Несахарный диабет, патогенез, симптомы и лечение


Патогенез. Немногим меньше чем у половины всех больных эндокринными заболеваниями (взрослых и детей) имеет место идиопатический несахарный диабет. Это значит, что причина несостоятельности гипоталамуса и нейрогипофиза неясна. У остальных больных причиной заболевания являются прежде всего супра- или интраселлярные опухоли, воспалительные заболевания (менингит, энцефалит) и системные заболевания. Анализируя сопоставления, проведенные Родеком, можно прийти к заключению, что у половины больных с опухолями мозга и несахарным диабетом причиной последнего является краниофарингиома. Приблизительно у 2/3 больных гистиоцитозом X возникает несахарный диабет.

Симптомы. Увеличение потребления жидкости и полиурия как ведущие симптомы вначале остаются незамеченными и оцениваются ретроспективно, уже на фоне постепенного прогрессирования заболевания. Если родители обращаются к врачу, то у детей исключается только сахарный диабет, полидипсия же определяется как возможное нарушение поведения. Однако симптоматика может проявляться и бурно.

Постоянная жажда является ведущим симптомом. Дети привыкают пить воду прямо из-под крана; если это им запретить или сделать невозможным, они болезненно стремятся пить любую жидкость (воду из ванны, цветочной вазы, лужи или собственную мочу). Бросающимся в глаза симптомом является полиурия, а для родителей - и никтурия. Запор, уменьшение отделения слюны и пота, а также нарушение сна из-за никтурии и жажды нехарактерны. Прием жидкости и выделение мочи превышают 4 л в сутки и могут быть больше 15 л. Если ограничить введение жидкости, возникает лихорадка и нарастает заторможенность. Слизистая оболочка рта сухая, глазные яблоки мягкие. При этом наблюдается обильное мочевыделение: обезвоженный, с нарушенным сознанием ребенок мочится под себя. Резко повышаются осмолярность крови, уровень натрия сыворотки, гематокрит. Моча светлая. Введение жидкости внутрь или парентерально вызывает быстрое улучшение состояния.

Диагностика. Осмолярность сыворотки крови заметно повышена только при ограничении введения жидкости, а плотность мочи и ее осмолярность всегда значительно снижены. Для исключения психогенной полидипсии и почечного несахарного диабета существует ряд функциональных проб.

1. Концентрационная проба. Вначале больного взвешивают, определяют осмолярность сыворотки крови или концентрацию натрия в ней, затем исключают прием жидкости и еды. В случае нейрогормонального несахарного диабета при этом концентрация мочи не увеличивается. Осмолярность мочи всегда ниже осмолярности плазмы. Пробу проводят при постоянном наблюдении за больным (с измерением температуры тола и артериального давления). При появлении головной боли, лихорадки или заторможенности ее следует прекратить. Больным, у которых обоснованно подозревается нейрогормональный несахарный диабет, нельзя запрещать прием жидкости и еды на ночь.

2. Вазопрессиновая проба, DDAVP-тест. У больных нейрогормональным несахарным диабетом осмолярность мочи повышается после введения вазопрессина. Больному дают выпить жидкость из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. С интервалами в 15 мин определяют объем и плотность мочи и дают больному количество жидкости, по объему соответствующее выделенной моче. Если количество мочи не меняется, вводят внутривенно 0,2-0,5 ИЕ вазопрессина. При этом мочевыделение уменьшается на 25% и соответственно повышается плотность мочи. Вазопрессин имеет очень короткий период действия, поэтому при однократном внутривенном введении результаты пробы могут быть нечеткими. В связи с этим рекомендуют проводить исследование с депо-вазопрессином. На фоне обычного приема пищи и жидкости внутримышечно вводят ежедневно 2-4 ИЕ масляного депо-препарата. При этом тесте риск заключается в водной интоксикации в случае выраженной психогенной полидипсии.

Надежным и безопасным является предложенный Аронсоном DDAVP-тест. Препарат вводят интраназально грудным детям в дозе 10 мкг, а детям более старшего возраста - 20 мкг. Прием жидкости ограничивают на 50% исходного уровня, чтобы избежать водной интоксикации. Через 1 ч после введения DDAVP больной должен опорожнить мочевой пузырь. Далее собирают мочу с 2-часовыми интервалами. Аронсон при оценке теста учитывает отчетливое повышение осмолярности мочи в качестве единственного параметра. Побочные явления не наблюдаются.

3. Пробу с нагрузкой хлоридом натрия и никотиновый тест проводить у детей нет необходимости. Концентрационной пробы и вазопрессинового или DDAVP-теста бывает достаточно.

Дифференциальная диагностика. 1. Психогенная, или первичная, полидипсия. При психогенном насильственном приеме жидкости может наблюдаться симптоматика, напоминающая таковую при несахарном мочеизнурении. Связанные с полидипсией органические изменения мозгового слоя почек (вымывание "гипертонической зоны") являются причиной отсутствия необходимого для развертывания действия АДГ осмотического градиента между просветом дистальных канальцев и собирательных трубочек, с одной стороны, и мозговым слоем - с другой. В связи с этим при функциональных пробах не проявляется прежде всего действие АДГ. При дифференциальной диагностике у детей могут возникнуть значительные трудности.

2. Скрытый гипернатриемический несахарный диабет. При выраженном или частичном нейрогормональном несахарном диабете у грудных детей и детей младшего возраста ощущение жажды и следующее за этим чувство утоления ее не возникают. Развиваются эксикоз и гипернатриемия с лихорадкой и нарастающим помрачением сознания. При этом в противоположность почечному несахарному диабету после введения жидкости и АДГ наступает быстрое улучшение.

3. Наследственный нейрогормональный несахарный диабет встречается редко. Он развивается рано и отличается от идиопатического несахарного диабета только тем, что встречается в отдельных семьях. Описаны сочетания нейрогормонального несахарного диабета с другими генетическими заболеваниями: синдромом Лоренса-Муна-Бидля, серповидно-клеточной анемией, атрофией зрительного нерва и сахарным диабетом.

4. Почечный несахарный диабет является следствием резистентности к АДГ органа-мишени, а именно мембран дистальных канальцев и собирательных трубок. Он проявляется уже в грудном возрасте. Кардинальными симптомами являются лихорадка, эксикоз, снижение массы тела при нарастающей сомноленции. Введение АДГ не улучшает состояния больного. Это тяжелое заболевание встречается только у мальчиков; достоверно установлено наследование по Х-хромосоме. Более легкие формы заболевания у девочек, в соответствии с гипотезой Лиона, объясняются различным инактивированием Х-хромосомы. Лечение заключается в обильном введении жидкости, ограничении поваренной соли и назначении салуретиков.

Лечение. Необходима постоянная заместительная терапия. Начинать ее следует в стационаре, так как необходимо подбирать индивидуальные дозы. Используются как депо-препараты вазопрессина. Вначале назначают 1-2 ИЕ питрессина-танната, затем возможно повышение дозы до 3 ИЕ. При увеличении объема мочи или снижении ее плотности следует изменить дозу. Интервалы между инъекциями зависят от дозы и в большинстве случаев составляют 48-72 ч. Подобно как при терапии сахарного диабета, родителям или больным дают наставления о тщательном протоколировании лечения, а детей обучают делать себе инъекции.

Гораздо проще проводить лечение водным раствором препарата DDAVP, который вводят интраназально специальной пипеткой. DDAVP обладает более сильным и длительным антидиуретическим действием, чем иные известные аналоги вазопрессина. При назначении обычных фармакологических доз побочных явлений не отмечается. Интраназальная доза 0,05-0,1 мл (максимально 0,2 мл) обеспечивает антидиуретический эффект в течение 8-12 ч. Дозы также должны быть индивидуализированы и устанавливаются вначале в стационарных условиях. Местная переносимость препарата очень хорошая.

Читать далее о несахарном диабете

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: