Основные концепции патогенеза столбняка


К настоящему времени определились три основные точки зрения на генез судорожного синдрома при столбняке и механизмы действия столбнячного токсина. Все они родились примерно в одно и то же время, постоянно пересматривались и подкреплялись на протяжении многолетней истории исследований, имеют многочисленных сторонников и противников.

Первая из них, берущая начало от исследований Vailard и Vincent, была в дальнейшем развита главным образом благодаря работам Abel и его сотрудников, с именем которого она и связывается в настоящее время. Вторая возникла под влиянием работ Bruschettini, Gumprecht, Marie и Morax, Meyer и Bansom. Особенно значительный и разнообразный материал для ее обоснования был представлен Meyer и Ransom, вследствие чего с их именами больше всего и связывают эту теорию. Третья точка зрения, берущая начало от работ Автократова и Courmont и Doyon, была по существу заново обоснована многочисленными исследованиями А. Д. Сперанского и его школы, начатыми еще в 30-х годах.

Первое наиболее очевидное и простое объяснение основному компоненту судорожного синдрома при столбняке - мышечной ригидности, данное еще ранними авторами, в частности Vailard и Vincent, заключалось в том, что столбнячный токсин действует непосредственно на мышцы. Этим объяснялся прежде всего тот удивительный факт, что при введении токсина в мышцы можно вызвать изолированный местный столбняк конечности или даже локальную контрактуру одной мышцы. Распространением токсина по мышцам объяснялись гемилатеральные формы восходящего столбняка. Отмеченный Vailard и Vincent факт, что разрушение спинного мозга влечет за собой прогрессивное исчезновение мышечной ригидности и что столбняком не охватываются мышцы, нервы которых перерезаны, дал этим авторам основание для заключения, что столбнячный токсин действует и на спинной мозг, с чем связаны также и общие клонические судороги.

Двойное действие столбнячного токсина вынужден был принять и Brunner. Хотя Brunner считал центральный компонент (поражение спинного и продолговатого мозга) основным в действии столбнячного токсина и предполагал возможность движения токсина по нервам, однако, не имея точных доказательств неврального пути и полагая, что столбнячный токсин поступает в центры в основном через кровь, Brunner не мог объяснить генез местного и, в частности, лицевого столбняка без периферического действия токсина.

Дальнейшим этапом развития этой концепции были исследования Zupnik. Пытаясь устранить противоречия в понимании центрального и периферического действия токсина, путей его поступления в спинной мозг и генеза судорожного синдрома, Zupnik полностью отделил друг от друга периферический и центральный компоненты действия токсина, приурочив к каждому из них генез двух разных проявлений судорожного процесса.

Мышечная ригидность, по Zupnik, - чисто периферический феномен, ее происхождение связано с действием токсина непосредственно на мышцы. Клонические же судороги и повышение рефлекторной возбудимости - центрального происхождения, они возникают вследствие действия токсина на двигательные центры спинного и продолговатого мозга, куда токсин поступает с кровью.

По существу Abel и его сотрудники ничего принципиально нового не внесли в концепцию, сформулированную Zupnik. Они дополнили ее предположением, что столбнячный токсин может действовать не только на мышцы, но и на нервно-мышечное соединение, вызывая повышение его возбудимости, близкое (или даже тождественное) к состоянию автоматического возбуждения. Вследствие этого эфферентная стимуляция постоянно умножается в мионевральном синапсе, вызывая сокращение отравленных мышц. Поэтому исчезновение или ослабление ригидности после исключения центральных влияний (перерезка нерва) не говорит еще о центральном действии токсина. Abel представил также новые данные о значении кровеносного пути поступления токсина в центральную нервную систему в генезе общего столбняка и клонических рефлекторных судорог. На основании результатов своих исследований и аналогии с действием различных нейротропных фармакологических средств Abel пришел к выводу, что единственно возможным путем поступления токсина в центральную нервную систему является кровеносный путь.
 
Концепция о возникновении мышечной ригидности под влиянием непосредственного действия токсина на мышечный аппарат получила поддержку со стороны некоторых авторитетных физиологов. Ranson и сотрудники высказали предположение, что в генезе столбнячной ригидности, характеризующейся чертами миостатической контрактуры, определенная роль может принадлежать и непосредственному действию токсина на мышцы. Harvey на основании электрофизиологических исследований пришел к выводу, что столбнячный токсин действует на нервно-мышечный синапс, создавая условия для длительного возбуждения последнего вследствие угнетения холинэстеразы.

Несмотря на критику, которой подверглась в 30-40-е годы концепция Abel, в дальнейшем она не только не была оставлена, но, наоборот, приобрела значительное число сторонников.

В частности, ее основные положения о том, что столбнячный токсин поступает в центральную нервную систему только через кровь И что токсин оказывает периферическое действие, были поддержаны в той или иной форме и развиты Doerr, Lenormant, Petek, Vogler, Pelloja, Zironi, Penitschka, Yokoi, Hougs и Andersen, Malek с сотрудниками, Ansel, John, Weisschedel, В. В. Хатунцевым и др.

Своеобразную модификацию концепции периферического действия столбнячного токсина выдвинул Pochhammer, который предполагал, что под влиянием токсина происходит демиелинизация чувствительных и двигательных волокон, в результате чего возникает непосредственное переключение афферентной импульсации на эфферентные пути (гипотеза «короткого замыкания»). Эта гипотеза не получила поддержки со стороны других исследователей.

Вторая точка зрения на патогенез столбняка связывает оба компонента судорожного синдрома - и мышечную ригидность, и клонические судороги - с действием столбнячного токсина на нервные центры. Основное в этой концепции - невральный путь поступления токсина в центральную нервную систему. Обосновав его благодаря результатам собственных исследований и данных других авторов, Meyer и Ransom попытались преодолеть самую большую трудность - объяснить патогенез локальной ригидности мышц.

Согласно их точке зрения, столбнячный токсин поступает в спинной мозг по аксонам двигательных нервов, и так как первыми нейронами, к которым приходит токсин в наибольшей концентрации, являются двигательные нейроны соответствующего сегмента спинного мозга, то именно эти нейроны и оказываются в первую очередь сильнее других пораженными. В результате этого мышцы, иннервация которых обеспечивается пораженными мотонейронами, раньше других и сильнее других охватываются контрактурой, возникает местный столбняк. При дальнейшем распространении токсина по спинному мозгу охватываются новые группы мотонейронов на противоположной стороне (сегментарный столбняк) и в вышележащих отделах (сагиттальный столбняк). Так происходит генерализация патологического процесса - возникает восходящий столбняк.

Генерализованная мышечная ригидность является результатом поражения всех двигательных спинальных и бульбарных нейронов. Для объяснения рефлекторных судорог авторы высказали предположение о возможном поражении «тактильного аппарата» (чувствительной части) спинного мозга.

Согласно концепции Meyer и Ransom, токсин из крови непосредственно в центральную нервную систему не поступает. Если отравление происходит из крови (например, после внутривенного введения токсина), то последний поступает во все моторные окончания и отсюда по нервам в спинной мозг.

В этом случае местного столбняка не наблюдается и возникает сразу общий столбняк.

В дальнейшем «классическая» теория была поддержана многими исследователями, представившими новые данные в ее пользу и дополнившими ее рядом предположений и обобщений. Особенно значительные исследования были проведены Friedemann, Matzke и Fedinec и их сотрудниками.

Своеобразную модификацию теории центрального действия токсина, имеющую целью объяснить механизм двух основных компонентов судорожного синдрома - мышечную ригидность и клонические судороги, предложил Permin, который считал, что токсин, действуя на спинной мозг, куда он поступает по нервам, вызывает мышечную ригидность, а действуя на центры головного мозга, вызывает клонические судороги.

Третья точка зрения на патогенез столбняка принципиально отличается от концепций и Abel, и Meyer и Ransom, так как она не признает центрального действия столбнячного токсина в качестве существенного патогенетического механизма независимо от того, какими путями токсин может достичь центральной нервной системы. Согласно этой точке зрения, судорожный синдром при столбняке представляет собой результат рефлекторного действия столбнячного токсина, местом приложения которого являются прежде всего периферические рецепторные приборы. Впервые эта концепция была сформулирована Автократовым и Courmont и Doyon и вскоре после своего рождения подверглась резкой критике со стороны современных ей исследователей. В дальнейшем Courmont и Doyon в значительной мере отошли от этой концепции, и в последующий период, до исследований А. Д. Сперанского и его сотрудников, точка зрения о рефлекторном действии столбнячного токсина была фактически оставлена.

Сам А. Д. Сперанский начал свои исследования, исходя из концепции Meyer и Ransom. В работах, вышедших в это время из его лаборатории, не только была показана возможность движения токсина по нерву, но и выяснены некоторые условия и механизмы, обеспечивающие это движение. Благодаря обнаруженной А. Д. Сперанским способности спинномозговой жидкости расщеплять мозговую ткань, было установлено, что ликвор способствует отщеплению токсина от мозгового вещества, а это позволяло объяснить возможность распространения токсина по спинному мозгу - вопрос, который не мог быть решен Meyer и Ransom и который казался неразрешенным после работ Wassermann и Takaki, показавших, что мозговая ткань фиксирует столбнячный токсин. Эти работы А. Д. Сперанского получили широкую известность и до сих пор их относят к тем исследованиям, благодаря которым была развита и модифицирована теория неврального пути.

Между тем в дальнейшем А. Д. Сперанский пришел к выводу, что хотя столбнячный токсин и поступает по нервам в спинной мозг, он, однако, не оказывает в данном случае существенного влияния. Основной эффект столбнячного токсина связан с его периферическим действием на рецепторные приборы, которые первыми из всех нервных элементов встречаются с токсином после его введения или образования. В дальнейшем патологический процесс, имеющий рефлекторную природу, протекает по закономерностям деятельности самой нервной системы. Отсюда разнообразные клинические формы судорожного синдрома в виде местного, сегментарного и сагиттального столбняка, возможность «перескока» патологического процесса через разные этажи нервной системы и пр. Сотрудниками А. Д. Сперанского были развиты и уточнены эти положения. В частности, большая роль в восприятии действия столбнячного токсина как раздражителя была отведена рецепторным образованиям мышц.

Из других исследователей, поддерживающих в той или иной степени рефлекторную теорию патогенеза судорожного синдрома, следует указать на Ambrosi и Stolfi, Schaefer, Perdrup, Reich и Bigotti, согласно которым в генезе судорожного синдрома важное значение имеет повышение возбудимости проприоцепторов мышц, возникающее под влиянием столбнячного токсина. Постоянная проприоцептивная стимуляция, наиболее интенсивная из мест введения токсина, вызывает рефлекторным путем мышечную контрактуру.

В последнее время вопрос о рефлекторном действии столбнячного токсина в механизме судорог вновь находит свое отражение в литературе.

Сочетанием теорий центрального и рефлекторного действия токсина является предположение Klensch и Schlomer о том, что периферическое действие столбнячного токсина обеспечивает рефлекторное вычленение локальной реакции в виде местного столбняка на фоне общего повышения рефлекторной возбудимости, вызванного центральным действием токсина.

Отличительной чертой теории А. Д. Сперанского по сравнению с другими концепциями рефлекторного генеза судорог является то, что А. Д. Сперанский расценивал столбнячный токсин как раздражитель, способный вызвать специфическую форму патогенного раздражения, реализующуюся нервными механизмами в характерный патологический синдром. Ближе других к этой концепции находятся представления Ambrosi и Stolfi.

Концепция рефлекторного действия столбнячного токсина после ее нового рождения также подверглась экспериментальной и теоретической критике со стороны ряда исследователей.

В частности, А. Д. Адо и сотрудники, помимо принципиальной теоретической критики, представили данные о том, что изменения возбудимости рефлекторного аппарата, в том числе и рецепторных приборов, связаны с центральным действием токсина и носят вторичный характер. С другой стороны, появились данные, согласно которым возбудимость проприоцепторов при столбнячной интоксикации вообще не изменяется.

Развитие изложенных точек зрения на патогенез или, точнее, на механизмы действия и пути поступления столбнячного токсина в центральную нервную систему происходило в постоянной взаимной критике, приобретавшей иногда весьма острый характер. В процессе этой борьбы мнений рождались новые формы экспериментальных исследований и новые данные, имеющие значение прямых и косвенных доказательств отдельных положений указанных концепций. В течение всего периода разработки проблемы накопился огромный фактический материал, рассмотрение которого потребовало его известной систематизации по частным проблемам и направлениям исследования. Мы будем привлекать необходимые данные при рассмотрении соответствующих вопросов патогенеза.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: