Дифтерия, симптомы и лечение дифтерии

Острое инфекционное заболевание. Возбудитель его - дифтерийная палочка Лёффлера. Характерно образование дифтеритических пленок и длительное действие дифтерийного токсина, которое вызывает общую интоксикацию, а позже осложнения со стороны почек, сердца, нервной системы.
 
Этиология (возбудитель), эпидемиология, иммунитет. Дифтерийная палочка грамположительна. Различают три типа дифтерийных палочек: mitis, intermedins и gravis. Последний вызывает глубокий некроз и тяжелую клиническую картину болезни. Инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем. Особенно важную роль в распространении заболевания играют бациллоносители, как перенесшие заболевание, так и не болевшие. Инфекция может передаваться через предметы, зараженные слюной больного, или через третье лицо.

Наибольшая восприимчивость к дифтерии наблюдается в возрасте 2-5 лет. У большинства людей вследствие латентной инфекции постепенно вырабатывается иммунитет. Стойкий иммунитет вырабатывается после перенесенного заболевания.

Новорожденные, матери которых иммунны, приобретают пассивный иммунитет диаплацентарным путем. Степень антитоксического иммунитета показывает реакция Шика. При внутрикожном введении разведенного токсина у лиц с недостаточным иммунитетом через 4 дня на месте введения наблюдается кожная реакция; положительной считается такая реакция, когда на коже имеется покраснение величиной не менее 1 х 1 см или папула. У лиц, имеющих иммунитет, реакция Шика отрицательна.

В Венгрии обязательна и очень эффективна активная иммунизация токсоидом дифтерии (комбинированная прививка против дифтерии, коклюша и столбняка).

Суть патоанатомических изменений, вызываемых токсином, состоит в образовании ложных мембран, пленчатого налета фибрина, который тесно спаян со слоями эпителия, подвергшимися некрозу. Налет отделяется с большим трудом. Образование пленок, налетов в дыхательных путях свидетельствует о тяжести клинической картины. Пленки распространяются с гортани на трахею, бронхи, иногда больной выкашливает фибринозный слепок бронхиального ствола, в других случаях последний находят при вскрытии in situ. Наиболее тяжелое осложнение - дифтерийный миокардит. Под воздействием токсина между волокнами сердечной мышцы развивается отек, в клетках - мутное набухание, гиалиновая дегенерация, возникает фрагментация сердечной мышцы. На месте изменений по выздоровлении остаются рубцы. «Нефротические» изменения почечных канальцев, вызываемые токсином, особого значения не имеют.

Симптомы дифтерии. Инкубационный период обычно длится 3-5 дней. В зависимости от локализации дифтерийной инфекции различают: дифтерию зева, носа, гортани, бронхов, конъюнктивы, вульвы, кожи, уха и - у новорожденных - дифтерию пупка.

Дифтерия зева наблюдается чаще всего. Заболевание средней тяжести начинается подъемом температуры до 38-39° С. Ребенок жалуется на боль в горле, бледен, вял. На увеличенных миндалинах плотный серовато-белый налет или только отдельные островки. Подчелюстные лимфатические узлы немного увеличены, болезненны. На второй день общая интоксикация усиливается, миндалины сплошь покрываются налетом. В нелеченных или тяжелых случаях налет утолщается и распространяется на заднюю стенку глотки, язычок и мягкое нёбо. В результате отека и уплотнения налета дыхание затруднено, появляются хрипы. Хорошо видны увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Если больной не получает лечения - пленки начинают отслаиваться на 5-6 день, температура снижается, однако больной в течение многих недель остается вялым, бледным.

Бывают и легкие случаи заболевания, когда лишь при помощи бактериологического исследования можно отдифференцировать дифтерию от фолликулярной ангины. Они протекают, как правило, с незначительно выраженными симптомами общей интоксикации, период реконвалесценции укорочен.

Злокачественная дифтерия зева. С самого начала - тяжелое заболевание. Температура очень высокая, больной вялый, лицо отечно, бледно и с синюшным оттенком, отмечается головная боль, рвота, тахикардия. Характерны распространенный налет, кровоточивость, отек слизистой зева и значительное, сильное увеличение лимфатических узлов. Грязно-коричневый налет уже через 1-2 дня распространяется на стенку глотки, мягкое нёбо, язычок, полость носа. Изо рта и из носа появляются серозно-кровянистые слизистые выделения. Рот открыт. Дыхание затруднено, хрипящее. Больной говорит, как бы шамкая, в нос. Ощущается неприятный запах изо рта. Лимфатические узлы и окружающие их мягкие ткани настолько отекают, что вся шея утолщается (т. н. «шея проконсула»). Рано появляются опасные для жизни нарушения кровообращения. В моче обнаруживается белок.

Дифтерия носа. Может быть как вторичным заболеванием, возникающим в результате распространения процесса при злокачественной дифтерии зева, так и первичным, особенно в грудном возрасте. Протекает с едкими, кровянистыми выделениями из носа; при риноскопии в хоанах обнаруживаются налеты.

Истинный круп. Самый опасный вид дифтерии - дифтерия гортани, трахеи, бронхов. Это истинный круп, который чаще всего является следствием дальнейшего распространения процесса при дифтерии носа или зева, однако, по-видимому, встречается и первичный круп. Клинически наряду с общими признаками интоксикации и местными явлениями дифтерии зева ранними признаками являются хрипота (сиплость голоса) и «лающий» сухой кашель. Осиплость голоса нарастает, переходя в афонию, кашель становится беззвучным. Эта катаральная стадия через 2-3 дня переходит в стенотическую. Начинается борьба за воздух. Дыхание из-за сужения дыхательной щели требует очень большого напряжения. При вдохе происходит втяжение эпигастральной области, яремной пленки, межреберий, с напряжением работают мышцы вспомогательной дыхательной мускулатуры. Больной в полусидячем положении откидывается назад, ища опоры, очень беспокоен. Если помощь запаздывает, начинается стадия асфиксии, удушья. Из-за недостатка воздуха больной по временам становится синюшным, сильно нарастает беспокойство, страх, появляется взгляд, молящий о помощи. По временам совсем ослабевающее, форсированное дыхание таких больных - одно из самых тягостных явлений, с которыми приходится сталкиваться врачу. Претерминальные признаки - значительная бледность, брадикардия, падение кровяного давления, потеря сознания.

Дифтерия кожи. Встречается на месте потертостей, ран, у новорожденных - в области пупка. При вялом, затяжном заживлении, при ранах, покрытых пленчатым налетом, показано бактериологическое исследование.

Дифтерия вульвы. Обнаруживается отек вульвы, пленчатый налет, серозно-кровянистые выделения.

Осложнения. Особая склонность дифтерийного токсина к поражению почек, сердечной мышцы, нервной системы приводит к тяжелым осложнениям, имеющим большое клиническое значение.

Поражение почечных канальцев не сопровождается значительным нарушением функций почек. После окончания лихорадочного периода появляется альбуминурия, свидетельствующая о том, что больной подвергался тяжелому токсическому воздействию.

Поражение сердечной мышцы. Осложнение, решающее судьбу больного. Первые крупные заслуги в распознавании дифтерийных поражений сердца, в определении их прогноза и клинического значения принадлежат венгерскому педиатру P. Gegesi-Kiss.

Различаются ранние и поздние поражения сердца.

Ранние нарушения кровообращения и сердечной деятельности. В тяжелых случаях, а особенно при злокачественной дифтерии, как при многих других инфекциях, развивается злокачественный синдром: уже в начале болезни, в стадии инвазии в результате значительной тахикардии снижаются ударный и минутный объемы и ухудшается кровоснабжение коронарных сосудов. Пульс очень частый, сердце расширяется, печень увеличивается. Кроме этого функционального нарушения периферического кровообращения, которое при соответствующем лечении еще может быть обратимым, с 4-5 дня болезни приходится считаться и с нарушениями сердечной деятельности, вызванными анатомическими изменениями, которые могут локализоваться в проводящей системе и в сердечной мышце. Серийные электрокардиографические исследования дают возможность проследить за развитием этих изменений. Регистрация полученных данных способствует лечению, на основании последовательных электрокардиограмм определяется и прогноз. Нарушение в проводящей системе может иметь различные формы (сердечный блок, различные нарушения ритма). Серийные электрокардиограммы дают точные сведения и о развитии поражений сердечной мышцы или об их динамике. Часто наблюдается деформация комплекса QRS, снижение интервала S-Т, отрицательный зубец Р и так далее.

Поздние нарушения выявляются через 3-4 недели. Клиническая картина напоминает декомпенсированный порок сердца: отмечается бледность, одышка, рвота, отсутствие аппетита, дилятация сердца, увеличение печени, учащение пульса. Больному угрожает смертельная опасность; внезапную смерть может вызвать даже попытка больного сесть в постели.

Поражение нервной системы. Анатомической основой этих нарушений являются дегенеративные изменения ганглионарных клеток передних рогов спинного мозга. Клинически изменения выражаются в парезе или параличе периферических двигательных нервов. Самые частые постдифтерийные параличи - это паралич мягкого нёба, аккомодационных глазных мышц и периферических мышц, главным образом симметричные параличи мышц нижних конечностей. Эти параличи гораздо чаще встречаются при злокачественной дифтерии, однако могут отмечаться и в более легких случаях болезни. Осложнения появляются на 3-6 неделе болезни. Самым ранним является паралич мягкого нёба. Больной гнусавит, речь его невнятна. Жидкая пища вытекает через нос, потому что при глотании носовая полость не изолируется от полости глотки. Нёбная занавеска вяло свисает, язычок отклонен в сторону.

При параличе аккомодации больной не может читать, иногда одновременно может возникнуть и наружная офтальмоплегия. При периферических параличах чаще всего наблюдается поражение нижних конечностей: отсутствие коленных и Ахилловых рефлексов; снижение тонуса мышц конечностей, их паралич. В случае паралича шейных мышц больной не в силах поднять голову, при параличе мышц глотки он не может глотать, питание осуществляется при помощи зонда. Редкая и страшная картина наблюдается при параличе диафрагмальных дыхательных мышц, сопровождающемся учащенным, поверхностным дыханием, одышкой, цианозом, сильным чувством страха. В этом случае только с помощью респиратора можно поддерживать жизнь больного.

При дифтерийных параличах - в отличие от параличей при полиомиелите - в течение 1-2 недель наступает улучшение, выздоровление протекает без последствий.

Диагноз. Дифтерию зева следует дифференцировать от сливной фолликулярной ангины, перитонзиллярного абсцесса, от ангины Плаута-Вин-Цента, от моноцитарной ангины, от некроза зева при скарлатине, от агранулоцитарной ангины и ангины при лейкемии. При дифференциальной диагностике надо принимать во внимание то, что дифтерийный налет тесно спаян с миндалинами. Вышеперечисленные болезни, как правило, сопровождаются такими симптомами, которые облегчают дифференциальную диагностику, составляют ее основу (например, характерная картина крови или результат бактериологического исследования).

При малейшем сомнении следует проводить бактериологическое исследование. Дифтерийный круп следует дифференцировать от псевдокрупа при гриппе, возможно, от коревого ларингита, а также ларинготрахеобронхита.

Лечение дифтерии. Больных дифтерией нужно госпитализировать. Строгий постельный режим обязателен по крайней мере в течение 2 недель. В случае электрокардиографически обнаруживаемого поражения сердца постельный режим должен быть длительным, в течение многих недель, пока повторные электрокардиографические исследования не установят значительного улучшения.

Доза антитоксической сыворотки зависит от степени тяжести заболевания. При дифтерии носа, легких случаях дифтерии зева - 10 000 ед., в случае дифтерии зева и при крупе средней тяжести - 20 000-40 000, при злокачественной дифтерии - 60 000-100 000 ед. Если на следующий день состояние не улучшается, налет не отграничен и продолжает распространяться, повторно вводится такая же доза. Перед введением сыворотки производится внутрикожная проба с 0,1 мл сыворотки, в десятикратном разведении. Если на протяжении 20-30 минут кожная проба отрицательна, состояние тяжелое, внутримышечно вводится полная доза сыворотки. Если кожная проба положительна, больной уже однажды получил сыворотку и состояние его не очень тяжелое, то перед дачей всей дозы сыворотки проводится десенсибилизация больного: ему вводится сначала внутрикожно 0,1 мл и через час подкожно 1 мл сыворотки и еще через час - вся доза подкожно или внутримышечно. Ввиду опасности анафилактического шока внутривенное введение части сыворотки может быть обосновано лишь только в том случае, если кожная проба отрицательна.

Всем больным дифтерией нужно ежедневно вводить и пенициллин (несколько миллионов ед.).

Больных крупом помещают в паровую палатку и назначают им успокаивающие средства. Если больной начинает задыхаться, нужно незамедлительно произвести трахеотомию или интубацию.

При остром нарушении периферического кровообращения назначается строфантин, успокаивающие и жаропонижающие средства. При поражении миокарда наряду с самым строжайшим постельным режимом мы считаем необходимым очень осторожное применение препаратов дигиталиса. При поражении нервной системы, параличах лечение симптоматическое, показан витамин B1.

Подробнее о лечении дифтерии

Профилактика. Активная иммунизация оказалась прекрасным профилактическим средством. Регистрация случаев заболевания обязательна. Для окончания изоляции необходимы два отрицательных бактериологических анализа. Особую проблему для здравоохранения представляет бациллоносительство: при нем надо проводить лечение пенициллином и активную иммунизацию.

Прогноз. Исход болезни зависит: 1. от степени тяжести инфекции; опорными пунктами при оценке тяжести заболевания являются общее состояние больного, распространение налетов, цвет, отек зева, величина шейных лимфатических узлов; смертность при злокачественной дифтерии и в настоящее время очень высокая; 2. от времени начала лечения: промедление всегда значительно ухудшает прогноз; 3. от осложнений со стороны сердца и нервной системы, точнее от степени тяжести их поражения.

Более подробно о дифтерии читать здесь


Еще по теме:




Гость, 22.06.2011 18:38:29
Практика массовой иммунизации против дифтерии подтвердила ее огромную профилактическую роль. Результатом прививок явилось значительное и неуклонное снижение заболеваемости, особенно в последние 10-15 лет. На ряде территорий заболевания перестали регистрироваться по крайней мере в клинически выраженной форме. Такому значительному эффекту противодифтерийной работы способствовало не только улучшение качества вакцины и рационализация сроков иммунизации, но также улучшение планирования и организации проведения поголовной иммунизации детей соответствующих возрастов.

Таким образом, в борьбе с дифтерией профилактика заняла ведущее положение, определяющее в основном результаты всей работы.

Объем противоэпидемической работы в очагах дифтерии резко сократился в связи с уменьшением зарегистрированных заболеваний. Однако вполне обосновано мнение, что носительство палочки Леффлера (по крайней мере токсигенного ее варианта) является своеобразной формой проявления инфекционного процесса.

На основании этих соображений в настоящее время считается обязательным посылать экстренные извещения и проводить эпидемиологическое обследование не только

в связи со случаями клинически выраженных заболеваний, но также в связи с носительством токсигенных штаммов дифтерийной палочки.

Роль эпидемиологического обследования не следует умалять, несмотря на большое значение профилактических мероприятий.

Для этого прежде всего нужно обеспечить полное выявление больных и носителей. Трудности в этом отношении связаны с тем, что редкая встреча медицинских работников с дифтерией в некоторых случаях снижает у них настороженность к этой важнейшей инфекции (тем более при малом опыте работы).
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: