации макроглии, однако вопрос о морфогенезе характерных бляшек еще остается открытым. В области поражения обнаруживают преимущественно Т-клетки. В центре активного процесса присутствуют клетки с la-антигенами.
Этиология и патогенез. Дискутируются следующие точки зрения: рассеянный склероз обусловлен вирусной инфекцией или связан с нарушением иммунной системы, однако с помощью обычных методов выделения вируса до сих пор не удалось воспроизвести экспериментальную модель рассеянного склероза, доказывающую первую точку зрения. Тем не менее разные авторы сообщали о выявлении в высоком титре антител к вирусу кори в сыворотке и спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом.
Многочисленные опыты по выделению парамиксо-, миксо-, корона-, арбо- и других вирусов или вирусоподобных частиц оказались безрезультатными или не были подтверждены в дальнейшем. Тем не менее допускают, что причиной развития склероза может быть перенесенная в молодом возрасте инфекция, обусловленная измененным или дефектным вирусом кори.
Согласно другой теории патогенеза рассеянного склероза, основную роль играет аутоиммунный процесс, обусловленный антигенными структурами ЦНС. Детальные исследования позволили описать активность ряда факторов иммунной системы, однако они не позволяют разработать единую концепцию для объяснения патогенеза склероза. Особый интерес вызывают реакции клеточного иммунитета. Многие авторы сообщили о кожных пробах с использованием экстрактов и клеточных суспензий ткани головного мозга, однако полученные результаты были неоднозначными. При кожной пробе с протеином, ответственным за развитие энцефалита, реакции клеточного типа были отрицательными или их результаты вызывали сомнение. По этим причинам и вследствие определенного риска (у подопытных животных можно спровоцировать развитие энцефалита при внутрикожном введении антигена) кожные пробы более не проводят. В то время как стимуляцию в РБТЛ наблюдают только в 10-20% случаев, РТМЛ с антигенами ЦНС значительно чаще положительна, иногда временно, и коррелирует с периодом обострения склероза. В зависимости от применяемой техники подобные положительные реакции отмечают также при других воспалительных процессах и опухолях головного мозга. В основном белке миелина антигенные детерминанты могут, очевидно, локализоваться в позициях 117-170 аминокислот; в этой области содержится структура, ответственная за развитие энцефалита у обезьян. BMP может быть обнаружен в ликворе больных, сходные данные получены и при не обусловленных иммунологическими причинами нарушениях головного мозга.
Что касается второго антигена, то речь идет о гликопротеиде белого вещества мозга. В незначительном проценте случаев наблюдают положительные реакции с этим антигеном при опухолях головного мозга и при цереброваскулярных инсультах. Сенсибилизацию к синаптосомам отмечают чаще у больных рассеянным склерозом, хотя и не считают это специфичным.
Исследования по определению аутоантител приводят к довольно спорным результатам, что, очевидно, зависит от вида применяемого антигена. Это предположение широко дискутировалось в 30-е годы, когда в РСК использовали спиртовой экстракт и фиксированную ткань головного мозга больных. Подобные результаты были получены при использовании водного экстракта из нормальной ткани головного мозга. С помощью реакции преципитации в агаровом геле антитела к антигенам ЦНС определяют в 25-40% случаев. Очевидно, такое антителообразование следует рассматривать как вторичную реакцию, подобно выработке антител при гипоксических некрозах. В области очагов демиелинизации присутствуют иммуноглобулины. Их уровень в спинномозговой жидкости также повышен (прежде всего IgG). В этом смысле гипериммунизацию можно объяснить появлением олигоклональной структуры. Антиген, ответственный за иммунный ответ, еще не идентифицирован (ауто- или ксеногенные антигены, например, вирусы). В экстрактах ткани головного мозга больных рассеянным склерозом можно выявить антитела к BMP. До последнего времени не решен вопрос об участии комплемента в указанных реакциях. В периоды обострений отмечают сниженную активность системы комплемента, в частности компонентов С2 и С3. При детальном иммуноморфологическом анализе не было обнаружено связывания комплемента в области бляшек.
Миелинотоксические или миелинолитические факторы в сыворотке больных были описаны уже в 1930 г. Несмотря на подтверждение результатов другими авторами, эти данные долгое время вызывали сомнения. Только в последние годы на них вновь обратили внимание, когда удалось продемонстрировать активность этих антител с помощью соответствующих методов. По аналогии с результатами, полученными при изучении экспериментального энцефалита, антитела обнаружены в 2/3 случаев заболевания; они оказывали цитотоксическое и миелинолитическое действие на клетки глии, причем в период обострения чаще, чем во время ремиссии. В определенном проценте случаев аналогичные эффекты описаны при амиотрофическом боковом склерозе, травматических повреждениях и опухолях головного мозга, иногда у здоровых лиц. Антитела обнаруживают и в ликворе. Подобными глио- и миелинотоксическими эффектами обладает также около 40% мононуклеаров периферической крови.
Примечательно, что указанные реакции отсутствуют после завершения периода обострения. Цитотоксичность мононуклеарных клеток, очевидно, более специфична для рассеянного склероза, чем аналогичные серологические эффекты. При помощи непрямой иммунофлюоресценции могут быть выявлены также антитела к структурам олигодендроглии в 90% случаев (при использовании срезов ткани или выделенных клеток) и только в единичных случаях при подостром склерозирующем панэнцефалите и диссеминированном энцефаломиелите. Антитела к антигенам олигодендроглии могут иметь патогенетическое значение, так как ее клетки продуцируют миелин.
Хотя периодически появляются сообщения об определенном диагностическом и прогностическом значении иммунологических данных, интерпретировать их зачастую довольно сложно, так как наблюдаемые нарушения непостоянны и не всегда коррелируют с активностью процесса. Описывают дискретную Т-клеточную лимфопению, прежде всего снижение содержания клеток-супрессоров, подавление ответа на митогены, а также на антигены в кожных пробах, невысокий потенциал NK-клеток и продукции интерферона. Подобные данные характерны и для других аутоиммунных расстройств. Полагают, что нарушения клеточного иммунитета обусловлены отчасти перераспределением иммунокомпетентных клеток, не исключена также активность циркулирующих ингибирующих факторов (среди прочих и антилимфоцитарные антитела). Было высказано также предположение, что значение имеют дефекты системы распознавания антигенов (например, вируса кори), однако эти результаты требуют научного обоснования и подтверждения. Вполне понятно, что при столь спорных данных точно объяснить этиологию и патогенез рассеянного склероза невозможно. В последнее время многие ученые объединяют вирусную и иммунологическую теорию. Полагают, что вирусная инфекция является первичным стимулом и при определенных условиях вызывает аутоиммунизацию организма (влияние на иммунную систему, адъювантный эффект, повреждение и изменение структуры ЦНС). Особая роль придается поражению олигодендроглии, продуцирующей миелин, что может приводить к выходу антигена и развитию вторичной аутоиммунной агрессии. Для проявления последней, очевидно, имеют значение реакции гуморального и клеточного типов, которые обусловливают процесс демиелинизации. Не ясно также, каково значение частоты встречаемости некоторых антигенов гистосовместимости. При семейном анализе рассеянный склероз диагностируют в 15-60 раз чаще среди близких родственников, чем в среднем у населения. Между тем наблюдения свидетельствуют о том, что экзогенные факторы, очевидно, имеют большее значение, чем генетические. Эпидемиологические исследования позволяют предположить, что заболеванию наиболее подвержены лица старше 20 лет.
Лечение. Из-за отсутствия конкретных знаний о природе рассеянного склероза иммунотерапию обычно не рекомендуют. Не вполне успешен опыт применения иммуносупрессантов и АЛГ. Хотя циклоспорин А оказывает выраженное терапевтическое действие, еще отсутствуют отдаленные результаты врачебного контроля. Практически безрезультатным оказалось использование в клинике фактора переноса. Предпринимаются попытки лечения белком миелина или его неэнцефалитогенными фрагментами.
Читать далее Врачебно-трудовая экспертиза при рассеянном склерозе
Симптомы рассеянного склероза. Первые симптомы болезни появляются нередко после травм, операций, психоэмоционального напряжения, инфекций, аллергических реакций, а также большей частью без видимой причины. Симптоматика рассеянного склероза многообразна: интенционный тремор, нистагм, отсутствие или ослабление рефлексов брюшной стенки, парестезии, прежде всего в области дистальных отделов конечностей, нарушения мочеиспускания, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, скандированная речь и моторные изменения. Очень часто эти симптомы сочетаются с нарушениями психики. Наиболее характерная черта болезни - ремиттирующее течение: периоды обострения PC длятся от нескольких часов до нескольких недель и появляются с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. С каждым последующим обострением заболевания нарастают необратимые изменения в ЦНС. При исследовании спинномозговой жидкости отмечают умеренный плеоцитоз с числом клеток 100/3 (преимущественно Т-лимфоциты). Содержание белка умеренно увеличено, прежде всего IgG, что коррелирует с активностью процесса. Иммуноглобулины обнаруживают также в характерных очагах демиелинизации и бляшках по их периферии. Читать подробнее о симптомах рассеянного склероза
Морфология. Для рассеянного склероза характерно образование относительно плотных множественных бляшек, очагов демиелинизации, которые могут достигать в диаметре нескольких сантиметров. Эти бляшки имеют красно-серый цвет и могут быть выявлены при помощи ангио- или миелографии; они локализуются преимущественно по периферии желудочков мозга, в субкортикальной зоне белого вещества ЦНС, мозжечке, а также в цервикальных и люмбальных сегментах спинного мозга. Периферическая нервная система, как правило, не поражается.
Очаги образуются преимущественно из периваскулярных мононуклеарных инфильтратов, что приводит к периаксиальной демиелинизации. Отделившиеся фрагменты фагоцитируются пролиферирующей микроглией, разрушаются и в конечном счете замещаются за счет пролиферации макроглии, однако вопрос о морфогенезе характерных бляшек еще остается открытым. В области поражения обнаруживают преимущественно Т-клетки. В центре активного процесса присутствуют клетки с la-антигенами.
Этиология и патогенез. Дискутируются следующие точки зрения: рассеянный склероз обусловлен вирусной инфекцией или связан с нарушением иммунной системы, однако с помощью обычных методов выделения вируса до сих пор не удалось воспроизвести экспериментальную модель рассеянного склероза, доказывающую первую точку зрения. Тем не менее разные авторы сообщали о выявлении в высоком титре антител к вирусу кори в сыворотке и спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом.
Многочисленные опыты по выделению парамиксо-, миксо-, корона-, арбо- и других вирусов или вирусоподобных частиц оказались безрезультатными или не были подтверждены в дальнейшем. Тем не менее допускают, что причиной развития склероза может быть перенесенная в молодом возрасте инфекция, обусловленная измененным или дефектным вирусом кори.
Согласно другой теории патогенеза рассеянного склероза, основную роль играет аутоиммунный процесс, обусловленный антигенными структурами ЦНС. Детальные исследования позволили описать активность ряда факторов иммунной системы, однако они не позволяют разработать единую концепцию для объяснения патогенеза склероза. Особый интерес вызывают реакции клеточного иммунитета. Многие авторы сообщили о кожных пробах с использованием экстрактов и клеточных суспензий ткани головного мозга, однако полученные результаты были неоднозначными. При кожной пробе с протеином, ответственным за развитие энцефалита, реакции клеточного типа были отрицательными или их результаты вызывали сомнение. По этим причинам и вследствие определенного риска (у подопытных животных можно спровоцировать развитие энцефалита при внутрикожном введении антигена) кожные пробы более не проводят. В то время как стимуляцию в РБТЛ наблюдают только в 10-20% случаев, РТМЛ с антигенами ЦНС значительно чаще положительна, иногда временно, и коррелирует с периодом обострения склероза. В зависимости от применяемой техники подобные положительные реакции отмечают также при других воспалительных процессах и опухолях головного мозга. В основном белке миелина антигенные детерминанты могут, очевидно, локализоваться в позициях 117-170 аминокислот; в этой области содержится структура, ответственная за развитие энцефалита у обезьян. BMP может быть обнаружен в ликворе больных, сходные данные получены и при не обусловленных иммунологическими причинами нарушениях головного мозга.
Что касается второго антигена, то речь идет о гликопротеиде белого вещества мозга. В незначительном проценте случаев наблюдают положительные реакции с этим антигеном при опухолях головного мозга и при цереброваскулярных инсультах. Сенсибилизацию к синаптосомам отмечают чаще у больных рассеянным склерозом, хотя и не считают это специфичным.
Исследования по определению аутоантител приводят к довольно спорным результатам, что, очевидно, зависит от вида применяемого антигена. Это предположение широко дискутировалось в 30-е годы, когда в РСК использовали спиртовой экстракт и фиксированную ткань головного мозга больных. Подобные результаты были получены при использовании водного экстракта из нормальной ткани головного мозга. С помощью реакции преципитации в агаровом геле антитела к антигенам ЦНС определяют в 25-40% случаев. Очевидно, такое антителообразование следует рассматривать как вторичную реакцию, подобно выработке антител при гипоксических некрозах. В области очагов демиелинизации присутствуют иммуноглобулины. Их уровень в спинномозговой жидкости также повышен (прежде всего IgG). В этом смысле гипериммунизацию можно объяснить появлением олигоклональной структуры. Антиген, ответственный за иммунный ответ, еще не идентифицирован (ауто- или ксеногенные антигены, например, вирусы). В экстрактах ткани головного мозга больных рассеянным склерозом можно выявить антитела к BMP. До последнего времени не решен вопрос об участии комплемента в указанных реакциях. В периоды обострений отмечают сниженную активность системы комплемента, в частности компонентов С2 и С3. При детальном иммуноморфологическом анализе не было обнаружено связывания комплемента в области бляшек.
Миелинотоксические или миелинолитические факторы в сыворотке больных были описаны уже в 1930 г. Несмотря на подтверждение результатов другими авторами, эти данные долгое время вызывали сомнения. Только в последние годы на них вновь обратили внимание, когда удалось продемонстрировать активность этих антител с помощью соответствующих методов. По аналогии с результатами, полученными при изучении экспериментального энцефалита, антитела обнаружены в 2/3 случаев заболевания; они оказывали цитотоксическое и миелинолитическое действие на клетки глии, причем в период обострения чаще, чем во время ремиссии. В определенном проценте случаев аналогичные эффекты описаны при амиотрофическом боковом склерозе, травматических повреждениях и опухолях головного мозга, иногда у здоровых лиц. Антитела обнаруживают и в ликворе. Подобными глио- и миелинотоксическими эффектами обладает также около 40% мононуклеаров периферической крови.
Примечательно, что указанные реакции отсутствуют после завершения периода обострения. Цитотоксичность мононуклеарных клеток, очевидно, более специфична для рассеянного склероза, чем аналогичные серологические эффекты. При помощи непрямой иммунофлюоресценции могут быть выявлены также антитела к структурам олигодендроглии в 90% случаев (при использовании срезов ткани или выделенных клеток) и только в единичных случаях при подостром склерозирующем панэнцефалите и диссеминированном энцефаломиелите. Антитела к антигенам олигодендроглии могут иметь патогенетическое значение, так как ее клетки продуцируют миелин.
Хотя периодически появляются сообщения об определенном диагностическом и прогностическом значении иммунологических данных, интерпретировать их зачастую довольно сложно, так как наблюдаемые нарушения непостоянны и не всегда коррелируют с активностью процесса. Описывают дискретную Т-клеточную лимфопению, прежде всего снижение содержания клеток-супрессоров, подавление ответа на митогены, а также на антигены в кожных пробах, невысокий потенциал NK-клеток и продукции интерферона. Подобные данные характерны и для других аутоиммунных расстройств. Полагают, что нарушения клеточного иммунитета обусловлены отчасти перераспределением иммунокомпетентных клеток, не исключена также активность циркулирующих ингибирующих факторов (среди прочих и антилимфоцитарные антитела). Было высказано также предположение, что значение имеют дефекты системы распознавания антигенов (например, вируса кори), однако эти результаты требуют научного обоснования и подтверждения. Вполне понятно, что при столь спорных данных точно объяснить этиологию и патогенез рассеянного склероза невозможно. В последнее время многие ученые объединяют вирусную и иммунологическую теорию. Полагают, что вирусная инфекция является первичным стимулом и при определенных условиях вызывает аутоиммунизацию организма (влияние на иммунную систему, адъювантный эффект, повреждение и изменение структуры ЦНС). Особая роль придается поражению олигодендроглии, продуцирующей миелин, что может приводить к выходу антигена и развитию вторичной аутоиммунной агрессии. Для проявления последней, очевидно, имеют значение реакции гуморального и клеточного типов, которые обусловливают процесс демиелинизации. Не ясно также, каково значение частоты встречаемости некоторых антигенов гистосовместимости. При семейном анализе рассеянный склероз диагностируют в 15-60 раз чаще среди близких родственников, чем в среднем у населения. Между тем наблюдения свидетельствуют о том, что экзогенные факторы, очевидно, имеют большее значение, чем генетические. Эпидемиологические исследования позволяют предположить, что заболеванию наиболее подвержены лица старше 20 лет.
Лечение. Из-за отсутствия конкретных знаний о природе рассеянного склероза иммунотерапию обычно не рекомендуют. Не вполне успешен опыт применения иммуносупрессантов и АЛГ. Хотя циклоспорин А оказывает выраженное терапевтическое действие, еще отсутствуют отдаленные результаты врачебного контроля. Практически безрезультатным оказалось использование в клинике фактора переноса. Предпринимаются попытки лечения белком миелина или его неэнцефалитогенными фрагментами.
Читать далее Врачебно-трудовая экспертиза при рассеянном склерозе